SURAT PERNYATAAN / PELIMPAHAN HAK

MENGGUNAKAN KIOS / LOS

MILIK PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

Yang bertanda tangan di bawah ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ......................................................................................................
.
Alamat : ......................................................................................................
.
Pekerjaan : ......................................................................................................
.
No. Reg. Kios/Los : ......................................................................................................
.
Jenis Jualan : ......................................................................................................
.
......................................................................................................
.
Dengan ini kami menyerahkan kios / los tempat berjualan kami kepada pihak ke II (Dua) yang
namanya tersebut di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
.
Alamat : ......................................................................................................
.
Pekerjaan : ......................................................................................................
.
Jenis Jualan : ......................................................................................................
.

atas pernyataan penyerahan / pelimpahan hak menggunakan Kios /Los tersebut, kami pihak ke I
(Pertama) sudah tidak mempunyai hak lagi, dan tidak akan meminta kembali melalui jalan apapun.
Demikian surat pernyataan kami buat, kemudian untuk menjadikan periksa bagi yang
berkepentingan.

Wonosobo, ....................... 2015

Kami yang menerima Kami yang menyerahkan

Penyerahan Pihak ke II (Dua) Pihak ke I (Pertama)

Materai
Rp. 6.000

(Nama Terang) (Nama Terang)

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendapatan Daerah
Pasar.......................
 Kepada :
Yth Bupati Wonosobo
.
Cq. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
(Nama Terang) Kabupaten Wonosobo
di
NIP.....................................
WONOSOBO

Perihal : Permohonan Balik Nama

Bangunan Kios / Los
Milik PEMDA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................

Sehubungan dengan surat penyerahan / pelimpahan hak menggunakan Bangunan

Kios / Los dari Saudara : ........................................................................................................

Kepada kami tertanggal : ........................................................................................................

Maka dengan kerendahan hati, kami mohon dengan hormat kepada Bapak Bupati
Wonosobo, demi untuk memudahkan pelaksanaan administrasi dinas, kami mengajukan balik
nama dari saudara :.........................................., kepada kami, nama :........................................,
tersebut di atas.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, dan atas terkabulnya permohonan
kami, kami sampaikan terimakasih.
Wonosobo,..................... 2015

Pemohon,
Materai
Rp. 6.000

(Nama Terang)