KEMENTERIAN PERTANIAN

BADAN KARANTINA PERTANIAN

STASIUN KARANTINA PERTANIAN KELAS I AMBON
Jalan Jl. Y. Syarana Mual No. 1 Kate-kate Ambon
Kode Pos 97233. Telepon / Faksimili : (09110) 3683425 - 3683673
Email : skp.ambon@yahoo.com Website : www.karantinapertanianambon.org

BERITA ACARA PEMUSNAHAN INFORMASI TERDOKUMENTASI

Nomor : ......................................

Pada hari ini .................... tanggal.................... bulan.................. tahun............. telah dilakukan

pemusnahan terhadap dokumen / arsip (bukti kerja) *) seperti yang tercantum pada lampiran.

Pemusnahan ini dilaksanakan oleh PELAKSANA (Nama, Jabatan) dan dihadiri oleh SAKSI I (Nama ,
Jabatan) dan SAKSI II (Nama , Jabatan).

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................,...........................
PELAKSANA

(..........................................)
NIP.

SAKSI I SAKSI II

(.......................................... ) (.......................................... )
NIP. NIP.

Ed/tgl : I/02 Januari 2019 ; Rev.0 ; F.SIM-4 ; Hal 1 dari 2

 KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN KARANTINA PERTANIAN
STASIUN KARANTINA PERTANIAN KELAS I AMBON
Jalan Jl. Y. Syarana Mual No. 1 Kate-kate Ambon
Kode Pos 97233. Telepon / Faksimili : (09110) 3683425 - 3683673
Email : skp.ambon@yahoo.com Website : www.karantinapertanianambon.org

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Nomor :

Tanggal :

No. Dokumen / Arsip (Bukti Kerja) *) Jumlah Jenis Tindakan Keterangan

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

Ed/tgl : I/02 Januari 2019 ; Rev.0 ; F.SIM-4 ; Hal 2 dari 2