BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENDISTRIBUSIAN

Hari ini Kamis tanggal, sembilan, bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Desa Sinagauruk Pandiangan Kecamatan Nainggolan telah dilakukan Serah Terima
Jumlah Kepala Keluarga Penerima Bantuan Bahan Pangan ( Sembako) Bantuan
Langsung Tunai (BLT) Jaring Pengaman Sosial (JPS), Provinsi Sumatera Utara yaitu
dengan jumlah................Kepala Keluarga (KK) dan jumlah Bahan Pangan
(Sembako)................paket keterangan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK III PIHAK II PIHAK I

Pendamping Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala Desa Sinagauruk
Pandiangan

(......................................) (......................................) (dr. NIMPAN KARO-KARO, MM)

Unit Kerja : Dinas Kesehatan
 BERITA ACARA
PERUBAHAN PENERIMA BANTUAN PAKET BAHAN PANGAN (SEMBAKO) JARING
PENGAMAN SOSIAL (JPS) YANG SUMBER DANA APBD PROVINSI SUMATERA
UTARA BAGI KELUARGA MISKIN, RENTAN DAN TERDAMPAK CORONA VIRUS
DISEASE (covid-19) DI DESA SINAGAURUK PANDIANGAN KECAMATAN
NAINGGOLAN

Pada hari ini Kamis tanggal, sembilan bulan, Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Desa Sinagauruk Pandiangan Kecamatan Nainggolan Kabupaten Samosir.
Bahwa telah di lakukan serah terima Bantuan Bahan Pangan (SEMBAKO) kepada
masyarakat sebanyak 100 Paket dengan catatan bahwa ditemukan data sama (double),
atau dua orang dalam satu KK yang sama, yakni atas nama:

NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT KETERANGAN

Sehingga Paket Bantuan Pangan (SEMBAKO) menjadi lebih/bersisa .........Paket, yang

kemudian dialihkan/diberikan kepada:

TANDA
NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT
TANGAN

Sinagauruk Pandiangan, Juli 2020

Kepala Desa Sinagauruk Pandiangan

......................................

MENGETAHUI

BABINSA/BABINKAMTIBNAS OPD YANG DITUGASKAN

DINAS KESEHATAN,

...................................... dr. NIMPAN KARO-KARO, MM

NRP................................... NIP. 19640510 199703 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENDISTRIBUSIAN
Hari ini Kamis tanggal, Sembilan, bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Desa Nainggolan Kecamatan Nainggolan telah dilakukan Serah Terima Jumlah Kepala
Keluarga Penerima Bantuan Bahan Pangan ( Sembako) Bantuan Langsung Tunai
(BLT) Jaring Pengaman Sosial (JPS), Provinsi Sumatera Utara yaitu dengan
jumlah................Kepala Keluarga (KK) dan jumlah Bahan Pangan
(Sembako)................paket keterangan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK III PIHAK II PIHAK I

Pendamping Yang Menerima, Yang Menyerahkan
Kepala Desa Nainggolan

(......................................) (......................................) (dr. NIMPAN KARO-KARO, MM)

Unit Kerja : Dinas Kesehatan

BERITA ACARA
PERUBAHAN PENERIMA BANTUAN PAKET BAHAN PANGAN (SEMBAKO) JARING
PENGAMAN SOSIAL (JPS) YANG SUMBER DANA APBD PROVINSI SUMATERA
UTARA BAGI KELUARGA MISKIN, RENTAN DAN TERDAMPAK CORONA VIRUS
DISEASE (covid-19) DI DESA NAINGGOLAN KECAMATAN NAINGGOLAN
Pada hari ini Kamis tanggal, sembilan bulan, Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Desa Nainggolan Kecamatan Nainggolan Kabupaten Samosir.
Bahwa telah di lakukan serah terima Bantuan Bahan Pangan (SEMBAKO) kepada
masyarakat sebanyak 100 Paket dengan catatan bahwa ditemukan data sama (double),
atau dua orang dalam satu KK yang sama, yakni atas nama:

NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT KETERANGAN

Sehingga Paket Bantuan Pangan (SEMBAKO) menjadi lebih/bersisa .........Paket, yang

kemudian dialihkan/diberikan kepada:

TANDA
NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT
TANGAN

Nainggolan, Juli 2020

Kepala Desa Nainggolan

......................................

MENGETAHUI

BABINSA/BABINKAMTIBNAS OPD YANG DITUGASKAN

DINAS KESEHATAN,

...................................... dr. NIMPAN KARO-KARO, MM

NRP................................... NIP. 19640510 199703 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENDISTRIBUSIAN

Hari ini Kamis tanggal, Sembilan, bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Desa Toguan Galung Kecamatan Nainggolan telah dilakukan Serah Terima Jumlah
Kepala Keluarga Penerima Bantuan Bahan Pangan ( Sembako) Bantuan Langsung
Tunai (BLT) Jaring Pengaman Sosial (JPS), Provinsi Sumatera Utara yaitu dengan
jumlah................Kepala Keluarga (KK) dan jumlah Bahan Pangan
(Sembako)................paket keterangan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK III PIHAK II PIHAK I

Pendamping Yang Menerima, Yang Menyerahkan
Kepala Desa Toguan Galung

(......................................) (......................................) (dr. NIMPAN KARO-KARO, MM)

Unit Kerja : Dinas Kesehatan

BERITA ACARA
PERUBAHAN PENERIMA BANTUAN PAKET BAHAN PANGAN (SEMBAKO) JARING
PENGAMAN SOSIAL (JPS) YANG SUMBER DANA APBD PROVINSI SUMATERA
UTARA BAGI KELUARGA MISKIN, RENTAN DAN TERDAMPAK CORONA VIRUS
DISEASE (covid-19) DI DESA TOGUAN GALUNG KECAMATAN NAINGGOLAN

Pada hari ini Kamis tanggal, sembilan bulan, Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Desa Toguan Galung Kecamatan Nainggolan Kabupaten Samosir.
Bahwa telah di lakukan serah terima Bantuan Bahan Pangan (SEMBAKO) kepada
masyarakat sebanyak 100 Paket dengan catatan bahwa ditemukan data sama (double),
atau dua orang dalam satu KK yang sama, yakni atas nama:

NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT KETERANGAN

Sehingga Paket Bantuan Pangan (SEMBAKO) menjadi lebih/bersisa .........Paket, yang
kemudian dialihkan/diberikan kepada:

TANDA
NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT
TANGAN

Nainggolan, Juli 2020

Kepala Desa Toguan Galung

......................................

