PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS LIMBONG

I. PENDAHULUAN
Pedoman Manajemen mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Limbong. Semua ketentuan maupun pesyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen mutu ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Limbong.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaskudkan untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran
mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Limbong secara
keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Limbong

Puskesmas Limbong adalah salah satu Puskesmas rawat jalan. Puskesmas

Limbong terletak di Desa Aek Sipitudai Kecamatan Sianjur Mulamula. Dimana
wilayah kerja puskesmas terdiri dari 12 desa , yaitu Desa Boho, Desa Aek
Sipitudai, Desa Sarimarrihit, Desa Habeahan Naburahan, Desa Singkam, Desa
Sianjur Mulamula, Desa Ginolat, Desa Hutaginjang, Desa Hutagurgur, Desa
Siboro, Desa Hasinggaan, dan Desa Bonandolok.

Batas wilayah kerja Puskesmas Limbong :

1. Desa Boho
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Desa Aek Sipitudai /
Sarimarrihit
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Kec. Harian
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanjung Bunga
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Desa Aek Sipitudai /
Sarimarrihit
2. Desa Aek Sipitudai
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Pusuk Buhit
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tele
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Desa Boho
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Desa Habeahan dan
Sarimarrihit
3. Desa Sarimarrihit
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Sianjur Mulamula
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Habeahan Naburahan
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Desa Aek Sipitudai
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Desa Singkam
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

4. Desa Habeahan Naburahan

 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Desa Sarimarrihit dan Aek
Sipitudai
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Partuko Naginjang dan Harian
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Aek Sipitudai
 Sebelah Barat : Berbatas dengan Singkam dan Sarimarrihit
5. Desa Singkam
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Sianjur Mulamula dan
Sarimarrihit
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Habeahan Naburahan
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Sarimarrihit dan Habeahan
Naburahan
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Partuko Naginjang
6. Desa Sianjur Mulamula
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Desa Ginolat
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Singkam
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Desa Sarimarrihit
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Desa Partuko Naginjang
7. Desa Ginolat
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Hutaginjang
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Sianjur Mulamula
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Sigulatti
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Siboro
8. Desa Hutaginjang
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Danau Toba
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Pusuk Buhit
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Pangururan
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Ginolat/Siboro
9. Desa Hutagurgur
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Desa Siboro
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Sianjur Mulamula
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Desa Ginolat
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Desa Siboro dan Bonandolok
10. Desa Siboro
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Desa Desa Hutagurgur dan
Danau Toba
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Ginolat
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Desa Hutaginjang
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Desa Hutagurgur
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

11. Desa Hasinggaan

 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Danau Toba
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Bonan Dolok
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Danau Toba
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Kab. Dairi
12. Desa Bonandolok
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Danau Toba
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Hutagurgur
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Danau Toba
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Desa Hasinggaan

a. Potensi Sumber daya manusia ada sebanyak 42 orang yang terdiri dari 39
Orang PNS, 2 Orang Pegawai Harian Lepas (Honorer) dan 1 Orang Pegawai
Tidak Tetap (PTT)
Susunan personil sesuai tugas dan fungsinya sebagai berikut :
- Kepala Puskesmas : 1 Orang
- Petugas Tata Usaha : 1 Orang
- Petugas Operasional
- Dokter Umum : 3 Orang
- Perawat : 8 Orang
- Perawat Gigi : 1 Orang
- Bidan/Bidan desa : 18 Orang
- Sanitarian : 1 Orang
- Petugas Gizi : 1 Orang
- Petugas Farmasi : 2 Orang
- Petugas Analis : 1 Orang
- LCPK : 4 Orang
- Petugas Kebersihan : 1 Orang

b. Dari sisi sarana dan prasarana pendukung terdiri dari

1) Puskesmas induk rawat jalan :1
2) Puskesmas Pembantu 2 yaitu : Pustu Ginolat dan Pustu Hasinggaan
3) Poskesdes 13 yaitu :
 Poskesdes Boho
 Poskesdes Peabang
 Poskesdes Aek Baringin
 Poskesdes Habeahan Naburahan
 Poskesdes Sarimarrihit
 Poskesdes Singkam
 Poskesdes Sianjur Mulamula
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

