Instrumen Sa Maret 2023

PEMERINTAH KOTA
DINAS KESEH
JL. Pandanaran 79 Telp (024) 8415269 - 8318070 fax. (024)
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEME

Puskesmas
Kab./KotKOTA SEMARANG
STANDARPerencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai
KRITERIAkebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan per
perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SA SKOR Maksimal FAKTA DAN
ANALISIS
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan

tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
EP 1. Puskesmas mulai dari 0 10
perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan hasil
EP 2 identifikasi dan analisis sesuai 0 10
dengan ketentuan yang berlaku.
(R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 0 10
berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK)
disusun dengan melibatkan lintas
berdasarkan rencana strategis
EP 4 0 10
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, rencana lima
tahunan Puskesmas dan hasil
penilaian kinerja (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan
EP 5 0 10
alokasi anggaran yang ditetapkan
oleh dinas kesehatan daerah
Rencana pelaksanaan kegiatan

bulanan disusun sesuai dengan
EP 6 rencana pelaksanaan kegiatan 0 10
tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D,
W).
Apabila ada perubahan kebijakan

pemerintah dan pemerintah
EP 7 daerah, dilakukan revisi 0 10
perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0 70 0.00%
STANDARP erencanaansebagai
Masyarakat Pusat kesehatan
peneromaMasyarakat (Puskesmas)
manfaat layanan, dilakukan
lintas program secara
dan lintasterpadu
sektor mendapatkan kemudahan akse
KRITERIAtentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap p
penyampaian umpan
Elemen balik (lihat juga UKM:
Penilaian SA 2.2.1; Maksimal FAKTA DAN
SKOR 2.2.2)
Ditetapkan kebijakan ANALISIS
EP 1. tentang hak dan kewajiban 0 10
pasien (R).
Dilakukan sosialisasi
tentang hak dan kewajiban
pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
EP 2 oleh Puskesmas kepada 0 10
pengguna layanan dan
kepada petugas dengan
menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan
EP 3 kewajiban pasien, dan hasil 0 10
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik
dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
EP 4 pengguna layanan maupun 0 10
tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat
diakses oleh publik (R, D, O,
W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDARTata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja ser
Kriteria
jabatan FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA SKOR Maksimal
ANALISIS
Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung
EP 1 jawab dan koordinator 0 10
pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi
yang ditetapkan ®
Ditetapkan kode etik

perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang
EP 2 bekerja di Puskesmas dan 0 10
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan
dilkukan tindak lanjutnya
(R, D, W).
pendelegasian wewenang
dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab
EP 3 upaya, dari penanggung 0 10
jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokument
Kriteria
dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ditetapkan pedoman tata ANALISIS
EP 1 0 10
naskah Puskesmas
Ditetapkan (R).
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka
acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
EP 2 penyelenggaraan UKP, 0 10
kefarmasian dan
laboratorium yang
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan dan berbasis
bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi
EP 3 dokumen sesuai dengan 0 10
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan un
Kriteria
meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat FAKTA DAN
ANALISIS
Ditetapkan indikator kinerja
EP 1 pembinaan jaringan 0 10
pelayanan dan jejaring
Puskesmas (R).
jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring
EP 2 Puskesmas di wilayah kerja 0 10
Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
EP 3 dalam rangka mencapai 0 10
indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan
penanggung jawab yang
jelas (R, D, W).
tindak lanjut terhadap
EP 4 indikator kinerja pembinaan 0 10
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
FAKTA DAN
ANALISIS
Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta
EP 1 distribusi informasi sesuai 0 10
dengan ketentuan
perundang-undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas
(R, D, W).
EP 2 penyelenggaraan Sistem 0 10
Informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
Terdapat informasi
EP 3 pencapaian kinerja 0 10
Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas (D, O).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
FAKTA DAN
Puskesmas mempunyai ANALISIS
prosedur pelaporan dan
EP 1 solusi bila terjadi dilema etik 0 10
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
EP 2 dalam pelayanan UKP dan 0 10
dalam pelayanan UKM (D,
W).
Terdapat bukti bahwa

pimpinan Puskesmas
mendukung penyelesaian
EP 3 dilema etik dalam pelayanan 0 10
UKP dan pelayanan UKM
telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria Ketersediaan SDM
Dilakukan analisis jabatan ANALISIS
dan analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan 0 10
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D,
W).
Disusun peta jabatan,
uraian jabatan dan
EP 2 kebutuhan tenaga berdasar 0 10
analisis jabatan dan analisis
beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis,
EP 3 jumlah dan kompetensi 0 10
sesuai dengan peta jabatan
dan hasil analisis beban
kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas

mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas
EP 4 kesehatan daerah 0 10
kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang
berlaku (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria Uraian Tugas
FAKTA DAN
ANALISIS
Ada penetapan uraian tugas
EP 1 yang berisi tugas pokok dan 0 10
tugas tambahan untuk
setiap pegawai
Ditetapkan (R).
indikator
EP 2 penilaian kinerja pegawai 0 10
(R).
Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjut
EP 3 terhadap hasil penilaian 0 10
kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
EP 4 penyelenggaraan KMP, UKM, 0 10
UKP, kefarmasian dan
laboratorium serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan
data, analisis dan upaya
EP 5 perbaikan dalam rangka 0 10
meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka
acuan (R, D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
FAKTA DAN
Tersedia informasi mengenai ANALISIS
peluang untuk
EP 1 meningkatkan kompetensi 0 10
bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari
manajemen bagi semua
EP 2 tenaga Puskesmas untuk 0 10
memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang
mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan
EP 3 evaluasi penerapan terhadap 0 10
hasil peningkatan
kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
l STANDARTata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
FAKTA DAN
ANALISIS
Ditetapkan dan tersedia

kelengkapan isi dokumen
kepegawaian untuk tiap
EP 1 pegawai yang bekerja di 0 10
Pukesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).

tindak lanjut secara periodik
EP 2 terhadap kelengkapan dan 0 10
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksan
pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
ANALISIS
Orientasi pegawai
EP 1 dilaksanakan sesuai 0 10
kerangka acuan yang
disusun (R, D, W).
EP 2 tindak lanjut terhadap 0 10
pelaksanaan orientasi
pegawai (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria Penyelenggaraan K3
FAKTA DAN
ANALISIS
Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab terhadap
EP 1 program K3 dan program 0 10
K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
EP 2 menjaga kesehatan pegawai 0 10
sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Ada program(R, D, W).
dan
pelaksanaan imunisasi bagi
EP 3 pegawai sesuai dengan 0 10
tingkat risiko dalam
pelayanan
Apabila ada(R, D, W). yang
pegawai
terpapar penyakit infeksi,
EP 4 kekerasan, atau cedera 0 10
akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak
lanjutnya (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDARM anajemen
Program Fasilitas
MFK. Disusun dan Keselamatan
dan diterapkan (MFK)
rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang melip
Kriteria dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran
dan system utilisasi FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA SKOR Maksimal ANALISIS
Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalam
EP 1 MFK serta tersedia program 0 10
MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan
EP 2 aman bagi pengguna 0 10
layanan dengan ketentuan
keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi
EP 3 terhadap area-area berisiko 0 10
(D, W).
Disussun daftar resiko (risk
EP 4 register) yang mencakup 0 10
seluruh lingkup program
MFK (D)

EP 5 tindak lanjut per triwulan 0 10
terhadap pelaksanaan
program MFK (D).
Jumlah 0 50 0.00%
STANDARManajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
ANALISIS
EP 1 terhadap pengunjung, 0 10
petugas dan pekerja alih
daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas

EP 2 secara berkala yang meliputi 0 10
bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi
EP 3 terhadap kode darurat 0 10
secara berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan
EP 4 konstruksi terkait 0 10
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O,
W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDARM anajemen Fasilitas

Pengelolaan dan Keselamatan
B-3 dan Limbah (MFK) pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya be
B-3. Inventarisasi,
Kriteria pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah b
beracun Elemen
dilakukan berdasarkan perencanaan yang Maksimal FAKTA
memadai dan DAN perundang-undangan.
ketentuan
Penilaian SA SKOR
ANALISIS
EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan Limb 0 10
EP 2 Dilaksanakan manaejemen 0 10
B3 dan Limbah B3 (R, D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan

EP 3 ketentuan peraturan 0 10
perundang-undangan (D, O).
Apabila terdapat tumpahan

dan/ atau
EP 4 paparan/pajanan, terdapat 0 10
penanganan awal, laporan,
analisis, dan tindak
lanjutnya (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%

Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tangg
Kriteria
bencana internal dan eksternal
ANALISIS
Dilakukan identifikasi risiko

terjadinya bencana internal
EP 1 dan eksternal sesuai dengan 0 10
letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap
pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen
EP 2 kedaruratan dan bencana 0 10
(D, W).
Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan
EP 3 dan bencana yang telah 0 10
disusun dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap
selesai simulasi (D,W)
Dilakukan perbaikan
terhadap manajemen
EP 4 kedaruratan dan bencana 0 10
sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D).
Jumlah 0 40 0.00%

Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan me
Kriteria
program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaranFAKTA
termasuk
DANsarana evakuasi
ANALISIS
Dilakukan manajemen
EP 1 pengamanan kebakaran (D, 0 10
O, W).
Dilakukan inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, 0 10
alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam
api (D, O, W).
Dilakukan simulasi dan
EP 3 evaluasi tahunan terhadap 0 10
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan
larangan merokok bagi
EP 4 petugas, pengguna layanan, 0 10
dan pengunjung di area
Jumlah Puskesmas (R, O, W)). 0 40 0.00%

Kriteria Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan ala
dapat digunakan setiap saat
FAKTA DAN
ANALISIS
Dilakukan inventarisasi alat
EP 1 kesehatan sesuai dengan 0 10
ASPAK (R).
Dilakukan pemenuhan
EP 2 kompetensi bagi staf dalam 0 10
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan
EP 3 dan kalibrasi terhadap alat 0 10
kesehatan secara periodik
(R, D, O, W).
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem
berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Dilakukan inventarisasi ANALISIS
EP 1 sistem utilitas sesuai dengan 0 10
ASPAK (d).
Dilaksanakan program
EP 2 manajemen sistem utilitas 0 10
dan sistem penunjang
lainnya (R,D).
Sumber air, listrik, dan gas
EP 3 medik tersedia selama 7 hari 0 10
24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas ( O).
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem
berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
ANALISIS
Ada rencana pendidikan
EP 1 manajemen fasilitas dan 0 10
keselamatan bagi petugas
(R).
Dilakukan pemenuhan
program pendidikan
EP 2 pendidikan manajemen 0 10
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai rencana
Dilakukan
(D, W). evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan
EP 3 pemenuhan pendidikan 0 10
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas
Jumlah (D, W). 0 30 0.00%
STANDARPengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria MANAJEMEN KEUANGAN
FAKTA DAN
prosedur manajemen ANALISIS
keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan
EP 1 puskesmas serta petugas 0 10
pengelola keuangan
puskesmas dengan
kejelasan tugas
tanggungjawab dan
Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur 0 10
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetap
dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
ANALISIS
Puskesmas sesuai dengan
EP 1 jenis-jenis pelayanan yang 0 10
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik
sesuai dengan kebijakan
EP 2 dan prosedur yang 0 10
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).

tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
EP 3 dan penilaian kinerja 0 10
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
Dilakukan analisis
banding dengan terhadap
Puskesmas
hasil pengawasan,
lain (D, W).
kinerja untuk digunakan
EP 4 dalam perencanaan kegiatan 0 10
masing-masing upaya
Hasil pengawasan,
Puskesmas, dan untuk
pengendalian dalam bentuk
perencanaan Puskesmas (D,
perbaikan kinerja
W).
disediakan dan digunakan
EP 5 sebagai dasar untuk 0 10
memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan
kinerja
bulanandibuat
(D, W).dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
EP 6 Puskesmas (PKP), serta 0 10
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lin
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
ANALISIS
Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan
EP 1 periodik untuk 0 10
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-
upaya Puskesmas
Dilakukan (D, W).
pembahasan
permasalahan, hambatan
dalam pelaksanaan
EP 2 kegiatan, dan rekomendasi 0 10
tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
Dilakukan
triwulan (D,tindak
W). lanjut
terhadap rekomendasi
EP 3 lokakarya mini bulanan dan 0 10
triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDARP engawasan,
Audit InternalPengendalian dan Penilaian
dan Rapat Tinjauan Kinerja
Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasa
Kriteria Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana se
masalah Elemen
kesehatan prioritas, masalah kinerja,
Penilaian SA SKOR risiko maupun FAKTA
Maksimal rencanaDAN
pengembangan pelayanan
ANALISIS
Kepala Puskesmas
membentuk tim audit
EP 1 internal dengan uraian 0 10
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas
(R).
Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
EP 2 audit internal dan dilakukan 0 10
kegiatan audit internal
sesuai dengan rencana yang
Ada
telahlaporan
disusundan
(R, umpan
D, W).
balik hasil audit internal
EP 3 kepada kepala Puskesmas, 0 10
tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit
Tindak lanjut terkait (D,
dilakukan
W).
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
EP 4 internal, baik oleh kepala 0 10
Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana
(D).
Kepala Puskesmas bersama
dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
EP 5 pelaksanaan pertemuan 0 10
tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran
(D, W).
Rekomendasi hasil
EP 6 pertemuan tinjauan 0 10
manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDARP eran Internal