MENGETAHUI

BABINSA/BABINKAMTIBNAS OPD YANG DITUGASKAN

DINAS KESEHATAN,

...................................... dr. NIMPAN KARO-KARO, MM

NRP................................... NIP. 19640510 199703 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENDISTRIBUSIAN

Hari ini Kamis tanggal, Sembilan, bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Desa Huta Rihit Kecamatan Nainggolan telah dilakukan Serah Terima Jumlah Kepala
Keluarga Penerima Bantuan Bahan Pangan ( Sembako) Bantuan Langsung Tunai
(BLT) Jaring Pengaman Sosial (JPS), Provinsi Sumatera Utara yaitu dengan
jumlah................Kepala Keluarga (KK) dan jumlah Bahan Pangan
(Sembako)................paket keterangan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
 PIHAK III PIHAK II PIHAK I
Pendamping Yang Menerima, Yang Menyerahkan
Kepala Desa Huta Rihit

(......................................) (......................................) (dr. NIMPAN KARO-KARO, MM)

Unit Kerja : Dinas Kesehatan

BERITA ACARA
PERUBAHAN PENERIMA BANTUAN PAKET BAHAN PANGAN (SEMBAKO) JARING
PENGAMAN SOSIAL (JPS) YANG SUMBER DANA APBD PROVINSI SUMATERA
UTARA BAGI KELUARGA MISKIN, RENTAN DAN TERDAMPAK CORONA VIRUS
DISEASE (covid-19) DI DESA HUTA RIHIT KECAMATAN NAINGGOLAN

Pada hari ini Kamis tanggal, sembilan bulan, Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Desa Huta Rihit Kecamatan Nainggolan Kabupaten Samosir.
Bahwa telah di lakukan serah terima Bantuan Bahan Pangan (SEMBAKO) kepada
masyarakat sebanyak 100 Paket dengan catatan bahwa ditemukan data sama (double),
atau dua orang dalam satu KK yang sama, yakni atas nama:

NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT KETERANGAN

Sehingga Paket Bantuan Pangan (SEMBAKO) menjadi lebih/bersisa .........Paket, yang
kemudian dialihkan/diberikan kepada:

TANDA
NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT
TANGAN

Nainggolan, Juli 2020

Kepala Desa Huta Rihit

......................................

MENGETAHUI

BABINSA/BABINKAMTIBNAS OPD YANG DITUGASKAN

DINAS KESEHATAN,

...................................... dr. NIMPAN KARO-KARO, MM

NRP................................... NIP. 19640510 199703 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENDISTRIBUSIAN

Hari ini Kamis tanggal, Sembilan, bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Desa Sibonor Ompuratus Kecamatan Nainggolan telah dilakukan Serah Terima Jumlah
Kepala Keluarga Penerima Bantuan Bahan Pangan ( Sembako) Bantuan Langsung
Tunai (BLT) Jaring Pengaman Sosial (JPS), Provinsi Sumatera Utara yaitu dengan
jumlah................Kepala Keluarga (KK) dan jumlah Bahan Pangan
(Sembako)................paket keterangan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK I
Yang Menyerahkan
PIHAK III PIHAK II
Pendamping Yang Menerima,
Kepala Desa Sibonor
Ompuratus

(dr. NIMPAN KARO-KARO, MM)

Unit Kerja : Dinas Kesehatan
(......................................) (......................................)
 BERITA ACARA
PERUBAHAN PENERIMA BANTUAN PAKET BAHAN PANGAN (SEMBAKO) JARING
PENGAMAN SOSIAL (JPS) YANG SUMBER DANA APBD PROVINSI SUMATERA
UTARA BAGI KELUARGA MISKIN, RENTAN DAN TERDAMPAK CORONA VIRUS
DISEASE (covid-19) DI DESA SIBONOR OMPURATUS KECAMATAN NAINGGOLAN

Pada hari ini Kamis tanggal, sembilan bulan, Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Desa Sibonor Ompuratus Kecamatan Nainggolan Kabupaten Samosir.
Bahwa telah di lakukan serah terima Bantuan Bahan Pangan (SEMBAKO) kepada
masyarakat sebanyak 100 Paket dengan catatan bahwa ditemukan data sama (double),
atau dua orang dalam satu KK yang sama, yakni atas nama:

NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT KETERANGAN

Sehingga Paket Bantuan Pangan (SEMBAKO) menjadi lebih/bersisa .........Paket, yang

kemudian dialihkan/diberikan kepada:

TANDA
NO NAMA NOMOR NIK NOMOR KK ALAMAT
TANGAN
 Nainggolan, Juli 2020
Kepala Desa Sibonor Ompuratus

......................................

MENGETAHUI

BABINSA/BABINKAMTIBNAS OPD YANG DITUGASKAN

DINAS KESEHATAN,

...................................... dr. NIMPAN KARO-KARO, MM

NRP................................... NIP. 19640510 199703 1 003