BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KAB/KODYA :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN GAJI :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI : B NAMA ANAK-ANAK

.
A. NAMA : NO NAMA TANGGAL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KETERANGAN
B. NIP : 1 √ - -
C. TEMPAT/TGL LAHIR : 2 √ - -
D. JABATAN :
E. PANGKAT / GOLONGAN RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA KP TERAKHIR :
H. MASA KERJA GOLONGAN :
3. ALAMAT
I. MASA KERJA PNS :
J. MASA KERJA PENSIUN : A. ALAMAT SEKARANG
K. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT : KECAMATAN
KABUPATEN / KODYA PROPINSI
MENJADI PNS
L. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR :
PENGANGKATAN PERTAMA PEKANBARU RIAU

M. MULAI MASUK PNS : B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

KECAMATAN KABUPATEN / KODYA PROPINSI
2. KETERANGAN KELUARGA
PEKANBARU RIAU

A. NAMA ISTERI
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.
NO NAMA TANGGAL LAHIR KAWIN TANGGAL ISTERI KE

MENGETAHUI : PEKANBARU, 2020

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN,

Drs. MOCH MAKNUN AGUS SUTADI.

ISKANDAR SOEMARSONO, SHNIP.
NIP. 490018607 NIP. 490 017 491
........................................................
.........................................
NIP.
NIP.