SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................................................
Tempat,
Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................................

Bahwa sehubungan dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik

Tanggal ..........................
Sesuai Pasal 99 Peraturan Menteri Negara Agraria/ Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun
1997, kami dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri serta keluaraga,
menyatakan dan sanggup :
1. Kami, menyadari bahwa terhadap bidang tanah yang telah kami miliki/ kuasai
sebagaimana disebutkan pada Surat Pernyataan diatas adalah merupakan hak atas tanah
absentee/ guntai menurut ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 224 Tahun 1961.
2. Bahwa mengingat tanahnya telah kami miliki/ kuasai, kami menyatakan dan sanggup
melepaskan/ mengalihkan hak atas tanah yang terkena ketentuan tersebut kepada
pihak lain atau pindah alamat ke wilayah kecamatan lokasi letak tanah selambat-
lambatnya dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak ditandatanganinya pernyataan ini.
3. Bahwa kami menyadari, apabila pernyataan dan kesanggupan sebagaimana dimaksud
pada angka 2 tersebut tidak benar/ tidak dilaksanakan, maka terhadap tanah absentee/
guntai tersebut bersedia/ tidak keberatan apabila obyek hak atas tanahnya menjadi
tanah obyek landreform.
4. Bahwa kami bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan ini
tidak benar.

Demikian pernyataan dan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya, agar
maklum dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ........................................
Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(..............................................)