BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BUTON PAS FOTO

TERBARU
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN : BUTON
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : PT. TASPEN (PERSERO) CABANG KENDARI
BUP : MD

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN /
YANG AKAN DIBERHENTIKAN / YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG

1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA

A. NAMA : A. ISTRI / SUAMI

B. NIP : NO NIK NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN TGL. CERAI/MD ISTRI KE

C. TEMPAT/TGL LAHIR : 1.
D. JABATAN : 2.
E. PANGKAT/GOL. RUANG/TMT : TMT:
F. GAJI POKOK TERAKHIR : B. ANAK KANDUNG
G. MASA KERJA KP TERAKHIR : TAHUN BULAN NO NIK NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN
H. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN 1.
I. MASA KERJA PNS : TAHUN BULAN 2.
J. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN 3.
K. CLTN : TAHUN BULAN Dst.
L. PENINJAUAN MASA KERJA TAHUN BULAN
M. PENDIDIKAN DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA 3. ALAMAT SESUDAH PENSIUN
: TAHUN LULUS
..............................................................

4. DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

MENGETAHUI, PASARWAJO, .

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

PEJABAT PENGELOLA KEPEGAWAIAN INSTANSI/UNIT
KERJA

NAMA NAMA
NIP. ……………. Ahli Waris