 Poskesdes Hutagurgur
 Poskesdes Janji Matogu
 Poskesdes Siboro
 Poskesdes Hutaginjang
 Poskesdes Bonan Dolok
 Poskesdes Binangara
4) Sarana Transportasi
 Pusling : 1 Unit
 Sepeda Motor : 8 Unit
5) Sarana Komunikasi
 Telepon Seluler : 0822 4210 5260
 Email : pusk.limbong@gmail.com
 Facebook : Puskesmas Limbong
6) Lain-lain
 Komputer
 Laptop
 Kamera Digital
 Slide proyektor

VISI PUSKESMAS LIMBONG

“Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang Profesional, berkualitas dan

ramah pasien untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat Kecamatan Sianjur
Mulamula yang sehat”

MISI PUSKESMAS LIMBONG

1. Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggung

jawab.
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima yang meliputi kegiatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
3. Meningkatkan kesadaran hidup sehat bagi individu, keluarga dan masyarakat.
4. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat yang merata dan terjangkau.
5. Meningkatkan kenyamanan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

MOTTO PUSKESMAS LIMBONG

“Anda Sehat Keluarga Senang”

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

TATA NILAI PUSKESMAS LIMBONG

S : Santun
E : Empati
N : Naluri dan Ikhlas
A : Akuntabel
N : Netral
G : Gigih

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS LIMBONG

2. Kebijakan mutu :
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Limbong berkomitmen
untuk memberikan palayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, serta berkomitmen untuk
memperbaiki pelayanan yang ada di Puskesmas Limbong.
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

3. Proses Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas Limbong antara lain :

a. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya
ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada (5) Lima Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas, yaitu :
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat;
2. Upaya Kesehatan Lingkungan;
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit;
b. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat desa dan kemampuan Puskesmas Limbong,
Meliputi :
1. Upaya Rawat Jalan;
2. Upaya Kesehatan Sekolah;
3. Upaya Kesehatan Jiwa;
4. Upaya Usia Lanjut;
c. Program Inovatif
1. Pembentukan Posyandu Lansia
2. Membentuk Kelas Ibu Hamil
3. Rumah Tunggu Kelahiran
4. Penjaringan Anak Sekolah

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standart akreditasi
puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi : upaya
promosi kesehatan, upaya kesehatan lingkungan, upaya kesehatan ibu dan anak
serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat dan upaya
pencegahan dan pemberantasan penyakit dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu, baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

D. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Mayarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : Standart
Akreditasi Puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah dan Defenisi
a. Pelanggan : adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas
Limbong
b. Kepuasan Pelanggan : Perasaan senang dan nyaman yang diperolah akibat
dari pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Limbong, diukur melalui
kuisioner, kotak saran, survey kepuasan pelanggan maupun wawancara
langsung
c. Pasien : Seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan
pelayanan klinis dari Puskesmas Limbong
d. Koreksi : Tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan
e. Tindakan Korektif : Tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak tepat
f. Tindakan preventif : Tindakan untuk mencegah hal-hal yang tidak
diinginkan
g. Pedoman Mutu : Panduan yang digunakan oleh Puskesmas Limbong dalam
menjamin kualitas pelayanan
h. Dokumen : Rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
i. Rekaman : Semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang merupakan
hasil dari kegiatan yang dilakukan
j. Efektivitas : Suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu
k. Efisiensi : Suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa prosedur
yang berbelit
l. Proses : Suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
m. Sasaran Mutu : Yang menjadi target dari kegiatan
n. Perencanaan Mutu : Suatu proses perencanaan dalam hal menjaga
kualitas
o. Kebijakan Mutu : Hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan
yang berkaitan dengan mutu
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