Audit Dinas Kesehatan
dan RapatKabupaten/ Kota
Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasa
Kriteria Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana se
masalah Elemen
kesehatan prioritas, masalah kinerja,
Penilaian SA SKOR risiko maupun FAKTA
Maksimal rencanaDAN
pengembangan pelayanan
ANALISIS
Terdapat penetapan
EP 1 organisasi puskesmas sesuai 0 10
dengan ketentuan peraturan
perundnag-undnagan ®
Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota
EP 2 menetapkan kebijakan dan 0 10
jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secaradinas
Ada bukti bahwa periodik
(R, D, W).
kesehatan daerah
kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan
EP 3 secara terpadu melalui TPCB 0 10
sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik,
termasuk jika terdapat
Ada bukti bahwa
pembinaan teknis TPCB
sesuai
menyampaikan
dengan pedoman hasil
(D, W).
pembinaan, termasuk jika
ada hasil pembinaan teknis
EP 4 oleh masing-masing bagian 0 10
di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB
melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
EP 5 kegiatan Puskesmas dan 0 10
rencana pelaksanaan
kegiatan, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang
EP 6 menjadi kewewenangnya 0 10
dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan

verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil
EP 7 pemantauan dan evaluasi 0 10
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala
. (D, W).
Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan
EP 8 balik hasil pembinaan dan 0 10
evaluasi kinerja oleh TPCB
(D, W).
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN SA
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melib
STANDARprogram dan lintas
Perencanaan sektor
pelayanan sesuai
UKM dengan analisis
Puskesmas disusunkebutuhan masyarakat,
secara terpadu berbasisdata hasilkerja
wilayah penilaian kinerjadengan
Puskesmas Puskesmas
melibt
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas t
memperhatikan FAKTA DAN Kabupaten/Kota
Elemen hasil pelaksanaan PIS PK
Penilaian SAdan capaian target SPM
SKOR MAKS daerah
ANALISIS
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
EP 1 individu yang merupakan 0 10
sasaran pelayanan UKM
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
EP 2 lintas program dan lintas 0 10
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
dengan memperhatikan
EP 3 hasil pelaksanaan PIS PK 0 10
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).
Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
EP 4 dan harapan masyarakat, 0 10
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDARprogram dan lintas
Perencanaan sektor
pelayanan sesuai
UKM dengan analisis
Puskesmas memuatkebutuhan masyarakat, data
kegiatan pemberdayaan hasil penilaian
masyarakat untukkinerja Puskesmas
mengatasi t
permasa
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakuka
masyarakat sendiri
Elemen dengan difasilitasi oleh
Penilaian SKOR MAKS FAKTA DAN
SA Puskesmas
ANALISIS
Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
EP 1 bersumber dari swadaya 0 10
masyarakat dan sudah
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
W).
Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
EP 2 pelaksanaan, perbaikan, 0 10
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D,
W).

EP 3 tindak lanjut terhadap 0 10
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDARprogram dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas t
Kriteria memperhatikan hasil pelaksanaan
Rencana Pelaksanaan PISPelayanan
Kegiatan (RPK) PK dan capaian target SPM daerah
UKM terintegrasi Kabupaten/Kota
lintas program dan mengacu kepada Rencana U
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA SKOR MAKS
ANALISIS
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
EP 1 terintegrasi dalam rencana 0 10
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
Tersedia RPK bulanan
EP2 (RPKB) untuk masing- 0 10
masing pelayanan UKM yang
disusun setiap
Tersedia bulan
kerangka (R).
acuan
kegiatan (KAK) untuk tiap
EP3 kegiatan dari masing-masing 0 10
pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun
(R).
Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan
EP4 hasil pemantauan, 0 10
kebijakan atau kondisi
tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses
STANDAR
masyarakat
Penjadwalanterhadap pelaksanaan
UKM Puskesmas UKM bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyara
disepakti
Kriteria
masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat
FAKTA waktu sesuai dengan rencana
DAN
Tersedia jadwal serta ANALISIS
informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
EP 1 kesepakatan dengan 0 10
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
Jadwal pelaksanaan
terkait (D,
kegiatan UKMW).
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
EP 2 kelompok masyarakat, lintas 0 10
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).
Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
EP 3 bilamana terjadi perubahan 0 10
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDARPenanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses
masyarakat
Penanggungterhadap pelaksanaan
Jawab UKM, pelayanan
Koordinator UKM
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan ma
Kriteria terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
FAKTA DAN
ANALISIS
terhadap umpan balik yang
EP 1 diperoleh dari masyarakat, 0 10
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan
balik dianalisis dan disusun
EP 2 rencana tindaklanjut untuk 0 10
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
EP 3 masyarakat, dan sasaran 0 10
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDARPenggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program
terkait
Kriteria Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SA SKOR MAKS FAKTA DAN
Ditetapkan mekanisme ANALISIS
komunikasi dan koordinasi
EP 1 untuk mendukung 0 10
keberhasilan pelayanan
UKM kepada lintas program
dan lintas sektor
Dilakukan terkaitdan
komunikasi (R).
koordinasi kepada lintas
EP 2 program dan lintas sektor 0 10
terkait sesuai kebijakan, dan
prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam menc
STANDARditetapkan
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab te
Kriteria
pencapaian tujuan,
Penanggung jawabpencapaian
UKM kinerja, pelaksana kegiatan UKM danDAN
FAKTA penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian
melakukan pembinaan SA SKOR MAKS
ANALISIS
kepada koordinator
EP 1 pelayanan dan pelaksana 0 10
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
Penanggung jawab UKM,
W).
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
EP 2 menganalisis permasalahan 0 10
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
Penanggung jawab UKM,
EP 3 melaksanakan tindak lanjut 0 10
untuk mengatasi masalah
dan hambatan
Penanggung dalam
jawab UKM,
pelaksanaan
koordinator pelayananUKM
kegiatan dan
(D, W).
melakukan evaluasi
EP 4 berdasarkan hasil 0 10
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas
Jumlah 0 40 0.00%
hasil evaluasi (D,W).
STANDAR
ditetapkan
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Kel
Kriteria
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
ANALISIS
Dibentuk Tim Pembina
EP 1 Keluarga, dan tim pengelola 0 10
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga
melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
EP 2 yang telah direncanakan 0 10
melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut
melakukan (D, W).
penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
EP 3 RW, desa/kelurahan, dan 0 10
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
EP 4 pelaksana kegiatan UKM 0 10
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
EP 5 kegiatan UKM menyusun 0 10
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga (D,
W).
Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
EP 6 pelaksanaan intervensi 0 10
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDARditetapkan
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan
Kriteria terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
ANALISIS
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
EP 1 tiap tingkatan wilayah, 0 10
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
EP 2 dikoordinasikan dalam 0 10
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi
EP 3 lanjutan sesuai dengan 0 10
rencana yang disusun (D,
W).
Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
EP 4 jawab jaringan pelayanan 0 10
dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).

tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
EP 5 antara lain melalui 0 10
supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-
Koordinator pelayanan dan
pertemuan penilaian kinerja
(D, W).
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
EP 6 yang telah dilaksanakan 0 10
kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
Jumlah 0 60 0.00%
dokumentasi (D, W).
STANDAR
ditetapkan
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk pera
Kriteria
masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
ANALISIS
Ditetapkan sasaran Germas
EP 1 dalam pelaksanaan kegiatan 0 10
UKM Puskesmas oleh
kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
EP 2 Germas secara terintegrasi 0 10
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
EP 3 lintas program dan lintas 0 10
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,
W).
Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
EP 4 individu dalam mewujudkan 0 10
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).

EP 5 pelaksanaan pembinaan 0 10
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
Jumlah 0 50 0.00%
STANDARPenyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
ANALISIS
Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
EP 1 Esensial Promosi Kesehatan 0 10
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana
EP 2 pokok pikiran, dan tertuang 0 10
di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
W)
secara periodik dan
EP 3 berkesinambungan terhadap 0 10
capaian indikator dan upaya
Disusun
yang telahrencana tindak
dilakukan (D, W)
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
EP 4 hasil pemantauan yang 0 10
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
EP 5 dan dinas kesehatan daerah 0 10
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemenindikator
Tercapainya Penilaian SA SKOR MAKS FAKTA DAN
ANALISIS
Esensial Penyehatan
EP 1 Lingkungan sesuai dengan 0 10
yang diminta dalam pokok
pikiran dan disertai dengan
Dilaksanakan
analisisnya (R,upaya-upaya
D, W).
UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana
W)
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak
W).
Dilaksanakan pencatatan,
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Tercapainya indikator ANALISIS
Esensial Kesehatan Keluarga
EP 1 sesuai dengan yang diminta 0 10
dalam pokok pikiran dan
disertai dengan analisisnya
(R, D)
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana
W)
secara periodik dan
W).
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Tercapainya indikator ANALISIS
EP 1 esensial Gizi sebagaimana 0 10
yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan
analisisnya
Dilaksanakan(R,upaya-upaya
D).
UKM Esensial Gizi
EP 2 sebagaimana pokok pikiran 0 10
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan pemantauan
Dilakukan (R, D, W).
secara periodik dan
yang telah
Disusun dilakukan
rencana (D, W).
tindak
W).
dan pelaporan kepada
kepala puskesmasn dan
EP 5 dinas kesehatan daerah 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
FAKTA DAN
ANALISIS
esensial Pencegahan dan
EP 1 Pengendalian Penyakit 0 10
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D).
UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, 0 10
secara periodik dan
W).
Jumlah 0 50 0.00%
STANDARUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
FAKTA DAN
Ditetapkan jenis - jenis ANALISIS
pelayanan UKM
EP 1 Pengembangan sesuai 0 10
dengan hasil analisis
permasalahaan di wilayah
kerja puskesmas (R,D).
EP 2 kinerja pelayanan UKM 0 10
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan
EP 3 sebagaimana pokok pikiran 0 10
secara periodik dan
yang telah
Disusun dilakukan
rencana (D, O,
tindak
W).
lanjut berdasarkan hasil
EP 5 pemantauan yang 0 10
W)
ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0 60 0.00%
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan in
STANDAR
pelayanan UKM
Kriteria Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayan
Puskesmas secara periodik FAKTA DAN
Elemenjawab
Penilaian SA SKOR MAKS
Penanggung UKM ANALISIS
menyusun kerangka acuan
EP 1 dan jadwal supervisi 0 10
UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
EP 2 diinformasikan kepada 0 10
pelaksana kegiatan UKM (D,
W).

Puskesmas melaksanakan
EP 3 analisis mandiri terhadap 0 10
proses pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas
UKM Puskesmas dan
sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Puskesmas melakukan
EP 4 supervisi sesuai dengan 0 10
Kepala Puskesmas
supervisi dan jadwaldan
yang
disusun (D, W).
EP 5 Puskesmas menyampaikan 0 10
hasil supervisi kepada
koordinator
Koordinator pelayanan
pelayanan dan
dan
pelaksanankegiatan
pelaksana kegiatanUKM
(D, W).
menindaklanjuti hasil
EP 6 supervisi dengan tindakan 0 10
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
Jumlah ditemukan (D, W). 0 60 0.00%
STANDAR
pelayanan UKM
Kriteria Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayan
Puskesmas secara periodik FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA SKOR MAKS ANALISIS
kesesuaian pelaksanaan
EP 1 kegiatan terhadap kerangka 0 10
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas, 0 10
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Puskesmas, koordinator
EP 3 pelayanan, dan pelaksana 0 10
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan

bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
EP 4 rencana kegiatan 0 10
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D,
W)
Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
EP 5 kegiatan kepada koordinator 0 10
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
Jumlah 0 50 0.00%
sektor terkait (D,W).
STANDAR
pelayanan UKM dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian ki
Kepala Puskesmas
Kriteria
UKM FAKTA DAN
ANALISIS
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja 0 10

pelayanan UKM. (R)
melakukan pengumpulan
EP 2 data capaian indikator 0 10
sesuai dengan periodisasi
Penanggung
pengumpulanjawab
yang UKM
telah dan
Koordinator pelayanan
ditetapkan. (R, D,W) serta
pelaksana kegiatan
EP 3 melakukan pembahasan 0 10
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program.
lanjut dan(D,W)
dilakukan
EP 4 tindaklanjut berdasarkan 0 10
hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan
Dilakukan UKM.
pelaporan data
(D,W)
capaian kinerja beserta
EP 5 kegiatan UKM kepada dinas 0 10
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
(feedback) (D)
dari dinas
kesehatan daerah
EP 6 kabupaten/kota terhadap 0 10
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
Dilakukan tindak lanjut
EP 7 terhadap umpan balik dari 0 10
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR
pelayanan UKM
KRITERIAPenilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan a
dalam pengelolaan pelayanan UKM
ANALISIS
Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
EP 1 pelaksana kegiatan UKM 0 10
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling
sedikit
Disusun dua kali dalam
rencana tindak
setahun
lanjut (R, D, W).
terhadap hasil
EP 2 pembahasan penilaian 0 10
kinerja pelayanan UKM (D,
Hasil penilaian kinerja
W).
EP 3 dilaporkan kepada dinas 0 10
kesehatan daerah
Ada bukti umpan balik
kabupaten/kota (D).
(feedback) dari dinas
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian
kinerja
Hasil pelayanan
umpan balik UKM (D).
(feedback)
EP 5 dari dinas kesehatan daerah 0 10
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN SA
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

Puskesmas
Kab/ Kota
3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan denga
3.1.1. memperhatikan
Penyelenggaraankebutuhan
Pelayananmutu
Klinispelayanan
mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
SKOR FAKTA DAN
SA
Elemen Penilaian MAKS ANALISIS
EP 1
Tersedia kebijakan dan

prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan sk dna spo tgl
0 10
kebutuhan pasien dengan berlakunya
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
EP 2
Pendaftaran dilakukan
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan 0 10
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S).
EP 3
Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur 10
0
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap (O, W).
EP 4 Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan 0 10
setiap kali masuk rawat inap
(D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan
petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusa
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan SKOR FAKTA DAN
SA pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu
Elemen
dan prosedur danPenilaian MAKS
sesuai dengan peraturan yang berlaku ANALISIS
EP 1
Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan 10
0
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti 10
0
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
EP 3
Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, 10
0
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
EP 4
Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan 10
0
praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu (D, W).
EP 5
Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi 10
0
pasien dan keluarga dengan
metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga (D,
O).
EP 6 memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum 0 10
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
Jumlah 0 60 0.00%
3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaks
SA SKOR FAKTA DAN

