Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Satminkal : .................................................................. Satminkal : ..................................................................

SATYALANCANA : KELENGKAPAN : SATYALANCANA : KELENGKAPAN :

Pembangunan 1. DRH Pembangunan 1. DRH
Wirakarya 2. Copy SK CPNS (legalisir) Wirakarya 2. Copy SK CPNS (legalisir)
Karya Satya XXX 3. Copy SK Pangkat Terakhir (legalisir) Karya Satya XXX 3. Copy SK Pangkat Terakhir (legalisir)
Karya Satya XX 4. Copy SK Jabatan Struktural/Fungsional Terakhir (legalisir) Karya Satya XX 4. Copy SK Jabatan Struktural/Fungsional Terakhir (legalisir)
Karya Satya X 5. Copy SK Alih Status Kepegawaian Karya Satya X 5. Copy SK Alih Status Kepegawaian
bulan tahun 6. Copy Tahoma yang pernah dimiliki bulan tahun 6. Copy Tahoma yang pernah dimiliki
PERIODE 7. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat PERIODE 7. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat
TMT CPNS 8. Copy Konversi NIP BKN TMT CPNS 8. Copy Konversi NIP BKN
Masa Kerja 9. DP3 Masa Kerja 9. DP3
10. Uraian Jasa Menonjol/Hasil Karya Prestasi 10. Uraian Jasa Menonjol/Hasil Karya Prestasi
PEMERIKSA : 11. Rekaman Uraian Jasa dlm bentuk CD PEMERIKSA : 11. Rekaman Uraian Jasa dlm bentuk CD
.............................. 12. Surat Usul dr Pej. Strukt. Eselon I/satminkal terkait .............................. 12. Surat Usul dr Pej. Strukt. Eselon I/satminkal terkait
CATATAN : CATATAN :

NO : NO :

Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Satminkal : .................................................................. Satminkal : ..................................................................

SATYALANCANA : KELENGKAPAN : SATYALANCANA : KELENGKAPAN :

Pembangunan 1. DRH Pembangunan 1. DRH
Wirakarya 2. Copy SK CPNS (legalisir) Wirakarya 2. Copy SK CPNS (legalisir)
Karya Satya XXX 3. Copy SK Pangkat Terakhir (legalisir) Karya Satya XXX 3. Copy SK Pangkat Terakhir (legalisir)
Karya Satya XX 4. Copy SK Jabatan Struktural/Fungsional Terakhir (legalisir) Karya Satya XX 4. Copy SK Jabatan Struktural/Fungsional Terakhir (legalisir)
Karya Satya X 5. Copy SK Alih Status Kepegawaian Karya Satya X 5. Copy SK Alih Status Kepegawaian
bulan tahun 6. Copy Tahoma yang pernah dimiliki bulan tahun 6. Copy Tahoma yang pernah dimiliki
PERIODE 7. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat PERIODE 7. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat
TMT CPNS 8. Copy Konversi NIP BKN TMT CPNS 8. Copy Konversi NIP BKN
Masa Kerja 9. DP3 Masa Kerja 9. DP3
10. Uraian Jasa Menonjol/Hasil Karya Prestasi 10. Uraian Jasa Menonjol/Hasil Karya Prestasi
PEMERIKSA : 11. Rekaman Uraian Jasa dlm bentuk CD PEMERIKSA : 11. Rekaman Uraian Jasa dlm bentuk CD
.............................. 12. Surat Usul dr Pej. Strukt. Eselon I/satminkal terkait .............................. 12. Surat Usul dr Pej. Strukt. Eselon I/satminkal terkait
CATATAN : CATATAN :
Nama : Nama : ..................................................................

Satminkal : Satminkal : ..................................................................

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

Pilihan JAFUNG 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir Pilihan JAFUNG 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. SK Jabatan Terakhir 2. SK Jabatan Terakhir
3. PAK ASLI 3. PAK ASLI
4. SKP 2 Tahun Terakhir 4. SKP 2 Tahun Terakhir
5. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 5. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
bulan tahun 6. Surat Ijin Belajar (Eselon II) bulan tahun 6. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO : NO :

Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Satminkal : .................................................................. Satminkal : ..................................................................