p. Sarana : Fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan

q. Prasarana : Peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Sistem Manajemen Mutu mencakup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan dan
perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan
sistem atas semua aktifitas Puskesmas Limbong.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disususn
meliputi :
 Dokumen Level 1 : Kebijakan
 Dokumen Level 2 : Pedoman/Manual
 Dokumen Level 3 : Standart Prosedur Operasional (SOP)
 Dokumen Level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur : rekam medik, dsb
Puskesmas Limbong telah menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian
dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem manajemen mutu dalam
kondisi terkendali.
Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :
 Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan.
 Meninjau dan memperbaharui jika diperlukan dan disetujui ulang.
 Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini diidentifikasi.
 Memastikan revisi yang sesuai tersedia di tempat dimana dokumen
digunakan.
 Memastikan dokumen dalam kondisi baik.
 Memastikan dokumen luar identifikasi dan distribusinya dikendalikan.
 Mencegah penggunaan yang tidak sengaja pada dokumen kadaluarsa dan
memberi identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan.
C. Pengendalian Rekaman
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik
1. Rekaman adalah dokumen berisi informasi histori yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Rekaman dipastikan terindentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator
unit pelayanan/program.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

D. Tanggungjawab Manajemen
1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab Pelayanan Klinis,
dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
2. Fokus pada sasaran/pasien :
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu :
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator manajemen, indikator penyelenggaraan upaya,
dan indikator pelayanan klinis Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
 Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
 Upaya pencapaian lima sasaran keselamatan pasien
 Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
 Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
 Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
 Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
 Peningkatan mutu pelayanan obat
 Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
5. Tanggung jawab, wewenang Tim Manajemen
a. Pembina :
1. Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu. DAlam
hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas;
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

2. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara;
3. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan;
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
b. Ketua Manajemen Mutu :
1. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang memuat
kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
2. Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring, dan
membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis;
3. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas;
4. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan;
5. Melakukan pendelegasian wewenang yang berkaitan dengan manajemen
mutu kepada Penanggung Jawab Upaya/Program pelayanan kesehatan
dan pelaksanaan kegiatan yang diatur dengan sistem kelompok kerja;
6. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja. Membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya dan rekomendasi untuk
perbaikan;
7. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
c. Sekretaris :
1. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen mutu;
2. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan manajemen mutu;
3. Membuat SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu.
d. Tim Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasan Masyarakat :
1. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat dalam rangka
memperoleh masukan, kebutuhan, dan harapan masyarakat sebagai
pengguna layanan Puskesmas terhadap kinerja Puskesmas (misalnya :
kotak saran, hotline service lewat SMS/telepon/email, survey,
musyawarah, pertemuan);
2. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sector dan pihak terkait dalam
rangka perbaikan mutu pelayanan Puskesmas;
3. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat, menganalisa dan memberikan
umpan balik untuk selanjutnya dijadikan sebagai bahan perbaikan
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas;
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

4. Membuat dan melaksanakan SOP Mendapatkan Asupan Pengguna

LAyanan terhadap Kinerja Puskesmas (SOP Melakukan Survey, SOP
Pertemuan dalam rangka mendapatkan Asupan Masyarakat).
e. Tim Audit Internal :
1. Menyusun sasaran/indikator mutu dan kinerja sebagai tolok ukur perbaiakn
mutu dan kinerja yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas;
2. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodic;
3. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar Puskesmas yang
meliputi : bangunan, SDM (termasuk kredensialing kompetensi petugas), dan
kinerja Puskesmas minimal stahun 1 kali dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak
mencapai target yang diharapkan;
4. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standard an kinerja program mulai
dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan.
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi;
5. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya/Program
dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan;
6. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidak sesuai,
yaitu dengan menganalisa dan menentukan akar penyebab masalah;
7. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya
hasil yang tidak sesuai;
8. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas ke
DInas Kesehatan;
9. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Korektif;
10. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Preventif;
11. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal;
12. Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan Hasil Audit Internal (yang tidak
dapat diselesaikan di Puskesmas);
13. Menetapkan mekanisme kaji banding (pertemuan, kunjungan, dll.);
14. Menyusun rencana dan instrument kaji banding bersama Kepala Puskesmas
dan Penanggung Jawab Upaya/Program Kesehatan;
15. Melakukan kaji banding;
16. Menganalisa hasil kaji banding, rencana tindak lanjut hasil kaji banding;
17. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding.
f. Tim Mutu Klinis da Keselamatan Pasien :
1. Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap upaya
peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien;
2. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas;
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

3. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis, melakukan

analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan tindak lanjut;
4. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Potensi Cedera (KPC) berupa monitoring
pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindak lanjut untuk
meminimalkan risiko;
5. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas;
6. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).
6. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, SMS, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
7. Tinjauan Manajemen
a. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
b. Masukan Tinjauan manajemen meliputi :
 Hasil audit mutu eksternal dan internal;
 Survey Pelanggan;
 Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan;
 Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan;
 Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya;
 Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu;
 Rekomendasi untuk peningkatan;
 Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu;
 Komplain pelanggan dan evaluasi.
c. Luaran Tinjauan :
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah pengikatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan.

E. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan Sumber Daya
Setiap tengah tahun, Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya
yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk :
a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu, dan secara
berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif;
b. Mencapai kepuasan pelanggan;
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

 Umum :
Karyawan yang diberi tanggung jawab di dalam Sistem Manajemen Mutu
harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai,
pelatihan, keterampilan, dan pengalaman
 Kompetensi, Kesadaran, dan Pelatihan :
Koordinator, Penanggungjawab pelayanan, dan Bagian Kepegawaian
bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas
kerja yang mempengaruhi mutu;
b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut;
c. Mengevaluasi efektivitas pelatihan yang telah dilakukan;
d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari keterkaitan
dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana mereka
memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu;
e. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan
riwayat pendidikan, pengalaman, pelatihan dan kualifikasi-kualifikasi
karyawan.
- Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang
dilaksanakan oleh Puskesmas/Dinas Kesehatan melalui Bagian
Kepegawaian;
- Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak
memungkinkan;
- Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form “Evaluasi Pelatihan” untuk
diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi
non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan dipelihara dan
didokumentasikan.
3. Infrastruktur
Puskesmas Limbong menetapkan, meyediakan, dan memelihara
infrastruktur medis dan non-medis yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya :
1. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya.
2. Ruangan kantor untuk karyawan.
3. Peralatan medis dan non-medis, perangkat keras medis dan non-medis.
4. Sarana pendukung lainnya seperti : Puskesmas Keliling.
4. Lingkungan Kerja
Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan, seperti suhu ruangan, penerangan di ruang kerja,
sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan, dll.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja.
1. Membuat POA Program pada 5 Program Wajib yang meliputi :
 Upaya Program KIA - KB;
 Upaya Program Promosi Kesehatan;
 Upaya Program Gizi;
 Upaya Program Penyehatan Lingkungan;
 Upaya Program Pengendalian Penyakit.
2. Membuat POA Program Pengembangan;
3. Membuat POA Program Upaya Inovatif;
4. Indikator Kinerja;
5. Akses UKM
 Keterjangkauan Pelayanan UKM;
 Keterjangkauan Informasi Jenis Pelayanan IKM;
 Hak dan Kewajiban Sasaran.
b. Proses yang berkaitan dengan sasaran.
1. Penetapan persyaratan sasaran.
Penetapan sasaran UKM disesuaikan dengan sasaran program yang
dilaksanakan di Puskesmas Limbong, yaitu meliputi :
Program Kesehatan Ibu dan Anak serta KB : WUS, Catin, Bumil, Bulin,
Bufas, Buteki, Neonatus, Bayi.
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada sasaran
menentukan :
a. Persyaratan yang diminta sasaran, termasuk jika ada persyaratan
untuk kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan.
b. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika
ada;
c. Persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas.
2. Tinjauan terhadap Persyaratan sasaran.
Puskesmas harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan sebelum Puskesmas memberikan komitmen untuk
menyediakan pelayanan, Puskesmas harus memastikan :
 Persyaratan pelayanan telah ditentukan;
 Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya.
Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan.
Jika pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka
Puskesmas harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum
diterima.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