EP 1
Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai 10
0
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
EP 2
Pasien gawat darurat yang

perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan 10
0
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Jumlah 0 20 0.00%
3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan
SKOR FAKTA DAN
SA
EP 1
Pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten 0 10
dan prosedur (R, D, O, W).
EP 2
Jenis, dosis, dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian 0 10
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
Jumlah 0 20 0.00%
3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis te
reguler SKOR FAKTA DAN
SA
EP 1
Rencana asuhan gizi
disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien 0 10
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
EP 2
Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi 0 10
risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).
EP 3
Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan 0 10
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W)
EP 4
Pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan 0 10
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
EP 5
Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan, 0 10
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
EP 6
Respons pasien pelayanan

gizi dipantau dan dicatat 0 10
dalam rekam medisnya (D).
Jumlah 0 60 0.00%
3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang b
SKOR FAKTA DAN
Elemen Penilaian SA
MAKS ANALISIS
EP 1
Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, 0 10
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
EP 2
Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat 0 10
pemulangan atau rujukan
(D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
3.7 Rujukan
3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan men
ketentuan peraturan perundang-undangan
SKOR FAKTA DAN
SA
EP 1
Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan 0 10
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
EP 2
Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai 0 10
kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
EP 3
Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation, 0 10
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL

SKOR FAKTA DAN
SA
EP 1
Dokter/dokter gigi
penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan 0 10
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
EP 2
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap 0 10
rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan
yang ditetapkan (D, O, W).
EP 3
Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat 0 10
dalam formulir pemantauan
(D).
Jumlah 0 30 0.00%
3.8
3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
SKOR FAKTA DAN
SA
Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan.
(1) registrasi pasien (2)
pendistribusian rekam
medis. (3) isi rekam medis
dan penggisian informasi
EP 1 klinis. (4) pengolahan data 0 10
dan penkodean. (5) kalim
pembiayaan. (6)
penyimpanan rekam medis.
(7) Penjaminan mutu. ((8)
pelepasan informasi
kesehatan. (9) pemusnahan
rekam medis. dan. (10)
termasuk riwayat alergi obat
dialkukan sesuai dengan
yang ditetapkan (R, D, O, W)
Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter
gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang
EP 2 melaksanakan pelayanan 0 10
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
Jumlah dengan ketentuan peraturan 0 20 0.00%
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga
3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
SKOR FAKTA DAN
SA
EP 1
Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan 0 10
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
EP 2
Reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan 0 10
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan 0 10
yang ditetapkan (R, D, O,
W).
EP 4
Pemantapan mutu internal

dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan 0 10
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
EP 5
Evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan terhadap waktu 0 10
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
3.1 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
FAKTA DAN
SA SKOR MAKS
ANALISIS
Elemen Penilaian
EP 1
Tersedia daftar formularium 0 10

obat puskesmas (D).
EP 2
Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai 0 10
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga 0 10
kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah
EP 4
Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan 0 10
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
EP 5
Dilakukan edukasi kepada
setiap pasien tentang
indikasi dan cara 0 10
penggunaan obat (R, D, O,
W).
EP 6
Obat gawat darurat tersedia

pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu 0 10
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R,
D, O, W).
EP 7

ketersediaan obat dan 0 10
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN SA 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDARPencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIAPencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lint
lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
ANALISIS
Ditetapkan indikator dan
target kinerja stunting dalam
EP 1 rangka mendukung program 0 10 perlu diperbaiki kembali
pencegahan dan penurunan,
yang disertai analisis
capaiannya (R, D, W).
Ditetapkan program
EP 2 pencegahan dan penurunan 0 10 RPK Bulanan belum
stunting (R).
Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun 0 10
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan 0 10
program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
STANDARPenurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIAPuskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Keseha
Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahirFAKTA DAN
Ditetapkannya indikator dan ANALISIS
target kinerja pelayanan
EP 1 kesehatan ibu dan bayi yang 0 10
disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program
EP 2 penurunan jumlah kematian 0 10
ibu dan jumlah kematian
bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
EP 3 lahir termasuk standar alat 0 10
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O,
W).
Dilakukan pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
EP 4 pertolongan persalinan dan 0 10
upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED,
pedoman/panduan,
acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian
EP 5 bayi sesuai dengan regulasi 0 10
dan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
(R, D, W).
Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah Kelengkapan
EP 6 0 10
kematian bayi termasuk bukti belum
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
lalu dilakukan pelaporan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDARPeningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIAProgram Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakup
imunisasi
FAKTA DAN
Ditetapkan indikator dan ANALISIS
target kinerja program
EP 1 imunisasi yang disertai 0 10
capaian dan analisisnya (R,
D, W).
EP 2 Ditetapkan program imunisasi 0 10
Tersedia vaksin dan logistik

EP 3 sesuai dengan kebutuhan 0 10
program imunisasi (R, D, O,
W).
Dilakukan pengelolaan
vaksin untuk memastikan Cold chain
EP 4 rantai vaksin dikelola sesuai 0 10 belum di
dengan prosedur (R, D, O, kalibrasi
W).
Kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
prosedur yang telah
EP 5 ditetapkan bersama secara 0 10
sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, dan
kerangka acuan yang telah
Dilakukan pemantauan dan pemantauan
evaluasi serta tindak lanjut monev jadwal,
EP 6 0 10
upaya perbaikan program bukti TL belum
imunisasi (D, W). ada
Jumlah ditetapkan (R, D, W). 0 70 0.00%
STANDARProgram Penanggulangan Tuberkulosis

KRITERIAProgram Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakup
imunisasi FAKTA DAN
Ditetapkan indikator dan ANALISIS
target kinerja Bukti
penanggulangan pencapaian
EP 1 0 10
tuberkulosis yang disertai indikator belum
capaian dan analisisny. (R, lengkap
D, W).
Ditetapkan rencana program

EP 2 penanggulangan 0 10 Legalitas belum
tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
EP 3 dokter, perawat, analis 0 10
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan
Disediakan
terlatih (R). logistik, baik
OAT maupun non-OAT,
Belum ada bukti
EP 4 sesuai dengan kebutuhan 0 10 penghitungan
program serta dikelola OAT
Dilakukan
sesuai dengantataprosedur
laksana (R,
kasus tuberkulosis
D, O, W). mulai
dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
EP 5 tindak lanjut sesuai dengan 0 10
kebijakan,
pedoman/panduan,
Dikoordinasikan dandan
prosedur yangprogram
dilaksanakan telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
penanggulangan
Bukti hasil
EP 6 tuberkulosis sesuai dengan 0 10 kegiatan belum
rencana yang disusun ada
bersama secara lintas
(R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
Belum ada bukti
EP 7 upaya perbaikan program 0 10 hasil TL
penanggulangan
tuberculosis (D,
Dilaksanakan W).
pencatatan
kepada kepala puskesmas,
EP 8 dinas kesehatan daerah 0 10
Jumlah ditetapkan (R, D,W). 0 80 0.00%
STANDARPengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

KRITERIAProgram Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksana
dan ditindak lanjuti FAKTA DAN
ANALISIS
pengendalian penyakit tidak Bukti capaian
EP 1 0 10 dan analisisnya
menular yang disertai capaian dan
belum ada
analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk RUK, RPK belum
EP 2 0 10
rencana peningkatan kapasitas sesuai format
tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun Bukti hasil
pelaksanaan
EP 3 bersama Lintas program dan Lintas 0 10
masih belum
Sektor sesuai dengan kebijakan,
lengkap
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan Tata naskah
dan pemeriksaan PTM di Posbindu belum sesuai,
EP 4 sesuai dengan ketentuan yang 0 10 Legalitas belum
berlaku (R, D, O, W). ada
Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak
EP 5 lanjut sesuai dengan panduan 0 10
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D,
O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
EP 6 pelaksanaan program 0 10
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
EP 7 kepala puskesmas dan dinas 0 10
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN SA 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDARPeningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIAKepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA SKOR MAKS FAKTA DAN
ANALISIS
Kepala Puskesmas
membentuk tim mutu sesuai
dengan persyaratan
EP 1 dilengkapi dengan uraian 0 10
tugas, dan menetapkan
program peningakatan mutu
(R,W)
Puskesmas bersama tim

EP 2 mutu mengimplementasikan 0 10
dan mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun
rencana peningkatan mutu
EP 3 dan melakukan tindak 0 10
lanjut upaya peningkatan
mutu secara
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada
sektor serta dilaporkan
EP 4 secara berkala kepada 0 10
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
ditetapkan (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIAKepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan p
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
FAKTA DAN melalui pengelolaan indikator
ELEMEN PENILAIAN SA SKOR MAKS
ANALISIS
Terdapat kebijakan tentang

EP 1 indikator mutu Puskesmas 0 10
yang dilengkapi dengan
profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran
EP 2 indikator mutu sesuai profil 0 10
indikator (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap

upaya peningkatan mutu
EP 3 Puskesmas berdasarkan 0 10
tindak lanjut dari rencana
perbaikan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIADilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pe
dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
ANALISIS
Dilakukan validasi data
hasil pengumpulan
EP 1 pengukuran indikator 0 10
sebagaimana diminta pada
pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data

EP 2 seperti yang disebutkan 0 10
dalam pokok pikiran (D,W)

lanjut berdasarkan hasil
EP 3 analisis dalam bentuk 0 10
program peningkatan mutu
(R,D,W)
Dilakukan tindak lanjut dan
EP 4 evaluasi terhadap program 0 10
peningkatan mutu pada
huruf c (D,W)
indikator mutu kepada
kepala puskesmas dan dinas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIAPeningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
FAKTA DAN
ANALISIS
telah mengujicobakan
EP 1 rencana peningkatan mutu 0 10
berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
telah melakukan evaluasi
EP 2 dan tindak lanjut terhadap 0 10
hasil uji coba peningkatan
Keberhasilan
(D, W). program
peningkatan mutu di
Puskesmas
dikomunikasikan dan
EP 3 disosialisasikan kepada LP 0 10
dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan
(D, W).
Dilakukan pelaporan
EP 4 kepada dinas kesehatan 0 10
daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D,
W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDARProgram Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk m
cedera, dan mengurangi
Risiko dalam risiko lain
penyelenggaraan terhadap
berbagai upayakeselamatan
Puskesmaspasien, stafpengguna
terhadap dan sasaran pelayanan
layanan, UKM
keluarga serta masyara
masyarakat, pet
KRITERIA 5.2.1
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
FAKTA DAN
ANALISIS
Disusun program
EP 1 manajemen resiko untuk 0 10
ditetapkan oleh kepala
puskesmas (R,W)
Tim Mutu puskesmas
EP 2 memandu penatalaksanaan 0 10
resiko (D,W)
analisis dan evaluasi resiko
EP 3 yang dapat terjadi di 0 10
puskesmas yang
didokumentasikan dalam
merupakan resiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap
EP 4 hasil identifikasi dan 0 10
analisis resiko yang ada
pada daftar resiko yang
memerlukan penanganan
Jumlah 0 40 0.00%
STANDARProgram Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk m
cedera, dan mengurangi
Risiko dalam risiko lain
penyelenggaraan terhadap
berbagai keselamatan
upaya Puskesmaspasien,
terhadap stafpengguna
dan sasaran pelayanan
layanan, UKMmasyarakat,
keluarga, serta masyara
pe
KRITERIA 5.2.2
lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
FAKTA DAN
ANALISIS
Disusun rencana
penanganan resiko yang
diintegrasikan dalam
EP 1 perencanaan tingkat 0 10
puskesmas sebagai upaya
untum meminimalkan dan/
atau memitigasi resiko (D)
Tim mutu puskesmas
EP 2 membuat pemantauan 0 10
terhadap rencana
penanganan (D,W)
Dilakukan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan
EP 3 kepada dinas kesehatan 0 10
daerah kabupaten/kota
serta lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
Ada bukti Puskesmas telah
melakukan dan
menindaklanjuti analisis
efek modus kegagalan
EP 4 (failure mode effect analysis) 0 10
minimal setiap setahun
sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan
(D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDARSasaran Keselamatan Pasien

Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
pasien sebelum dilakukan ANALISIS
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan 0 10
pemberian diet sesuai
dengan kebijakan
Dilakukan prosedur dan
tepat
prosedur yang ditetapkan
identifikasi apabila dijumpai (R,
O, W). dengan kondisi
pasien
khusus seperti yang
EP 2 disebutkan pada pokok 0 10
pikiran sesuai dengan
yang ditetapkan (R, D, O,
Jumlah W). 0 20 0.00%

Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
FAKTA DAN
ANALISIS
Pemberian perintah secara
verbal lewat telepon
EP 1 menggunakan teknik SBAR 0 10
dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D,W)
Pelaporan kondisi pasien

dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca
EP 2 ulang oleh penerima pesan, 0 10
dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D, W, S).
Dilakukan komunikasi
efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat
hal kritikal dilakukan secara
EP 3 konsisten sesuai dengan 0 10
prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R,
D, W, S).
Jumlah 0 30 0.00%

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
ANALISIS
Disusun daftar obat yang
perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan
EP 1 pelabelan dan penataan obat 0 10
yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan
yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan
obat-obatan
EP 2 psikotropika/narkotika dan 0 10
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O,
W).
Jumlah 0 20 0.00%

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan m
KRITERIA 5.3.4.
dan dilaksanakan FAKTA DAN
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
penandaan sisi SA SKOR MAKS
ANALISIS
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
EP 1 pemberi pelayanan yang 0 10
akan melakukan tindakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum
EP 2 untuk memastikan bahwa 0 10
prosedur telah dilakukan
dengan benar
Dilakukan (D, O, W).
penjedaan (time
out) sebelum
EP 3 untuk memastikan semua 0 10
pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan
Jumlah (O, W). 0 30 0.00%

