TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : ANNISA
USIA BALITA / Z-SCORE : 45 (BULAN), BB (KG) : 9 TB (CM) : 75 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : SAYIN/ MISYATI
ALAMAT : KRAJAN ( TULIP 52 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo, 16 Juni 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( MISYATI)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : ANNISA
USIA BALITA / Z-SCORE : 45 (BULAN), BB (KG) : 9 TB (CM) : 75 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : SAYIN/ MISYATI
ALAMAT : KRAJAN ( TULIP 52 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo,16 Juni 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( MISYATI)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................
 TANDA TERIMA BARANG
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : NABILA
USIA BALITA / Z-SCORE : 33 (BULAN), BB (KG) : 9,8 TB (CM) : 72 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : SUYITNO/DINDA
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 50 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo, 10 Agustus 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( DINDA)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : NABILA
USIA BALITA / Z-SCORE : 33 (BULAN), BB (KG) : 9,8 TB (CM) : 72 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : SUYITNO/DINDA
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 50 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo,10 Agustus 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( DINDA)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................
 TANDA TERIMA BARANG
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : VINA
USIA BALITA / Z-SCORE : 13 (BULAN), BB (KG) : 6,8 TB (CM) : 67 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : ILHAM/NURAZIZAH
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 50 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo, 10 September 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( NURAZIZAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : VINA
USIA BALITA / Z-SCORE : 13 (BULAN), BB (KG) : 6,8 TB (CM) : 67 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : ILHAM/NURAZIZAH
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 50 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo, 10 September 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( NURAZIZAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................
 TANDA TERIMA BARANG
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : M HAIDAR ( RAMA )
USIA BALITA / Z-SCORE : 52 (BULAN), BB (KG) : 10,4 TB (CM) : 91 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : YANTO/ SITI KHADIJAH
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 54 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo, 11 Oktober 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( SITI KHADIJAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : M HAIDAR ( RAMA )
USIA BALITA / Z-SCORE : 52 (BULAN), BB (KG) : 10,4 TB (CM) : 91 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : YANTO/ SITI KHADIJAH
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 54 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo,11 Oktober 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( SITI KHADIJAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................
 TANDA TERIMA BARANG
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : CINDY
USIA BALITA / Z-SCORE : 15 (BULAN), BB (KG) : 7,6 TB (CM) : 80 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : WATIB/ IFA
ALAMAT : KRAJAN ( TULIP 52 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo, 5 Oktober 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( IFA)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : CINDY
USIA BALITA / Z-SCORE : 15 (BULAN), BB (KG) : 7,6 TB (CM) : 80 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : WATIB/ IFA
ALAMAT : KRAJAN ( TULIP 52 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo, 5 Oktober 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( IFA)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................
 TANDA TERIMA BARANG
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : DAVID
USIA BALITA / Z-SCORE :8 (BULAN), BB (KG) : 6,8 TB (CM) : 70 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : JONI/KHOYRIYAH
ALAMAT : KRAJAN ( TULIP 52 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo,10 Oktober 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( KHOYRIYAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : DAVID
USIA BALITA / Z-SCORE :8 (BULAN), BB (KG) : 6,8 TB (CM) : 70 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : JONI/KHOYRIYAH
ALAMAT : KRAJAN ( TULIP 52 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo, 10 Oktober 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( KHOYRIYAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................
 TANDA TERIMA BARANG
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : NOVEL A
USIA BALITA / Z-SCORE : 54 (BULAN), BB (KG) : 10,2 TB (CM) : 91 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : NIMAN/YULIANTIN
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 55 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo, 12 NOVEMBER 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( YULIANTIN)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : NOVEL A
USIA BALITA / Z-SCORE : 54 (BULAN), BB (KG) : 10,2 TB (CM) : 91 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : NIMAN/YULIANTIN
ALAMAT : DAMSAOLA ( TULIP 55 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo, 12 NOVEMBER 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( YULIANTIN)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................
 TANDA TERIMA BARANG
TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : TASYA
USIA BALITA / Z-SCORE : 33 (BULAN), BB (KG) : 9,5 TB (CM) : 72 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : SUYITNO/DINDA
ALAMAT : KEBUN GUNUNG ( TULIP 56 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK

Tegalrejo, 12 November 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( KHOLIFAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. ..........................................

TANDA TERIMA BARANG

TELAH TERIMA BARANG BERUPA PMT (MAKANAN TAMBAHAN) BALITA KURUS DARI PENGADAAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021 :

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS : MAYANG
DESA : TEGALREJO
NAMA BALITA : TASYA
USIA BALITA / Z-SCORE : 33 (BULAN), BB (KG) : 9,5 TB (CM) : 72 Z-SCORE :
NAMA ORANG TUA : AMIN/KHOLIFAH
ALAMAT : KEBUN GUNUNG ( TULIP 56 )
JUMLAH PMT : 3,6 Kg (1 KARTON + 6 SACHET)
BARANG TERSEBUT BENAR-BENAR KAMI TERIMA SESUAI JUMLAH DAN DALAM KEADAAN BAIK
Tegalrejo, 12 November 2021

Yang Menyerahkan Penerima

( CIPTASARI ROSHIANA H ) ( KHOLIFAH)

NIP/ NIK. ......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayang

( ABD ROUF )
NIP/ NIK. .........................................