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

Pilihan JAFUNG 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir Pilihan JAFUNG 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. SK Jabatan Terakhir 2. SK Jabatan Terakhir
3. PAK ASLI 3. PAK ASLI
4. SKP 2 Tahun Terakhir 4. SKP 2 Tahun Terakhir
5. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 5. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
bulan tahun 6. Surat Ijin Belajar (Eselon II) bulan tahun 6. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO ::
NO NO ::
NO
Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

Reguler Pencantuman Gelar 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir Reguler Ujian Dinas 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian Dinas 2. Sertifikat LULUS Ujian Dinas
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir ) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir )
4. SKP 2 Tahun Terakhir 4. SKP 2 Tahun Terakhir
5. Surat Usul / Pengantar 5. Surat Usul / Pengantar
bulan tahun bulan tahun
PERIODE PERIODE
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO : NO :

Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

Reguler Ujian Dinas 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir Reguler Ujian Dinas 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian Dinas 2. Sertifikat LULUS Ujian Dinas
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir ) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir )
4. SKP 2 Tahun Terakhir 4. SKP 2 Tahun Terakhir
5. Surat Usul / Pengantar 5. Super
Surat Usul / Pengantar
Pelantikan
bulan tahun bulan tahun
PERIODE PERIODE
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO ::
NO NO ::
NO
NO ::
NO NO ::
NO
Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian PI 2. Sertifikat LULUS Ujian PI
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
4. Surat Ijin Belajar (Eselon II) 4. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI 5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI
bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO : NO :

Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian PI 2. Sertifikat LULUS Ujian PI
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
4. Surat Ijin Belajar (Eselon II) 4. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI 5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI
bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO ::
NO NO ::
NO
NO ::
NO NO ::
NO
Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian PI 2. Sertifikat LULUS Ujian PI
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
4. Surat Ijin Belajar (Eselon II) 4. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI 5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI
bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO : NO :

Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian PI 2. Sertifikat LULUS Ujian PI
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
4. Surat Ijin Belajar (Eselon II) 4. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI 5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI
bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO ::
NO NO ::
NO
NO ::
NO NO ::
NO
Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian PI 2. Sertifikat LULUS Ujian PI
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
4. Surat Ijin Belajar (Eselon II) 4. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI 5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI
bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO : NO :

Nama / NIP : Nama / NIP :

Satminkal : Satminkal :

KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN : KENAIKAN PANGKAT KELENGKAPAN :

KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir KPPI 1. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
2. Sertifikat LULUS Ujian PI 2. Sertifikat LULUS Ujian PI
3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan) 3. Ijazah + Transkrip (Legalisir Rektor/Dekan)
4. Surat Ijin Belajar (Eselon II) 4. Surat Ijin Belajar (Eselon II)
5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI 5. Uraian Tugas (Eselon.II) ASLI
bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir bulan tahun 6. SKP 2 Tahun Terakhir
PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar PERIODE 7. Surat Usul / Pengantar
TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya TMT CPNS semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Masa Kerja Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
atau berkas ASLI atau berkas ASLI
PEMERIKSA : PEMERIKSA :
.............................. ..............................
CATATAN : CATATAN :
NO ::
NO NO ::
NO
NO ::
NO NO ::
NO
Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Satminkal : .................................................................. Satminkal : ..................................................................

PENSIUN KELENGKAPAN : PENSIUN KELENGKAPAN :

BUP 1. SK CPNS BUP 1. SK CPNS
2. SK PNS 2. SK PNS
3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Susunan Keluarga (Bikin di Kecamatan) 4. Susunan Keluarga (Bikin di Kecamatan)
5. SKP 1 Thn berjalan 5. SKP 1 Thn berjalan
bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat
PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen) PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen)
TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah
Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung
9. Copy KTP 9. Copy KTP
10. DPCP 10. DPCP
11. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 8 lembar 11. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 8 lembar
12. Permohonan pensiun ybs kepada Menteri 12. Permohonan pensiun ybs kepada Menteri
13. Surat Usul/Pengantar 13. Surat Usul/Pengantar
PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
.............................. atau berkas ASLI .............................. atau berkas ASLI
CATATAN : CATATAN :
NO : NO :

Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Satminkal : .................................................................. Satminkal : ..................................................................