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.3.5
FAKTA DAN
ANALISIS
Ditetapkan standar
EP 1 kebersihan tangan yang 0 10
mengacu pada standar WHO
®
Dilakukan kebersihan
EP 2 tangan sesuai dengan 0 10
regulasi yang ditetapkan
(D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.6
Dilakukan penapisan pasien
dengan resiko jatuh di rawat ANALISIS
jalan dan pengkajian resiko
jatug di IGD dan rawat inap
EP 1 sesuai dnegan kebijakan 0 10
dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk
mengurangi reiko tersebut
(R,O,W,S)
tindak lanjut untuk
EP 2 mengurangi resiko terhadap 0 10
situasi dan lokasi yang
diidentifikasi beresiko terjadi
pasien jatuh (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDARPuskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, da
KRITERIA 5.4.1
insiden keselamatan
Dilakukan pasien
pelaporan jika FAKTA DAN
terjadi insiden sesuai ANALISIS
dengan kebijakan dan
EP 1 kepada tim keselamatan 0 10
pasien dan kepala
puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi
Dilakukan
insiden, dan pelaporan kepada
tindak lanjut
Komite Nasional
terhadap insiden (R, D, W).
Keselamatan Pasien (KNKP)
EP 2 terhadap insiden, analisis, 0 10
dan tindak lanjut sesuai
dengan kerangka waktu
Jumlah yang ditetapkan (D, O, W). 0 20 0.00%
STANDARPuskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan y
KRITERIA 5.4.2
mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan FAKTA DAN
Dilakukan pengukuran budaya ANALISIS
keselamatan pasien dengan
EP 1 melakukan survei budaya 0 10
keselamaatn pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W)
Puskesmas membuat sistem
untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan
EP 2 perilaku yang tidak 0 10
mendukung budaya
keselamatan pasien atau
tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (D,W)
Dilakukan edukasi tentang
mutu klinis dan
EP 2 keselamatan pasien pada 0 10
semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDARProgram Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infe
dengan
Regulasipelayanan kesehatan
dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas seca
KRITERIA 5.5.1
untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
ANALISIS
Puskesmas menyusun
rencana dan melaksanakan
program PPI yang terdiri
atas (R, D):
EP 1 0 10
(1) Implementasi
kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan
berdasar
(2) transmisi
pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi
EP 1 0 10
petugas maupun pasien dan
keluarga serta masyarakat
(3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan
(4) pemantauan kesehatan
(moitoring)
pelaksanaan kewaspadaan
isolasi
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait pelayanan
(6) penggunaan anti mikroba
kesehatan
secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan
di puskesmas
evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap
EP 2 pelaksanaan program PPI 0 10
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Jumlah 0 20 0.00%
dengan
Dilakukanpelayanan kesehatan
identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan
KRITERIA 5.5.2
strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
Dilakukan identifikasi dan ANALISIS
kajian risiko infeksi terkait
EP 1 dengan penyelenggaraan 0 10
Disusun dan dilaksanakan
pelayanan
strategi untukdi Puskesmas (O,
W).
meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan 0 10
di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a)
sampai (c) yang tercantum
Jumlah dalam bagian Pokok Pikiran 0 20 0.00%
(D, W).
dengan pelayanan
Puskesmas kesehatan
mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengim
KRITERIA 5.5.3
program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,FAKTA
petugas,
DANkeluarga pasien, masyarakat dan lingkun
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti penerapan SA SKOR MAKS
ANALISIS
dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai
EP 1 dengan Pokok Pikiran pada 0 10
angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan
(D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada
Pokok Pikiran angka (6)
sampai dengan angka (8)
yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas
EP 2 harus memastikan standar 0 10
mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
Jumlah perundang-undangan (D, 0 20 0.00%
W).
dengan pelayanan
Kebersihan tangan kesehatan
diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
FAKTA DAN
ANALISIS
Dilakukan edukasi
kebersihan tangan pada
EP 1 seluruh karyawan 0 10
Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasaraan

EP 2 untuk kebersihan tangan 0 10
tersedia di tempat pelayanan
(O)

EP 3 pelaksanaan kebersihan 0 10
tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam p
KRITERIA 5.5.5
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
FAKTA transmisi
DAN air borne
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan identifikasi penyakit SA SKOR MAKS
ANALISIS
infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya
EP 1 pencegahan penularan infeksi 0 10
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun (R,
Dilakukan
O, W) evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
EP 2 ruang periksa, penggunaan APD, 0 10
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
dengan pelayanan
Ditetapkan kesehatan
dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Pus
KRITERIA 5.5.6
FAKTA DAN
Dilakukan identifikasi ANALISIS
mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi,
EP 1 baik yang terjadi di 0 10
Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D,
W).
Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan
panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur
EP 2 yang disusun serta 0 10
dilakukan evaluasi dan
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang
disusun (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN SA 0.00%
HASIL SA
TOTAL
SKOR
NO BAB MAKSIMU CAPAIAN
SKOR
M E.P SA 2
1 KEPEMIMPINAN DAN 0 1020 0.00%
MANAJEMEN PUSKESMAS
UPAYA KESEHATAN ( KMP)
MASYARAKAT
2 PENYELENGGARAAN UPAYAN 0 940 0.00%
(UKM)
3 KESEHATAN PERORANGAN DAN 0 420 0.00%
PROGRAM
PENUNJANGPRIORITAS
(UKPP) NASIONAL
4 0 340 0.00%
(PPN)
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 0 560 0.00%
(PMP)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E 0 3280
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
024) 8415269 - 8318070 fax. (024) (024) 8318771 Kode Pos : 50241 SEMARANG
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
an secara terpadu
apkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis
nan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan
1. SK tentang Penetapan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Visi, Misi, Tujuan, dan
Tata Nilai Puskesmas.
(Catatan: * Jika
kebijakan daerah
menyatakan bahwa
penetapan visi dan misi
hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
puskesmas hanya 1. Hasil identifikasi
menetapkan tujuan dan dan analisis yang Kepala Puskesmas
tata nilai). dan KTU:
mendasari
penetapan jenis-
penggalian
1. SK tentang Penetapan jenis pelayanan,
informasi terkait
Jenis-Jenis Pelayanan khususnya untuk
1. jenis
Buktipelayanan
pertemuan proses identifikasi
Puskesmas.
penyusunan dan analisis yang
yang bersifat
rencana lima mendasari
pengembangan,
tahunan penetapan jenis-
baik UKMbersama
maupun
lintas program dan jenis pelayanan.
UKP. Kepala Puskesmas, KTU
lintas sektor: dan tim perencanaan
minimal daftar terpadu:
1. Rencana lima tahunan hadir dan notula.
Puskesmas. (Catatan: berlaku penggalian informasi
untuk rencana lima terkait proses
penyusunan rencana
tahunan yang lima tahunan.
disusun dalam 2
tahun terakhir dari
saat survei
akreditasi
dilaksanakan).
1. Rencana usulan
kegiatan (RUK) tahun n
1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
(dan n+1 disesuaikan
penyusunan RUK dan tim perencanaan
dengan saat
bersama lintas terpadu:
dilangsungkannya survei
program dan lintas
akreditasi). penggalian informasi
sektor: minimal
2. Rencana lima terkait proses
daftar hadir dan
tahunan Puskesmas. penyusunan RUK.
notula.
3. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas,
Puskesmas tahun n-1. KTU dan tim
1. Bukti pertemuan
perencanaan
penyusunan RPK
1. Rencana pelaksanaan terpadu:
bersama lintas
kegiatan (RPK) tahunan
program: minimal
tahun n. Penggalian
daftar hadir dan
1. Hasil informasi
Kepala terkait
Puskesmas,
notula.
pemantauan dan proses
KTUpenyusunan
dan tim
capaian kinerja RPK tahunan.
perencanaan
bulanan. terpadu:
1. Rencana pelaksanaan
2. Bukti pertemuan
kegiatan (RPK) bulanan.
penyusunan RPK Penggalian
bulanan: minimal Kepala Puskesmas,
informasi terkait
daftar hadir dan KTUpenyusunan
proses dan tim
1. Bukti
notula. perencanaan
RPK bulanan.
penyusunan revisi terpadu:
1. Rencana Pelaksanaan
perencanaan:
Kegiatan (RPK) revisi.
minimal daftar Penggalian
hadir dan notula. informasi terkait
proses revisi
perencanaan.
an secara
dan lintasterpadu
sektor mendapatkan kemudahan akses informasi
atan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan
1. SK tentang Penetapan 1. PJ UKP:
Hak dan Kewajiban
Pasien. penggalian
informasi terkait
1. Bukti sosialisasi
proses sosialisasi
hak dan kewajiban Pengamatan surveior
hak dan kewajiban
pasien. tentang:
pasien.
2. Bukti sosialisasi 1. Media informasi
1. SK tentang Media jenis-jenis tentang hak dan
2. KTU, PJ UKM
Komunikasi . pelayanan kewajiban pasien.
dan PJ UKP:
Puskesmas, 2. Media informasi
sesuai dengan tentang jenis-jenis
penggalian
media komunikasi pelayanan Puskesmas.
informasi terkait
yang ditetapkan.
proses sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
penggalian
1. Bukti evaluasi informasi terkait
kepatuhan petugas evaluasi kepatuhan
dalam implementasi petugas dalam
hak dan kewajiban implementasi hak
pasien serta dan kewajiban
rencana tindak Pengamatan surveior pasien dan tindak
lanjutnya. terhadap kepatuhan lanjutnya.
2. Bukti evaluasi petugas dalam
hasil sosialisasi implementasi 2. KTU,
1. KTU:PJ UKM
jenis-jenis pemenuhan hak dan dan PJ UKP:
pelayanan kewajiban pasien penggalian
Puskesmas serta penggalian
informasi terkait
rencana tindak informasi terkait
proses pengelolaan
1. Bukti
lanjutnya. proses evaluasi
umpan balik
pengelolaan/penang
3. Bukti hasil hasil sosialisasi
1. SK tentang Media pengguna layanan
anan umpan
tindak balik
lanjut. jenis-jenis
Umpan Balik Pengguna dan tindak
pengguna layanan. pelayanan
Layanan. lanjutnya.
2. Bukti Puskesmas serta
2. SOP tentang
pengukuran tindak
Penanganan 2. lanjutnya.
KTU:
kepuasan pasien Pengamatan surveior
Aduan/Keluhan.
(lihat tentang terhadap Sarana atau
3. SOP tentang Umpan penggalian
Indikator Nasional media yang digunakan
Balik Pengguna informasi terkait
Mutu di Bab V). untuk memperoleh
Layanan. proses pengukuran
3. Bukti umpan balik pengguna
4. SOP tentang kepuasan pasien
penanganan layanan.
Pengukuran Kepuasan dan tindak
aduan/keluhan
Pasien. lanjutnya.
pengguna layanan.
5. Kerangka Acuan
4. Bukti hasil
Kegiatan Pengukuran 3. KTU:
tindak lanjut poin 1
Kepuasan Pasien. penggalian
sampai dengan poin
informasi terkait
3.
proses penanganan
aduan/keluhan
etentuan peraturan perundang-undangan pengguna layanan
ng, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan
dan tindak
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI lanjutnya.
WAWANCARA
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.
Kepala Puskesmas,
1. Hasil evaluasi KTU dan para PJ:
1. SK tentang Penetapan pelaksanaan kode
Kode Etik Perilaku etik perilaku penggalian
Pegawai Puskesmas. pegawai. informasi terkait
Catatan: tata nilai dapat Catatan: proses dan hasil
menjadi bagian dari kode terintegrasi dengan evaluasi
etik perilaku. penilaian kinerja pelaksanaan kode
pegawai. etik perilaku
pegawai.
1. Surat
1. SK tentang
pendelegasian
Pendelegasian Wewenang
wewenang
Manajerial.
manajerial, jika ada
2. SOP tentang
pendelegasian
Pendelegasian Wewenang
wewenang
Manajerial.
manajerial.
etentuan peraturan perundang-undangan

rkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan
an kegiatan
1. SK, REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
1. Pedoman Tata Naskah
pedoman/panduan,
Puskesmas
SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP,
2. SK, KTU dan
pedoman/panduan, penanggung jawab
SOP, kerangka acuan upaya:
kegiatan
penyelenggaraan UKM, Penggalian
3. SK, informasi terkait
pedoman/panduan, proses penyusunan
SOP, kerangka acuan dokumen regulasi.
kegiatan KTU dan petugas
penyelenggaraan
1. SOP tentang UKP, yang ditunjuk
kefarmasian 1. Bukti
Pengendaliandan Dokumen. untuk
laboratorium. pengendalian dan
2. SOP tentang
distribusi dokumen: Pengamatan surveior
Penataan Dokumen. Pengendalian
bukti penomoran tentang:
3. SOP tentang dokumen:
regulasi internal, 1. Pengendalian,
Distribusi Dokumen. penggalian
rekapitulasi penataan, dan
Catatan: yang dimaksud informasi terkait
distribusi dokumen, distribusi dokumen.
dengan dokumen adalah proses
bukti distribusi
dokumen internal dan pengendalian,
dokumen.
dokumen eksternal. penataan, dan
distribusi dokumen.

ah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk
1. SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
1. Daftar identifikasi
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas.
pembinaan jaringan
pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
2. Laporan hasil
pembinaan
terhadap jaringan 1. PJ Jaringan Pelayanan
pelayanan dan dan Jejaring Puskesmas:
1. Kerangka acuan jejaring Puskesmas.
kegiatan pembinaan Catatan: data Penggalian informasi
terkait program,
terhadap jaringan dukung bukti pelaksanaan, evaluasi,
pelayanan dan jejaring pelaksanaan dan tindak lanjutnya
Puskesmas pembinaan terhadap pembinaan
disesuaikan dengan jaringan pelayanan dan
jenis kegiatan yang jejaring Puskesmas.
terhadap
dilakukan, indikator
misalnya
kinerja
pembinaanpembinaan
dalam
jaringan pelayanan
bentuk pertemuan
dan jejaring
minimal berupa
Puskesmas.
daftar hadir dan
2. Bukti hasil
notula.

penyelenggaraan Sistem
1. SK tentang
Pengumpulan,
1. Bukti
Penyimpanan, dan
pengumpulan dan
Analisis Data serta
penyimpanan
Pelaporan dan Distribusi
laporan. KTU, para PJ, para
Informasi.
2. Bukti analisis Koordinator Pelayanan
2. SOP tentang dan Pelaksana Kegiatan:
data.
Pengumpulan dan
3. Bukti pelaporan
Penyimpanan Laporan. Penggalian informasi
dan distribusi terkait proses
3. SOP tentang Analisis
informasi. pengumpulan,
Data.
Catatan: jika penyimpanan, dan
4. SOP tentang
menggunakan analisis data serta
Pelaporan dan Distribusi pelaporan dan distribusi
sistem informasi,
Informasi. informasi.
maka bukti
Catatan: jika
pelaksanaan poin 1
menggunakan sistem
dan poin 3
informasi, maka SOP
menyesuaikan.
poin 2 dan poin 4
menyesuaikan.
KTU dan petugas Sistem
1. Bukti evaluasi Informasi Puskesmas:
penyelenggaraan
Penggalian informasi
Sistem Informasi terkait proses dan hasil
Puskesmas. evaluasi serta tindak
2. Bukti hasil lanjut penyelenggaraan
tindak
1. Buktilanjut.
pencapaian Pengamatan surveior Sistem Informasi
Puskesmas.
kinerja Puskesmas tentang:
sesuai dengan 1. Penyajian informasi
sistem informasi pencapaian kinerja
yang digunakan. Puskesmas.