Jika persyaratan berubah, Puskesmas harus memastikan seluruh

dokumen terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya
perubahan tersebut.
3. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas harus melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan
mengenai :
 Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui brosur, leaflet,
papan pengumuman;
 Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan.
c. Penyelenggaraan UKM
1. Pengendalian proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi
terkendali. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sebagai berikut :
a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik
prodeuk/pelayanan;
b. Ketersediaan instruksi kerja, sesuai keperluan;
c. Penggunaan peralatan yang sesuai;
d. Ketersediaan peralatan pemantau dan pengukuran;
e. Penerapan pemantauan dan pengukuran;
f. Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan.
2. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Proses dalam Puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi,
pada tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan
kemampuan dari proses dalam menghasilkan pelayanan yang diinginkan.
3. Identifikasi dan Mampu Telusur
Puskesmas memberi setiap pasien nomor rekam medis untuk memastikan
Puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali.
Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/pelayanan setelah
kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai.
Contoh : label, pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.
4. Hak dan Kewajiban Sasaran
Puskesmas memberikan hak dan kewajiban sasaran sesuai yang telah
disepakati
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal : sampel darah,
sampel urine, foto, barang-barang milik pasien, dll.
Di bagian Laboratorium, setiap sampel yang diterima dicatat dalam Formulir
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.
Jika hilang, rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada
pelanggan dan laporan harus disimpan.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

6. Manajemen Risiko dan Keselamatan

Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di
Puskesmas, maka para medis dalam melakukan penanganan, pemantauan
kondisi pasien, pemberian obat, penggunaan alat kesehatan, alat medis
dan sebagainya mengikuti ketentuan dari dokter yang bersangkutan.
Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang sesuai dengan
kondisinya. Setiap terjadi perubahan kondisi pasien selama penanganan di
Puskesmas dicatat pada rekam medis atau kartu status, dan jika diperlukan
segera ditangani para medis yang relevan. Selain itu dipastikan juga
penanganan yang benar terhadap sampah medis dan non medis yang
dihasilkan selama melayani pasien untuk mencegah timbulnya
kontaminasi/bahaya yang tidak diinginkan terhadap pasien.
d. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
1. Umum
Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien merencanakan dan
menerapkan aktifitas monitoring, pengukuran, analisa dan peningkatan
proses yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini
meliputi penetapan Instruksi kerja yang diperlukan dan dipergunakan,
termasuk penggunaan teknik statistic.
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan Pelanggan
Kepala Puskesmas harus memonitor informasi nengenai kepuasan
pelanggan sebagai salah satu pengukuran prestasi dari Sistem
Manajemen Mutu. Cara untuk memperoleh dan menggunakan informasi
ini dapat melalui pemberian kuesioner pada pasien secara periodic
(minimal 6 bulan sekali) melalui Survei Kepuasan Pelanggan yang
bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir.
b. Audit Internal
Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara
sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus
dilaksanakan paling sedikit setiap 3 bulan. Audit dilakukan berdasarkan
kepentingan dan status dari aktifitas mutu, tim mutu menyusun rencana
audit mutu internal.
Tim Auditor harus membuat Laporan Audit terhadap ketidaksesuaian
yang berhasil diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan
perbaikan setelah mendapat persetujuan Kepala Bidang yang
bersangkutan. Sejauh diperlukan, audit membuat rekomendasi untuk
perbaikan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi. Ketua Tim Audit
yang bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan
tanggal penyelesaian pada Laporan Audit.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

