BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KAB/KODYA : KULON PROGO
UNIT KERJA : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BUP/APS/SAKIT/JANDA-DUDA

1. KETERANGAN PRIBADI : B. NAMA ANAK-ANAK

A. NAMA : NO NAMA TANGGAL LAHIR KANDUN TIRI ANGKAT KETERANGAN
G
B. NIP : 1.

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : 2.

D. JABATAN :
3. ALAMAT
E. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : A. ALAMAT SEKARANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : KECAMATAN KABUPATEN / KODYA PROPINSI
G. MASA KERJA GOLONGAN :
H. MASA KERJA PENSIUN : B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT : KECAMATAN
KABUPATEN / KODYA PROPINSI
MENJADI PNS
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR :
PENGANGKATAN PERTAMA
K. MULAI MASUK PNS :
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
4.
NEGARA.
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI

NO NAMA TANGGAL LAHIR KAWIN TANGGAL ISTERI KE

1
MENGETAHUI : WATES,
MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
PEJABAT KEPEGAWAIAN,

AGUS SUTADI.
ISKANDAR SOEMARSONO, SH Drs. MOCH MAKNUN NIP. 490 017 491
NIP. NIP. 490018607