1. SOP tentang
Pelaporan dan
Penanganan Dilema Etik.
Kepala Puskesmas:
1. Bukti pelaporan terkait dilema etik yang
dilema etik. pernah terjadi dan
pelaksanaan
Kepala Puskesmas:
pelaporannya.
1. Bukti dukungan terkait proses
kepala dan/atau penanganan terhadap
pegawai Puskesmas dilema etik yang pernah
dalam terjadi dan bentuk
penanganan/penyel dukungan kepala
dan/atau pegawai
esaian dilema etik. Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

1. Bukti analisis
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI Kepala Puskesmas
WAWANCARA
jabatan.
dan KTU:
2. Bukti analisis
beban kerja.
Penggalian
3. Bukti Kepala Puskesmas
informasi terkait
pelaksanaan dan KTU:
proses analisis
analisis: minimal
1. Dokumen peta jabatan dan analisis
daftar hadir dan Penggalian
jabatan, uraian beban kerja.
notula. informasi terkait
jabatan, dan `
proses penyusunan
dokumen
peta jabatan dan
kebutuhan tenaga.
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
Kepala Puskesmas
dan KTU:
1. Bukti upaya Penggalian

pemenuhan tenaga. informasi terkait
proses pemenuhan
tenaga dan
hasilnya.
1. Surat
permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan
klinis yang merujuk
Kepala Puskesmas:
pada penetapan
kewenangan klinis
Penggalian
dari tim kredensial
informasi terkait
dinas kesehatan
proses, hasil, dan
daerah
tindak lanjut
kabupaten/kota.
kredensial
3. Bukti tindak
dan/atau
lanjut terhadap
rekredensial tenaga
hasil kredensial
kesehatan.
dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
Uraian Tugas Pegawai.
Indikator Penilaian
Kinerja Pegawai.
KTU:
1. Hasil penilaian
Penggalian
kinerja pegawai.
informasi terkait
1. SOP tentang Penilaian 2. Bukti tindak
proses
Kinerja Pegawai. lanjut terhadap
pelaksanaan, hasil
hasil penilaian
dan tindak lanjut
kinerja pegawai.
penilaian kinerja
pegawai.
Indikator Kepuasan 1. Jadwal
Pegawai. pelaksanaan survei
2. SOP tentang Survei kepuasan pegawai
Kepuasan Pegawai. (jadwal KTU:
disinkronkan
dengan program Penggalian
mutu di Bab 5). informasi terkait
1. Kerangka acuan
2. Instrumen survei proses
kegiatan survei
kepuasan pegawai. pengumpulan data,
kepuasan pegawai.
3. Bukti analisis hasil survei
pengumpulan data kepuasan pegawai,
dan analisis hasil dan upaya
survei kepuasan perbaikannya.
pegawai.
etentuan peraturan perundang-undangan 4. Bukti upaya
perbaikan.

1. Bukti informasi
peluang
peningkatan
kompetensi Kepala Puskesmas,
pegawai. KTU:
1. RUK yang
Penggalian
mencantumkan kegiatan
informasi terkait
peningkatan kompetensi
bentuk dukungan
pegawai.
dalam peningkatan
kompetensi
pegawai.
1. Bukti KTU dan pegawai
pelaksanaan yang mengikuti
kegiatan peningkatan
peningkatan kompetensi:
1. SOP tentang kompetensi yang
Penerapan Hasil dilakukan oleh Penggalian
Peningkatan Kompetensi pegawai. informasi terkait
Pegawai 2. Hasil evaluasi proses dan hasil
terhadap hasil evaluasi terhadap
peningkatan hasil peningkatan
kompetensi yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Pengamatan surveior
1. SK tentang tentang: KTU:
Kelengkapan Isi 1. Dokumen
1. Dokumen Penggalian informasi
Dokumen Kepegawaian. kepegawaian tiap terkait proses
kepegawaian tiap
2. SOP tentang pegawai serta pengumpulan dan
pegawai.
Pengumpulan Dokumen kesesuaian pengelolaan dokumen
Kepegawaian. kelengkapan dan kepegawaian.
kemutakhiran isinya.
1. Bukti evaluasi
terhadap
kelengkapan dan KTU:
pemutakhiran data
kepegawaian. Penggalian informasi
terkait proses dan hasil
2. Bukti tindak evaluasi kelengkapan
lanjut terhadap dan pemutakhiran data
hasil evaluasi kepegawaian serta
kelengkapan dan tindak lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.
ti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas
KTU dan pegawai
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI yangWAWANCARA
mengikuti
orientasi:
1. Bukti
1. Kerangka acuan
pelaksanaan Penggalian
kegiatan orientasi
kegiatan orientasi informasi terkait
pegawai.
pegawai. proses pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
KTU:
1. Bukti evaluasi
pelaksanaan
Penggalian
kegiatan orientasi
informasi terkait
pegawai.
hasil evaluasi
2. Bukti tindak
pelaksanaan
lanjut terhadap
kegiatan orientasi
hasil evaluasi
pegawai baru dan
pelaksanaan
pegawai alih tugas
kegiatan orientasi
serta tindak
pegawai.
etentuan peraturan perundang-undangan lanjutnya.
1. SK tentang penetapan
REGULASI
koordinator atau tim K3 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Koordinator atau
yang terintegrasi dengan
Tim K3:
SK Penanggung Jawab
dan Koordinator 1. Dokumen
Penggalian
Pelayanan pada Kriteria program K3.
informasi terkait
1.2.1. 2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
2. SK tentang penetapan program K3.
program-program
program K3 yang
K3 dan hasilatau
Koordinator
terintegrasi dengan SK
evaluasinya.
Tim K3:
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil
Penggalian
mencantumkan kegiatan pemeriksaan
informasi terkait
pemeriksaan kesehatan berkala kesehatan
proses pelaksanaan
berkala bagi pegawai. pegawai. Koordinator
1. Dokumen analisis pemeriksaanatau
Tim K3: kesehatan
berkala
tingkat risiko
1. RUK dan RPK yang pelayanan. pegawai.
Penggalian
mencantumkan kegiatan 2. Bukti
informasi
Koordinatorterkait
atau
imunisasi bagi pegwai pelaksanaan
1. Bukti proses
Tim K3:pelaksanaan
imunisasi
pelaksanaanbagi
imunisasi bagi
pegawai.
konseling terhadap pegawai.
Penggalian
pegawai.
informasi terkait
2. Bukti tindak
proses pelaksanaan
lanjut hasil
konseling bagi
konseling terhadap
pegawai dan tindak
pegawai.
lanjutnya.
emen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan

ya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan
REGULASI
1. SK penetapan DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
penanggung jawab MFK
yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan
program MFK yang
jenis2 Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior
terhadap pengaturan Pj mutu,
ruang yang aman koordinator MFK
apakah dan pasien
mengakomodasi
Pengguna layanan yang Penggalian
dengan keterbatasan informasi tentang
Bukti identifikasi fisik seperti akses layanan yang
Pj mutu,
risiko area beresiko menyediakan hendrel mudah dan aman
koordinator MFK
masing-masing pegangan tangan pada bagi pengguna yang
program MFK yang kamar mandi, jalur keterbatasan
Penggalian fisik
meliputi angka 4 kursi roda dll informasi terkait
huruf a) sampai
dasar penetapan
dengan huruf f)
area berisiko di
1. Bukti
yang evaluasi
sesuai pada
program MFK
dari
pokokpelaksanaan
pikiran
program MFK
2. Bukti hasil
tindak lanjut dari
pelaksanaan
evaluasi program
MFK
Catatan:
Pemenuhan poin 1
dan 2 meliputi
angka 4 huruf a)
sampai dengan
huruf g) sesuai pada
pokok pikiran
n program keselamatan dan keamanan Petugas,
pengunjung dan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
Pengamatan surveior WAWANCARA
pekerja alih daya
terkait identifikasi
SOP identifikasi kepada pengunjung, Penggalian
pengunjung, petugas Pengamatan surveior
petugas dan pekerja informasi terkait
dan pekerja alih daya terkait hasil
alih daya sesuai dengan pelaksanaan
pemeliharaan
regulasi yang fasilitas identifikasi
termasuk
ditetapkanpenyediaan
Puskesmas pengunjung,
mendukung keamanan petugas dan pekerja
Koordinator MFK
dan fasilitas seperti alih daya
Bukti hasil inspeksi
penyediaan closed
fasilitas sesuai Penggalian
circuit television
SOP inspeksi fasilitas dengan regulasi informasi terkait
(CCTV), alarm, alat
yang ditetapkan di pelaksanaan
pemadam api ringan
Puskesmas pemeliharaan
(APAR), jalur evakuasi,
fasilitas
Petugas Puskesmas
Bukti hasil simulasi titik kumpul, rambu-
terhadap kode rambu mengenai
Pengamatan terhadap Penggalian
darurat (kode merah keselamatan dan
kode daruratpintu
tanda-tanda yang informasi terkait
dan kode biru)
ditetapkan
darurat. dan dengan
minimal
diterapkan di pelaksanaan kode
melampirkan daftar
Puskesmas darurat yang di
hadir dan foto2
tetapkan oleh
kegiatan simulasi
Puskesmas
MFK
Penggalian
informasi terkait
1. Dokumen ICRA dengan
bangunan (jika ada penyusunan ICRA
1. Pengamatan hasil
renovasi bangunan) bangunan (jika
pengelolahan limbah
yang dilakukan oleh dilakukan renovasi
domestik
Tim PPI bekerja bangunan)
2. Pengamatan hasil
sama dengan Tim
pelaksanaan ICRA
MFK serta dengan 2. Petugas yang
bangunan (jika
multidisplin lainnya bertanggungjawab
dilakukan renovasi
2. Dokumen bukti terhadap
bangunan)
pengelolahan pengolahan limbah
limbah domestik domestik
Pengalian
nyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta informasi terkait
un serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya pengolahan limbah
n ketentuan perundang-undangan.
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI domestik di
WAWANCARA
Puskesmas
B3 dan limbah B3
1.SK pengelolaan yang meliputi
Limbah B3 di Puskesmas (angka 1 (satu)
2.SOP pengelolaan sampai dengan
Limbah B3 di Puskesmas angka 6 (enam)
sesuai
1. Buktipada pokok
dilakukan
penanganan awal Pengamatan Petugas
oleh petugas.
Izin IPAL penyediaan IPAL sesuai kebersihan/cleanin
Bukti hasil laporan dengan surat izin g servis,
dan analisa dari koordinator PPI,
penanganan petugas kesling dan
paparan/pajanan pengamatan kesedian petugas ditempat
B3 atau limbah B3 spill kit untuk terjadinya
sesuai dengan penanganan tumpahan tumbahan
regulasi yang telah limbah B3
ditetapkan Penggalian
Puskesmas. informasi terkait
2.Bukti tindak penanganan
lanjut dari hasil tumpahan B3 dan
pelaporan dan limbah B3
melaksanakan, dan mengevaluasi programanalisa.
tanggap darurat
Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnrability
Analysis (HVA)
Bukti pelaksanaan
1. Bukti Petugas
program manajemen
pelaksanaan Puskesmas , pasien
kedaruratan dan
simulasi (minimal dan pengunjung
bencana yang
melampirkan daftar
meliputi angka 1
hadir dan foto Penggalian
(satu) sampai
kegiatan informasi terhadap
dengan angka 7
simulasidan penerapan
(tujuh) sesuai pada
laporan) manajemen
pokok pikiran huruf
2. Bukti hasil kedaruratan dan
c) pada kriteria Petugas Puskesmas
evaluasi tahunan bencana
1.4.1
3. Bukti
Penggalian
pelaksanaan
informasi kepada
debriefing setiap
pelaksanaan
selesai simulasi
simulasi, evaluasi
(minimal
dan debriefing
melampirkan daftar
setiap selesai
hadir dan foto dan
1.Bukti simulasi
laporan)rencana
perbaikan
Catatan: program
manajemen
Pemenuhan poin 1
kedaruratan
dan 2 meliputidan
bencana sesuai
angka dua sampai
hasil
dengansimulasi
angka enam
2. bukti
huruf hasil pokok
c) pada
evaluasi tahunan
pikiran kriteria
1.4.1
s menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi
rmasuk sarana evakuasi Pengamatan penerapan
REGULASI Bukti pelaksanaan
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
pengamanan yang
program manajemen Petugas Puskesmas
ditetapkan oleh
pengamanan angka
Puskesmas seperti
1 (satu) sampai Penggalian
penerapan resiko
dengan angka 4 informasi terkait
kebakaran, penyediaan
(empat)
1. Buktihuruf d) dengan penerapan
proteksi kebakaran
sesuai pada pokok
pelaksanaan dan manajemen risiko
baik aktif mau pasif,
pikiran kriteria
hasil inspeksi Pengamatan terhadap kebakaran
dan himbauan dilarang
1.4.1
2. Bukti alat deteksi dini jalur
1.Bukti merokok
pemeliharaan alat evakuasi, serta
pelaksanaan
deteksi dini jalur keberfungsian alat
simulasi
evakuasi,minimal
serta pemadam api Petugas Puskesmas,
menyertakan
keberfungsian alat Pengunjung
notulen
pemadam danapifoto2
kegiatan simulasi Penggalian
2. Bukti evaluasi informasi terhadap
SK tentang larangan tahunan terhadap sistim pengamanan
merokok bagi petugas, program manajemen kebakaran
pengguna layanan, dan pengamanan
pengunjung di area kebakaran
Puskesmas
yusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang

Petugas Puskesmas
yang
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI bertanggungjawab
WAWANCARA
dalam pelaksanaan
1. Jadwal inspeksi
SOP inspeksi dan Pengamatan dari hasil inspeksi dan
2. Bukti inspeksi
pengujian terhadap alat inspeksi dan pengujian pengujian alkes
Petugas yang
3. Bukti
Bukti pengujian
pemenuhan
kesehatan alat kesehatan bertanggungjawab
alat kesehatan
kompetensi staf Penggalian
dalam
1. Jadwa
dalam informasi tentang
pemeliharaan alat mengoperasikan
mengoperasikan pengelolahan alat
2. Bukti alat
alat kesehatan kesehatan
pemeliharaan alat
tertentu ( contoh
kesehatan Penggalian
pengajuan pelatihan
3. Bukti kalibari informasi tentang
mengoperasionalka
alat kesehatan mengoperasikan
Petugas yang
n alat ke dinas
alat kesehatan
bertanggung jawab
kesehatan)
Catatan: tertentu
terhadap
Jika pelaksanaan pemeliharaan dan
Pengamatan alat
kalibrasi dilakukan kalibrasi alat
kesehatan yang
SOP pemeliharaan alat oleh Dinkes kesehatan
dilakukan
kesehatan Kab/Kota, maka
pemeliharaan dan
Puskesmas cukup Penggalian
kalibrasi
menyerahkan surat informasi terkait
permohonan pemeliharaan dan
pengajuan kalibrasi kalibrasi alat
beserta notulen kesehatan
pembahasan
tentang kalibrasi
(notulen lokokarya
sanakan program untuk memastikan semubulanan dan/ atau
sistem utilitas
pertemuan tinjauan
REGULASI DOKUMEN BUKTI
manajemen) OBSERVASI WAWANCARA
Daftar inventarisasi
sistim utilitas
SOP pelaksanaan Bukti pelaksanaan
manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem Pengamatan terhadap
penunjang lainnya. penunjang lainnya ketersesiaan sumber
air, listrik, dan gas
medik tersedia selama
7 hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
sanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas

Usulan peningkatan
komopetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
Kepala Puskesmas,
KTU, Petugas yang
mendapatkan
Bukti pelaksanaan pendidikan
pemenuhan manajemen fasilitas
Kepala Puskemas,
program pendidikan dan keselamatan
KTU, petugas yang
manajemen fasilitas
1.Bukti evaluasi mendapatkan
dan keselamatan
program pendidikan Penggalian MFK
pendidikan
bagi petugasfasilitas
manajemen informasi terkait
dan keselamatan pemenuhan
Penggalian
bagi petugas program
informasipendidikan
terkait
Puskesmas MFK bagidan
evaluasi petugas.
2. Bukti tindak tindaklanjut
lanjut perbaikan program pendidikan
berdasarkan hasil manajemen fasilitas
evaluasi dan keselamatan
bagi petugas
Puskesmas
1. SK Penetapan
Pengelola Keuangan,
2. SK Pengelolaan
Keuangan,
3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
1. Pengelola Keuangan:
Pengamatan surveior terkait proses
tentang: pengelolaan keuangan,
1. Laporan
1. Kesesuaian
keuangan bulanan/ 2. Kepala Puskesmas:
pengelolaan keuangan
triwulanan/semeste
yang dilaksanakan oleh
ran/tahunan. Penggalian informasi
pengelola keuangan
terkait pelaksanaan
dengan SK dan SOP. pengelolaan keuangan
oleh pengelola
keuangan.
ngan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai

tah
SK indikator kinerja
Puskesmas sesuai
dengan jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
pengendalian, dan
penilaian kinerja
secara periodik
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan, antara
1. SK tentang Kepala Puskesmas,
lain atau tidak perlu
pengawasan, KTU, Pj Pelayanan,
dicantumkan no 1
pengendalian dan Pj Mutu.
sd 5?
penilaian kinerja
1. Bukti
2. SOP Pemantauan dan Penggalian
pelaksanaan
evaluasi informasi terkait
pemantauan dan
3. SOP Supervisi pelaksanaan
evaluasi Kepala Puskesmas,
4. SOP Lokakarya mini pengawasan,
2. Bukti KTU, Pj Pelayanan,
5. SOP Audit internal pengendalian, dan
pelaksanaan Pj Mutu dan tim
6. SOP Pertemuan penilaian kinerja
supervisi
1. Bukti hasil perencana
tinjauan manajemen. secara periodik
3. Bukti
evaluasi
pelaksanaan
2. Bukti tindak Penggalian
lokakarya mini,
lanjut terkait hasil informasi tentang
Kepala Puskesmas,
4. Bukti audit
pengawasan, pelaksanaan
KTU, Pj Pelayanan,
internal,
pengendalian, dan evaluasi dan tim
tindak
Pj Mutu dan
5. Bukti pertemuan
penilaian kinerja lanjut terhadap
Bukti hasil analisis perencana
tinjauan
secara periodik hasil pengawasan,
terkait hasil
manajemen.
3. Bukti hasil kaji pengendalian, dan
pengawasan, Penggalian
banding dan dan
pengendalian, penilaian kinerja
informasi tentang
tindaklanjut yang
penilaian kinerja terhadap
Kepala target
Puskesmas,
pelaksanaan
dilakukan
secara periodik yang
KTU, ditetapkan
Pj Pelayanan,
analisis kegiatan
untuk digunakan dan
Pj hasil
Mutu dan
pengawasan,kajitim
1. Bukti
dalam perbaikan
perencanaan banding
perencana dengan
pengendalian dan
kinerja dari hasil
masing-masing Puskesmas lain
penilaian kinerja
pengawasan
pelayanan dan dan Penggalian
untuk perencanaan
pengendalian
perencanan yang informasi terkait
kegiatan masing-
dituangkan
Puskesmas ke dengan dasar
masing pelayanan
dalam RPK perbaikan kinerja
dan perencanaan
2. Bukti revisi pelaksanaan
Puskesmas
perencanaan kegiatan dan revisi
berikutnya
kegiatan bulanan perencanaan
Dokumen
(revisi RPKPKP dan
Bulanan) kegiatan bulanan
bukti perbaikan berdasarkan hasil
kinerja yang pengawasan dan
dilaporkan ke pengendalian
dinkes kab/kota
rya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor
1. Jadwal Lokmin
bulanan dan
Triwulanan Kepala Puskesmas,
2. Notulen Lokmin Ka TU dan
bulanan dan penanggung jawab
Triwulanan yang Upaya puskesmas
disertai foto
kegiatan Penggalian
3. Undangan Kepala Puskesmas,
informasi tentang
Lokmin Ka TU dan
Notulen bulanan
lokmin pelaksanaan
dan penanggung jawab
yangTriwulanan
berisi Lokmin secara
4. Daftar Hadir Upaya
priodikpuskesmas
pembahasan
Lokmin bulanan
permasalahan,
dan Triwulanan Penggalian
hambatan dalam
informasi tentang
pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pembahasan
kegiatan,
Bukti dan
tindaklanjut Ka TU dan
permasalahan &
rekomendasi
perbaikan tindak penanggung
hambatan jawab
lanjut
pelaksana kegiatan Upaya puskesmas
pelaksanaan
berdasarkan kegiatan
rekomendasi hasil Penggalian
lokmin bulanan dan informasi tentang
triwulanan tindaklanjut hasil
rekomendasi lokmin
as dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian

an Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan
ncana pengembangan REGULASI
pelayanan DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
SK tim audit Internal
beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang
dapat terintegrasi
dengan SK
penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas Pj Mutu,
pada kriteria 1.2.1 1. Rencana audit Koordinator Audit
internal (audit plan) Internal dan auditor
2. Bukti internal
KAK audit internal pelaksanaan audit
Pj Mutu,
internal
1. Laporan hasil Penggalian
Koordinator Audit
3. Instrumen
audit internal audit informasi tentang
Internal dan auditor
internal
2. Bukti umpan pelaksanaan audit
internal
balik hasil audit internal
internal kepada Ka. Pj Mutu,
Penggalian
Puskesmas, tim Koordinator Audit
informasi tentang
mutu Puskesmas, Internal, auditor
laporan dan umpan
pihak yang diaudit
Bukti pelaksanaan internal dan pihak
balik hasil audit
dan unit terkait
tindak lanjut dan yang diaudit
internal
rekomendasi hasil
audit internal Penggalian
informasi tentang
tindaklanjut hasil
audit
1. Jadwal Rapat
Tinjauan
manajemen
Ka. Puskesmas, Pj
2. Undangan rapat
Mutu, tim mutu
tinjauan
Puskesmas, dan
manajemen
petugas Puskesmas
3. Notulen hasil
rapat tinjauan
Penggalian
Ka. Puskesmas, Pj
manajemen yang
informasi
Mutu, timtentang
mutu
disertai dengan foto
pelaksanaan
Puskesmas, dan
kegiatan
Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
petugas Puskesmas
4. Daftar hadir
tindaklanjut manajemen
peserta pertemuan
rekomendasi
tinjauan hasil Penggalian
pertemuan
manajementinjauan informasi tentang
manajemen tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
as dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian
an Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan
ncana pengembangan REGULASI
pelayanan DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
SK Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota
tentang struktur
organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas
wewenang dan Tanggung
jawab serta tata Tim TPCB dinas
hubungan kerja kesehatan
1. Hasil Self
persyaratan jabatan Kab/Kota
Assesment
Jadwal program
SK tim TPCB beserta Puskesmas
pembinaan tim
uraian tugas tim TPCB 2. Hasil analisis Penggalian
TPCB
berdasarkan SA informasi tentang
Tim TPCB dan
tim TPCB dinas
Puskesmas sebagai
kesehatan
jadwal pembinaan
bahan pembinaan
Kab/Kota
3.Bukri
1. Surat Tugas Tim
TPCB
penyampaian Penggalian
Tim TPCB dinas
4. Dokumen
laporan hasil informasi
kesehatantentang
pelaporan
pembinaanhasiloleh pelaksanaan
Kab/Kota
pembinaan
TPCB kepada tim
pembinaan oleh
TPCB, termasuk
Kepala Dinas TPCB
Penggalian
laporan
Kesehatan pembinaan
teknis bila termasuk
anggota informasi tentang
Kab/Kota,
TPCB ada yang laporan pembinaan
laporan oleh tim
melakukan oleh TPCB kepada
teknis jika ada
pembinaan Kepala Dinas
pembinaan teknis
teknis
Kesehatan
berdasarkan hasil
Kab/Kota,
pembinaan TPCB.
termasuk jika ada
2. Bukti umpan
pembinaan teknis
balik laporan hasil
serta umpan balik
pembinaan kepada
hasil pembinaan
Puskesmas yang
kepada Puskesmas
disampaikan secara
resmi.
pendampingan
penyusunan
rencana usulan
Tim TPCB Dinas
kegiatan Puskesmas
Kesehatan
dan rencana
Kab/Kota, Kepala
pelaksanaan
Puskesmas, Ka.
kegiatan minimal
Tata Usaha dan tim
melampirkan:
1. RUK Puskesmas yang perencanaan
1. Surat tugas
mengacu pada rencana Puskesmas
TPCB untuk
lima tahunan Puskesmas
pendampingan
2. RPK Puskesmas Penggalian
penyusunan RUK,
informasi tentang
RPK Puskesmas
pendampingan
2. Notulen dengan
penyusunan RUK
menyertakan foto
dan RPK
kegiatan
Puskesmas
pendampingan
penyusunan RUK
dan RPK
3. Daftar hadir
Tim TPCB dinas

kesehatan
Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala
Bukti pelaksanaan Puskesmas, Ka.
tindaklanjut hasil Tata Usaha dan Pj
lokmin dan Mutu
pertemuan tinjauan
manajemen Penggalian
Puskesmas oleh informasi tentang
TPCB yang tindaklanjut yang
disampaikan secara dilakukan oleh
resmi. TPCB berdasarkan
hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan
manajemen
Puskesmas
Tim TPCB dinas