Sesuai dengan instruksi tim mutu, auditor harus melaksanakan audit

tindak lanjut dan memverifikasi status dan efektivitas tindakan perbaikan
yang dilakukan oleh Bagian yang bersangkutan dalam Laporan Audit.
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses
Proses-proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan
terhadap pasien dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut
dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan,
dengan cara menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses
tersebut.
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan
Paramedis bertanggung jawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap
tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-masing
bagian. Bukti pemeriksaan ini dicatat di Rekam Medis Pasien atau
dokumen terkait lainnya.
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Perawat/Dokter bertanggung jawab untuk segera mengambil tindakan jika
terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat
segala tindakan yang diambil di dalam Rekam Medis Pasien. Jika
dibutuhkan untuk dilakukan penanganan operasi bahkan merujuk ke
Rumah Sakit maka akan dialporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi
kematian pada pasien maka Dokter membuat surat keterangan kematian
dan langsung pasien diserahkan ke keluarga.
4. Analisis Data
Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa
untuk memberikan berbagai informasi mengenai /dan digunakan untuk
mengetahui :
a. Kepuasan pelanggan;
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan;
c. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk
kemungkinan untuk tindakan pencegahan;
d. Kemampuan supplier
Analisa data dilakukan secara periodic sesuai dengan sifat dari laporan
tersebut.
5. Peningkatan Berkelanjutan
Koordinator upaya bekerjasama dengan Wakil Manajemen Mutu
merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui Kebijakan
Mutu, Sasaran Mutu, Hasil-hasil Audit, Analisis Data, Tindakan Perbaikan
dan Pencegahan, serta Tinjauan Manajemen.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

6. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak
terulang kembali. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi
menimbulkan masalah baru. Tindakan perbaikan juga meliputi :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk complain pelanggan;
b. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian;
c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang;
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan;
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan;
f. Meninjau tindakan perbaiakan yang dilaksanakan.
7. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian
tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil harus tidak berpotensi
menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi :
a. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya;
b. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian;
c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;
d. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan;
e. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
2. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1. Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Pelayanan Umum
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Kesehatan Ibu
5. Pelayanan MTBS
6. Pelayanan Gigi
7. Pelayanan Imunisasi
8. Pelayanan Gizi
9. Pelayanan KB
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan VCT HIV/AIDS dan IMS
12. Pelayanan Obat
a. Identifikasi dan ketelusuran
b. Hak dan Kewajiban pasien
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan
d. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

d. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan pasien

1) Penilaian dan indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
e. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
1. Umum
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit Internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4. Analisis Data
5. Peningkatan berkelanjutan
6. Tindakan Korektif
7. Tindakan Preventif

III. PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sisitem manajemen serta tugas, tanggungjawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

IV. LAMPIRAN-LAMPIRAN :
1. SK Kebijakan Mutu Puskesmas Limbong
2. Indikator Mutu Layanan Klinis
3. Indikator Mutu Manajemen
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Limbong dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpula data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman prektik klinis, standar

pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah :
a. Pencapaian 5 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS LIMBONG

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. KEUANGAN
1. Frekuensi pemeriksaan keuangan : BOK, JKN dan Operasional Puskesmas
setiap triwulan (4 kali per tahun)
2. Prosentase penyerapan keuangan dalam 1 tahun :
a. BOK (100 %)
b. JKN (75 %)
c. Operasional Puskesmas (100 %)
3. Kesesuaian antara penyerapan keuangan dengan juknis (100 %)

B. KETENAGAAN
1. Prosentase kedisiplinan kerja sesuai dengan tingkat kehadiran (95 %)
2. Prosentase kebutuhan tenaga berdasarkan standar kompetensi dan
pengembangan pendidikan dan pelatihan kompetensi karyawan (3 kali setahun)

C. ASET
1. Frekuensi pemeliharaan sarana (Gedung) 1 kali dalam 1 tahun
2. Frekuensi pemeliharaan prasarana (kendaraan roda 4, kendaraan roda 2, air,
kipas angin, dan lain-lain) 4 kali dalam 1 tahun
3. Prosentasi peralatan medis dikalibrasi (25 %)

D. AUDIT INTERNAL
Terdokumentasinya laporan hasil Audit Internal

E. RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Terdokumentasinya pelaksanaan RTM

F. EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

Terdokumentasinya adanya monitoring evaluasi pelaksanaan pihak ketiga