KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT KELAS II JAWA TENGAH
JL. AHMAD YANI NO.262 TELP : (0271) 7471392 Email : bptdkelas2jateng@gmail.com
(KOMPLEK TERMINAL TIRTONADI) FAX : (0271) 7471392 : @bptdkelas2jateng
SURAKARTA, 57134 Home Page : : bptdkelas2jateng

BERITA ACARA
Nomor ……………………

Pada hari ini, ………. tanggal …..…., bulan …..…, tahun …….., kami masing-masing :
1. …………… (nama pejabat) ………. (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama.
dan
2. ……(pihak lain) ……………..…., selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah melaksanakan

1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
.
2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

………………………………… …………………..………………………………………….

Dibuat di ………………………….

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Nama Lengkap
Nama Lengkap

Mengetahui/ Mengesahkan
Nama Jabatan,

Nama Lengkap