PENSIUN PENSIUN
BUP KELENGKAPAN : BUP KELENGKAPAN :
1. SK CPNS 1. SK CPNS
2. SK PNS 2. SK PNS
3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Susunan Keluarga (Bikin di Kecamatan) 4. Susunan Keluarga (Bikin di Kecamatan)
5. SKP 1 Thn berjalan 5. SKP 1 Thn berjalan
bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat
PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen) PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen)
TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah
Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung
9. Copy KTP 9. Copy KTP
10. DPCP 10. DPCP
11. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 8 lembar 11. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 8 lembar
12. Permohonan pensiun ybs kepada Menteri 12. Permohonan pensiun ybs kepada Menteri
13. Surat Usul/Pengantar 13. Surat Usul/Pengantar
PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
.............................. atau berkas ASLI .............................. atau berkas ASLI
CATATAN : CATATAN :
NO ::
NO NO ::
NO
NO ::
NO NO ::
NO
Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Satminkal : .................................................................. Satminkal : ..................................................................

PENSIUN KELENGKAPAN : PENSIUN KELENGKAPAN :

MENINGGAL DUNIA 1. SK CPNS MENINGGAL DUNIA 1. SK CPNS
(Janda/Duda) 2. SK PNS (Janda/Duda) 2. SK PNS
3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. SKP 1 Thn berjalan 4. SKP 1 Thn berjalan
5. DPCP 5. DPCP
bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat
PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen) PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen)
TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah
Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung
9. Kartu Keluarga 9. Kartu Keluarga
10. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 5 lembar 10. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 5 lembar
11. Surat Keterangan Ahli Waris (legalisir Camat) 11. Surat Keterangan Ahli Waris (legalisir Camat)
12. Surat Usul/Pengantar 12. Surat Usul/Pengantar
13. Surat Kematian (legalisir Camat) 13. Surat Kematian (legalisir Camat)
PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
.............................. atau berkas ASLI .............................. atau berkas ASLI
CATATAN : CATATAN :
NO : NO :

Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Satminkal : .................................................................. Satminkal : ..................................................................

PENSIUN PENSIUN
MENINGGAL DUNIA KELENGKAPAN : MENINGGAL DUNIA KELENGKAPAN :
(Janda/Duda) 1. SK CPNS (Janda/Duda) 1. SK CPNS
2. SK PNS 2. SK PNS
3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. SKP 1 Thn berjalan 4. SKP 1 Thn berjalan
5. DPCP 5. DPCP
bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat bulan tahun 6. Suket tdk pernah menjalani hukdis sedang/berat
PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen) PERIODE (ttd. Ka.Balai/Direktur/Kapus/Sekdewan/Sekditjen)
TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah TMT CPNS 7. Copy Surat Nikah
Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung Masa Kerja 8. Akte kelahiran anak yg masih ditanggung/tidak ditanggung
9. Kartu Keluarga 9. Kartu Keluarga
10. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 5 lembar 10. Pas Foto 3x4 (background jgn putih) 5 lembar
11. Surat Keterangan Ahli Waris (legalisir Camat) 11. Surat Keterangan Ahli Waris (legalisir Camat)
12. Surat Usul/Pengantar 12. Surat Usul/Pengantar
13. Surat Kematian (legalisir Camat) 13. Surat Kematian (legalisir Camat)
PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya PEMERIKSA : semua berkas harus dilegalisir oleh serendah-rendahnya
Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip Pejabat Pengawas (Eselon.IV) kecuali Ijazah+Transkrip
.............................. atau berkas ASLI .............................. atau berkas ASLI
CATATAN : CATATAN :
NO ::
NO NO ::
NO
NO ::
NO NO ::
NO