PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
DHARMOTAMA SATYA PRAJA
UNIT PELAKSANA TINGKAT DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No………………………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini, ……………………….dokter…………………….. Pada Puskesmas Bergas, atas

permintaan dari kepolisian………………….dengan suratnya nomor…………………….tertanggal…………………….., maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal…………………pukul………………..bertempat di Puskesmas Bergas,
telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi………………………..yang menurut surat tersebut
adalah:
Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Warga Negara :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Agama :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN
Korban datang dalam keadaan : ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Dengan keadaan umum : ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Korban mengaku :.…………………………………… ……………………………………… …………………………………………
Pada korban ditemukan :.…………………………………… ……………………………………… …………………………………………
Pemeriksaan :.…………………………………… ……………………………………… …………………………………………
Terhadap korban dilakukan :……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Korban dirawat/ dipulangkan :……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

KESIMPULAN
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP.
Tanggal………………………………………
Dokter Pemeriksa