kesehatan
Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, Ka.
1. Bukti verifikasi
Tata Usaha dan Pj
evaluasi kinerja
pelayanan
Puskesmas
2. Bukti umpan
Penggalian
balik pemantauan
informasi tentang
dan evaluasi kinerja
pelaksanaan
Puskesmas
verifikasi dan
umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Ka. Tata Usaha dan
1. Bukti Puskesmas Pj pelayanan,
menerima dan petugas Puskesmas
menindaklanjuti
hasil umpan balik Penggalian
hasil pembinaan informasi tentang
2. Bukti Puskesmas pelaksanaan
menerima dan tindaklanjut hasil
menindaklanjuti pembinaan dan
hasil umpan balik evaluasi kinerja
hasil evaluasi yang disampaikan
kinerja oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.
0.00%
1. Bukti hasil
MASYARAKAT (UKM) identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
u berbasis wilayah kerja Puskesmas denganmasyarakat,
melibatkan lintas
syarakat, data hasil penilaian kinerja keluarga
Puskesmas dan
termasuk
u berbasis wilayah kerja Puskesmas denganindividu
melibatkan lintas Kepala Puskesmas,
M daerah data
Kabupaten/Kota yang
syarakat, hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk PJ UKM,
M daerah Kabupaten/Kota merupakan sasaran
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI Koordinator
WAWANCARA
- SK tentang identifikasi pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dan
kebutuhan dan harapan 2. Data dukung
pelaksana
masyarakat, kelompok identifikasi
pelayanan UKM:
masyarakat, keluarga disesuaikan dengan
dan individu yang metode yang dipilih
Penggalian
merupakan sasaran untuk melakukan
informasi terkait
pelayanan UKM identifikasi
identifikasi
- SOP identifikasi kebutuhan dan
1. Bukti hasil kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan harapan
analisis hasil harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
identifikasi masyarakat,
Kepala Puskesmas,
masyarakat, keluarga kelompok
2. Rencana kelompok
PJ UKM,
dan individu yang masyarakat,
kegiatan masyarakat,
Koordinator
merupakan sasaran keluarga dan
berdasarkan hasil keluarga
PelayanandanUKM,
pelayanan UKM individu, seperti
analisis individu yang
dan pelaksana
yang dituangkan
3. Bukti dilakukan merupakan
pelayanan UKMsasaran
dalam Pokok
analisis bersama pelayanan
serta lintasUKM
sektor:
Pikiran 1. Misal jika
lintas
dalam program
bentuk & Penggalian
lintas sektor,
pertemuan dengan informasi terkait
minimal
tokoh masyarakat, proses analisis yang
melampirkan:
maka minimal sudah dilakukan
a. Daftar hadir
melampirkan: terhadap hasil
c.
a. Notulen
Daftar hadir identifikasi
b. Notulen kebutuhan dan
Catatan: harapan
Pemenuhan poin 1 masyarakat yang
dan 2 dapat sudah diperoleh
dikerjakan dalam 1
form
analisis, dengan
memperhatikan
hasil PIS PK
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
PJ UKM,
analisis agar
Koordinator
mengacu pada
Pelayanan UKM dan
pedoman
pelaksana
manajemen
pelayanan UKM,
- SK Indikator Kinerja Puskesmas.
serta lintas sektor:
pelayanan UKM yang 2. Rencana
merupakan bagian dari kegiatan
Penggalian
SK Indikator Kinerja berdasarkan hasil
informasi terkait
Puskesmas (Lihat analisis
proses analisis yang
Kriteria 1.6.1) 3. Bukti
sudah dilakukan
keterlibatan lintas
berdasarkan
program & lintas
capaian kinerja
sektor, minimal
dengan
melampirkan:
memperhatikan
a. Daftar hadir
hasil PIS PK
b. Notulen
Catatan:
Pemenuhan poin 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
Kepala Puskesmas,
PJ UKM,
Koordinator
Pelayanan UKM dan
RUK yang
pelaksana
menunjukkan hasil
pelayanan UKM:
rumusan dari EP b
dan EP c
Penggalian
informasi terkait
hasil RUK yang
disusun
u berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas

syarakat,
berdayaandata hasil penilaian
masyarakat untukkinerja Puskesmas
mengatasi termasuk
permasalahan kesehatan
M daerah Kabupaten/Kota
ses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh
pemberdayaan Kepala Puskesmas,
masyarakat Pj UKM,
mengacu pada Koordinator
pokok pikiran Pelayanan UKM dan
1. SK Kepala Puskesmas
termasuk kegiatan pelaksana
tentang fasilitasi
Pemberdayaan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM,
pemberdayaan
Masyarakat
keterlibatan serta masyarakat:
masyarakat2.
bersumber dari
2. SOP tentang fasilitasi masyarakat:
swadaya
1. RPK yang Penggalian
pemberdayaan
masyarakat
memuat kegiatan informasi terkait isi
masyarakat ke dalam
2. Bukti
pemberdayaan RUK
Kepala & Puskesmas,
RPK yang
kegiatan Puskesmas
kesepakatan
masyarakat. memuat
Pj UKM, kegiatan
3. KAK Kegiatan
kegiatan pada poin fasilitasi
Fasilitasi Pemberdayaan 2. Bukti Koordinator
1 bersama dengan
keterlibatan pemberdayaan
Pelayanan UKM,
Masyarakat
masyarakat.
masyarakat dalam masyarakat
dan pelaksana
Bukti kesepakatan
kegiatan bersumber dari
pelayanan UKM
disesuaikan
pemberdayaan dengan swadaya
serta masyarakat:
kegiatan yang
sesuai poin 1 mulai masyarakat
dilakukan saat
dari perencanaan, Penggalian
menyusun
pelaksanaan,RUK & informasi terkait
RPK.
perbaikan dan keterlibatan
evaluasi masyarakat dalam
1. Bukti hasil
Catatan: kegiatan
evaluasi kegiatan
Bukti keterlibatan pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat masyarakat mulai
masyarakat.
disesuaikan dengan dari perencanaan,
Untuk
kegiatan yang pelaksanaan,
mengevaluasi dapat
dilakukan. Misal, perbaikkan dan
dilakukan dengan
kegiatan dilakukan evaluasi.
melihat KAK
dalam bentuk
Pemberdayaan
pertemuan minimal
Masyarakat dengan
melampirkan daftar
hasil kegiatan.
hadir, notulen dan
2. Bukti hasil
foto kegiatan.
tindaklanjut
u berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintasdari
pelaksanaan
syarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
M
si daerah Kabupaten/Kota
lintas program dan mengacu kepada Rencanaevaluasi
Usulan Kegiatan
RPK pelayanan UKM

yang terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan

kegiatan yang ada di
dalam RPK pelayanan
UKM
1. RPK Perubahan
jika ada perubahan
yang disertai
dengan dasar
dilakukan Kepala Puskesmas,
perubahan. PJ UKM,
Misal: Koordinator dan
Surat dari Dinas pelaksana
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 enggalian informasi
yang harus terkait proses
dianggarkan oleh perubahan RPK
Puskesmas
1. Jadwal dan dan
belum masuk di
an Kegiatan UKM memastikan kemudahaninformasi
dalam RPK
pelayanan
akses sarana dan
UKM
enga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat,
2. Bukti kelompok
Puskesmas.
tepat waktu sesuai dengan rencana Kepala Puskesmas,
REGULASI kesepakatan jadual
Pj UKM,
bersama sasaran,
Koordinator
masyaraakat,
Pelayanan UKM dan
kelompok
pelaksana
masyarakat, lintas
pelayanan UKM
program dan lintas Kepala Puskesmas,
serta lintas sektor:
sektor. Pj UKM,
Jika kegiatan Koordinator
Penggalian
dilakukan dalam
1. Bukti dilakukan Pelayanan UKM dan
informasi terkait
bentuk pertemuan,
penyampaian pelaksana
penyusunan jadwal
maka bukti
informasi jadwal pelayanan UKM
kegiatan UKM
kegiatan
pelaksanaanminimal serta lintas sektor:
melampirkan
kegiatan UKMdaftar Kepala Puskesmas,
1. Bukti
hadir dan notulen
sesuai dengan Pj UKM,
Penggalian
penyampaian
serta foto kegiatan.
regulasi Koordinator
informasiyang informasi terkait
ditetapkan Pelayanan UKM dan
perubahan olehjadwal penyampaian
Puskesmas. pelaksana
informasi kegiatan
bisa mana terjadi
pelayanan
UKM yang UKM,
perubahan jadwal
serta lintasoleh
dilakukan sektor:
pelaksanaan
kegiatan, sesuai Puskesmas
Penggalian
dengan ketentuan
informasi terkait
yang ditetapkan
penyampaian
oleh Puskesmas,
informasi
bisa melalui papan
an Kegiatan UKM memastikan kemudahaninformasi,
akses saranaleaflet,
dan dll perubahan jadwal
Kepala
kegiatanPuskesmas,
UKM
kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat
Pj UKM,
kan umpan balik dan keluhan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI Koordinator
WAWANCARA
Pelayanan UKM dan
Bukti hasil
pelaksana
identifikasi sesuai
pelayanan UKM:
dengan metode
umpan balik yang
Penggalian
ditetapkan.
informasi terkait
identifikasi umpan
balik yang
dilakukan
Pj UKM,
1. Bukti hasil Koordinator
analisis Pelayanan UKM dan
berdasarkan pelaksana
identifikasi pada EP pelayanan UKM:
"a"
2. Bukti rencana Penggalian
tindaklanjut dari informasi terkait:
hasil analisis. - identifikasi
Catatan: penyusunan
Kepala Puskesmas,
Pemenuhan EP 'a" analisis
Pj UKM, s.d rencana
dan EP 'b" dapat tindaklanjut
Koordinator yang
dituliskan
1. di dalam
Bukti hasil akan dilakukan.
Pelayanan UKM dan
1
tindaklanjut sama
form yang umpan - Hasil
pelaksanaevaluasi
(tidak harus
balik dan keluhan terhadap
pelayanan UKM:
dibuatkan terpisah)
2. Bukti hasil pelaksanaan
Penggalian
evaluasi dari rencana terkait
informasi
tindaklanjut. tindaklanjut
tindaklanjut atas
umpan balik dan
keluhan yang
koordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
diterima.
elayanan UKM
1. SK Komunikasi dan
Koordinasi pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pelayanan UKM Bukti Pelaksanaan Pj UKM,
2. SOP Komunikasi dan komunikasi dan Koordinator
koordinasi pelaksanaan koordinasi Pelayanan UKM dan
pelayanan UKM sebagaimana yang pelaksana
disebutkan dalam pelayanan UKM,
pokir 2 dengan serta lintas sektor:
melihat
implementasi Penggalian
berdasarkan informasi terkait
regulasi yang telah pelaksanaan
ditetapkan komunikasi dan
a berjenjang agar efisien dan efektif dalamPuskesmas.
mencapai tujuan yang koordinasi yang
Pj UKM,
dilakukan
kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap
1. Jadwal
M dan penggunaan sumber daya Koordinator
pembinaan
REGULASI 1. Hasil identifikasi Pelayanan UKM dan
2. DOKUMEN BUKTI
Bukti hasil OBSERVASI WAWANCARA
masalah dan pelaksana
pembinaan yang
hambatan dalam pelayanan UKM:
dilaksanakan,
pelaksanaan
minimal
kegiatan UKM Pj UKM,
Penggalian
melampirkan
2. Hasil analisis Koordinator
informasi terkait
notulen atau
terhadap Pelayanan
pelaksanaanUKM dan
catatan hasil
identifikasi masalah pelaksana
pembinaan yang
pembinaan.
dan hambatan pelayanan
dilakukan UKM:
pelaksanaan
kegiatan UKM yang Penggalian
telah dilaksanakan informasi terkait
3. Rencana identifikasi dan
tindaklanjut dari analisa terhadap
hasil analisis masalah dan
Catatan: hambatan
Pemenuhan poin 1, pelaksanaan
2 dan 3 dapat kegiatan UKM
dituliskan di dalam
1 form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)
Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana
1. Bukti pelayanan UKM:
pelaksanaan
tindaklnajut Penggalian
berdasarkan Pj UKM, terkait
informasi
rencana tindak Koordinator
tindaklanjut yang
lanjut yang telah Pelayanan
dilakukan UKM dan
1. Bukti hasil
dituliskan pada pelaksana
berdasarkan
pelaksanaan
poin 3 EP "b" pelayanan UKM:
rencana
evaluasi terhadap tindaklanjut dari
pelaksanaan di EP c Penggalian
masalah dan
2. Bukti informasi
hambatanterkait
yang
tindaklanjut atas dengan
ditemukan.
hasil evaluasi yang pelaksanaan
telah dilakukan. evaluasi atas EP "c"
dan tindaklanjut
a berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang terhadap hasil
kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana evaluasi
keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
SK tim pembina keluarga
dan tim pengelola data
PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
yang jelas 1. Jadwal kegiatan
Pj UKM, Tim
2. Surat Tugas
Pembina Keluarga:
3. Laporan hasil
Penggalian
kegiatan disertasi
informasi terkait
dengan foto
pelaksanaan
pelaksanaan
kunjungan awal
kegiatan
dan intervensi awal
1. Hasil IKS
Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator
pelayanan,
1. Jadwal kegiatan
pelaksana dan PJ
2. Daftar Hadir
Mutu:
3. Laporan hasil
analisis
Penggalian
4. Materi yang
informasi terkait
disampaikan
pelaksanaan
kegiatan pertemuan
sampai dengan
analisa yang
dihasilkan.
1. Rencana
intervensi lanjut Kepala Puskesmas,
sesuai dengan Pj UKM, Tim
permasalahan Pembina Keluarga,
kesehatan pada Koordinator
tingkat keluarga pelayanan,
2. Bukti pelaksana:
pelaksanaan proses
penyusunan Penggalian
intervensi lanjut informasi terkait
minimal dengan
melampirkan: penyusunan
notulen dan daftar intervensi lanjut
hadir
Bukti dilakukan
koordinasi Pj UKM:
pelaksanaan
intervensi lanjut Penggalian
dengan pihak informasi terkait
terkait sesuai dengan koordinasi
dengan media pelaksanaan
koordinasi yang intervensi lanjut
ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas.
a berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
asarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan

Tim pembina
keluarga
1. Bukti analisis IKS
Penggalian
awal dan pemetaan
informasi terkait
masalah di tiap
analisis IKS awal
tingkatan wilayah
dan pemetaan
masalah di
tingkatan wilayah
1. Rencana
intervensi lanjut
2. Bukti Tim pembina
komunikasi dan keluarga
koordinas rencana
intervensi lanjut Penggalian
yang dituangkan informasi terkait
dalam notulen Tim pembinadan
komunikasi
pertemuan keluarga
koordinasi rencana
1. Bukti mini
lokakarya intervensi lanjut
pelaksanaan
bulanan dan Penggalian
rencana
lokakaryaintervensi
triwulana informasi terkait
lanjut pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut
Pj UKM,
penanggung jawab
UKP, kefarmasian
dan laboratorium,
penanggung jawab
jaringan pelayanan
Bukti koordinasi
dan jejaring
perbaikkan dari
Puskesmas
intervensi lanjut
yang dilakukan
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
koordinasi
perbaikkan dari
rencana intervensi
1. Bukti hasil
evaluasi perbaikkan
pada setiap tahapan
Tim Pembina
PIS PK yang dapat
keluarga, Pj UKM
dituangkan dalam
laporan seperti
Penggalian
laporan supervisi,
informasi tentang
notulen lokmin dan
pelaksanaan
pertemuan lainnya
evaluasi dan&
Koordinator
yang dilaksanakan
tindaklanjut
pelaksana pada
kegiatan
oleh Puskesmas.
setiap tahapan PIS
UKM
2.Bukti
1. Bukti hasil
PK
tindaklanjut dari
pelaksanaan
Penggalian
pelaksanaan
intervensi lanjut
informasi tentang
evaluasi
2. Bukti
pelaksanaan
pemuktahiran /
intervensi lanjut
update
dan pemuktahiran
data yang
dilakukan
a berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
i bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta
1. Sasaran Germas yang
dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas,
2. KAK kegiatan germas Pj UKM,
Germas. 2. Bukti Koordinator
pelaksanaan pelayanan UKM,
penyusunan dan pelaksana
perencanaan Kepala Puskesmas,
pelayanan UKM.
1. Bukti
pembinaan, Pj UKM,
pelaksanaan
minimal Koordinator
Penggalian
pembinaan
melampirkan minimal Pelayanan UKM dan
informasi terkait
melampirkan:
notulen dan daftar pelaksana
perencanaan
- Undangan
hadir
1. Jadwal kegiatan pelayanan
pembinaan
Kepala UKM
Germas.
Puskesmas,
- Daftar Hadir
pemberdayaan serta lintas
Pj UKM, sektor.
- Laporan hasil
masyarakat Koordinator
pembinaan
2. Laporan (disertai
hasil PenggalianUKM dan
Pelayanan
foto bukti
kegiatan informasi
pelaksanaterkait
pelaksanaan
pemberdayaan dengan
pelayanan UKM:
kegiatan)
masyarakat, pelaksanaan
keluarga dan pembinaan
Penggalian Germas
Kepala Puskesmas,
individu dalam informasi
Pj UKM, terkait
mewujudkan
1. Bukti hasil kegiatan
Koordinator
gerakan
evaluasi masyarakat pemberdayaan
Pelayanan UKM dan
hidup sehat
pelaksanaan masyarakat
pelaksana yang
(disertai
pembinaan dengan foto
germas diupakan
pelayanan UKM:
bukti pelaksanaan
2. Bukti hasil berpengaruh pada
kegiatan).
tindak lanjut peningkatan
Penggalian IKS
terhadap hasil informasi terkait
evaluasi pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas

SK Kepala Puskesmas
target indikator
tentang Indikator dan
kinerja promosi
Bukti pelaksanaan
target Kinerja Pelayanan
kesehatan UKM
pelayanan
UKM Promosi Kesehatan
2. Analisis
esensial promosi
sebagai bagian dari
pencapaian target
kesehatan sesuai
indikator kinerja
indikator
dengan kinerja
pokok
Puskesmas
1. RPK tahunan dan
pikiran minimal.
RPK Bulanan PJ UKM,
Bukti pelaksanaan
2. KAK pelayanan UKM Koordinator
disesuaikan dengan
esensial promosi Promosi Kesehatan
jenis kegiatan.
kesehatan dan pelaksana
Misal, apabila
3. SK tentang pelayanan promkes :
kegiatan dalam
UKM di Puskesmas
bentuk pertemuan,
4. SOP sesuai dengan Penggalian
minimal
pelayanan UKM informasi pelayanan
melampirkan
kesehatan promosi promosi kesehatan
1. Undangan
kesehatan
2. Notulen dan/
atau laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
PJ UKM,
Koordinator
1. Jadwal
Promosi Kesehatan
pemantauan
dan pelaksana
2. Hasil
promkes :
pemantauan PJ UKM,
1. Rencana
capaian tindak
indikator Koordinator
Penggalian
lanjut
promosipelayanan
kesehatan Promosi Kesehatan
informasi upaya
promkes sesuai
yang disertai dan pelaksana
1. Bukti pencatatan pemantauan dan
hasil
denganpemantauan
analisis promkes :
indikator kinerja penilaian pelayanan
dapat berupa RUK
pelayanan promosi kesehatan
atau RPK UKM Penggalian
promosi
perubahan kesehatan.
atau informasi upaya
2. Bukti
RPK bulananpelaporan menyusun rencana
Kepala Puskesmas,
capaian
2. Buktiindikator
hasil tindak lanjut
PJ UKM,
pelayanan
tindaklanjut UKM promosi kesehatan
Koordinator
promosi kesehatan yang dilakukan
promosi kesehatan
kepada Kepala
dan pelaksana :
SOP Pencatatan dan Puskesmas sesuai
Pelaporan (lihat bab I) mekanisme yang
Penggalian
telah ditetapkan.
informasi terkait
3. Bukti pelaporan
pencatatan dan
indikator kinerja
pelaporan promosi
promosi kesehatan
kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas PJ UKM,
kepada Dinas Koordinator dan
Kesehatan.
1. Bukti pencapaian pelaksana
REGULASI
SK Kepala Puskesmas DOKUMEN
target BUKTI
indikator OBSERVASI WAWANCARA
penyehatan
tentang Indikator dan kinerja penyehatan
Bukti pelaksanaan lingkungan
target Kinerja Pelayanan pelayanan
lingkunganUKM
UKM Penyehatan 2. Analisis
esensial penyehatan Penggalian
lingkungan sebagai pencapaian target
lingkungan sesuai informasi terkait
bagian dari indikator indikator kinerja PJ UKM,
pencapaian
dengan pokok
kinerja Puskesmas penyehatan Koordinator dan
indikator pelayanan
pikiran minimal.
1. RPK tahunan dan lingkungan pelaksana
kesehatan
Bukti pelaksanaan
RPK Bulanan penyehatan
lingkungan dan
disesuaikan dengan
2. KAK pelayanan UKM lingkungan
analisisnya.
jenis kegiatan.
penyehatan lingkungan
Misal, apabila
3. SK tentang pelayanan Penggalian
kegiatan dalam
UKM di Puskesmas informasi terkait
bentuk pertemuan,
4. SOP sesuai dengan upaya promotif dan
PJ UKM,
minimal
pelayanan UKM 1. Jadwal preventif UKM
Koordinator dan
melampirkan
penyehatan lingkungan pemantauan pelayanan
pelaksana
1. Undangan
2 penyehatan
2.Hasil
Notulen dan/ penyehatan
pemantauan lingkungan
lingkungan
atau laporan yang
capaian indikator
disertai dengan foto PJ UKM,
kesehatan
1. Rencana
kegiatan tindak Penggalian
Koordinator
penyehatan
lanjut pelayanan
3. Daftar hadir informasi upaya
Promosi Kesehatan
lingkungan yang
penyehatan pemantauan
dan pelaksanadan
disertai dengan
lingkungan sesuai penilaian:pelayanan
promkes
analisis
hasil pemantauan penyehatan
dapat berupa RUK lingkungan
Penggalian
atau RPK informasi upaya
perubahan atau menyusun rencana
RPK bulanan tindak lanjut
2. Bukti hasil penyehatan
tindaklanjut lingkungan yang
dilakukan
pelayanan UKM
penyehatan
lingkungan.
Kepala Puskesmas,
2. Bukti pelaporan
PJ UKM,
capaian indikator
Koordinator dan
pelayanan UKM
pelaksana
penyehatan
penyehatan
lingkungan kepada
lingkungan :
SOP Pencatatan dan Kepala Puskesmas
Pelaporan (lihat bab I) sesuai mekanisme
Penggalian
yang telah
informasi terkait
ditetapkan.
pencatatan dan
3. Bukti pelaporan
pelaporan
indikator kinerja
penyehatan
penyehatan
lingkungan
lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
REGULASI DOKUMEN
Dinas BUKTI
Kesehatan. OBSERVASI WAWANCARA
SK Kepala Puskesmas
target indikator
kinerjapelaksanaan
Bukti kesehatan
keluarga UKM
pelayanan
UKM kesehatan keluarga
2. Analisis
esensial kesehatan
sebagai bagian dari
pencapaian target
keluarga sesuai
indikator kinerja
indikator
dengan kinerja
pokok
Puskesmas
pikiran minimal.
1. RPK tahunan dan
Bukti pelaksanaan PJ UKM,
RPK Bulanan
disesuaikan dengan Koordinator dan
2. KAK pelayanan UKM
jenis kegiatan. pelaksana
kesehatan keluarga
Misal, apabila kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan
kegiatan dalam
UKM di Puskesmas
bentuk pertemuan, Penggalian
4. SOP sesuai dengan
minimal informasi pelayanan
pelayanan UKM PJ UKM,
melampirkan kesehatan keluarga
kesehatan keluarga Koordinator dan
1.
1.Jadwal
Undangan
pelaksana
pemantauan
2. Notulen dan/
kesehatan
2 Hasil
atau laporan yang
keluarga :
pemantauan
capaian
kegiatanindikator PJ UKM,
1. Penggalian
3.Rencana
kesehatan tindak
keluarga
Daftar hadir Koordinator dan
lanjut pelayanan informasi upaya
yang disertai pelaksana
kesehatan keluarga pemantauan dan
dengan
1. Buktianalisis
pencatatan kesehatan keluarga:
sesuai hasil penilaian pelayanan
indikator kinerja kesehatan keluarga
pemantauan dapat
pelayanan UKM Penggalian
berupa RUK atau
kesehatan keluarga informasi upaya
RPK perubahan
2. Bukti pelaporan menyusun rencana
Kepala Puskesmas,
atau RPK bulanan
capaian indikator tindak
PJ UKM,lanjut
2. Bukti hasil
pelayanan UKM kesehatan keluarga
Koordinator dan
tindaklanjut
kesehatan keluarga yang dilakukan
pelaksana
kepada Kepala kesehatan
SOP Pencatatan dan Puskesmas sesuai keluarga :
Pelaporan (lihat bab I) mekanisme yang
telah ditetapkan. Penggalian
3. Bukti pelaporan informasi terkait
indikator kinerja pencatatan dan
kesehatan keluarga pelaporan
yang terintegrasi kesehatan keluarga
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
SK Kepala Puskesmas
target indikator
Bukti pelaksanaan
kinerja giziUKM
pelayanan
2. Analisis
esensial sesuai
UKM gizi sebagai bagian
pencapaian
dengan pokok target
dari indikator kinerja
indikator kinerja
pikiran minimal.
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
1. RPK tahunan dan
disesuaikan dengan
RPK Bulanan PJ UKM,
jenis kegiatan.
2. KAK pelayanan UKM Koordinator dan
Misal, apabila
gizi pelaksana gizi :
kegiatan dalam
3. SK tentang pelayanan penggalian
bentuk pertemuan,
UKM di Puskesmas informasi pelayanan
minimal
4. SOP sesuai dengan gizi
melampirkan
pelayanan UKM gizi PJ UKM,
1.Jadwal
1. Undangan
2. Notulen dan/ Koordinator dan
pemantauan
atau laporan yang pelaksana gizi :
2 Hasil
disertai dengan foto penggalian
pemantauan PJ UKM, upaya
kegiatan
1. Rencana tindak informasi
capaian indikator Koordinator
3. Daftar
lanjut hadir
pelayanan pemantauan dan
gizi yang disertai pelaksana gizi :
gizis sesuai hasil penilaian pelayanan
dengan analisis penggalian
pemantauan dapat gizi
1. Bukti pencatatan informasi upaya
berupa RUK
indikator atau
kinerja menyusun rencana
RPK perubahan
pelayanan UKM gizi tindak lanjut
atau RPKpelaporan
2. Bukti bulanan
kesehatan
2. Buktiindikator
capaian hasil
lingkungan
Kepala yang
Puskesmas,
tindaklanjut
pelayanan UKM gizi dilakukan
PJ UKM,
kepada Kepala
Koordinator gizi dan
Puskesmas sesuai
SOP Pencatatan dan pelaksana :
mekanisme yang
Pelaporan (lihat bab I) Penggalian
telah ditetapkan.
informasi terkait
3. Bukti pelaporan
pencatatan dan
indikator kinerja
pelaporan gizi
gizi yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
ndalian Penyakit
SK Kepala Puskesmas
kinerja Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
UKM Pencegahan dan
2. Analisis
Pengendalian Penyakit
pencapaian target
sebagai bagian dari
indikator kinerja
indikator kinerja
Pencegahan dan
Puskesmas
pelayanan UKM
esensial
pencegahan dan
pengendalian
penyakit sesuai
1. RPK tahunan dan PJ UKM,
dengan pokok
RPK Bulanan Koordinator dan
pikiran minimal.
2. KAK pelayanan UKM pelaksana
Bukti pelaksanaan
Pencegahan dan Pencegahan dan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Pengendalian
Misal, apabila
UKM di Puskesmas Penyakit :
kegiatan dalam
4. SOP sesuai dengan penggalian
bentuk pertemuan, PJ UKM,
pelayanan UKM informasi pelayanan
minimal Koordinator dan
Pencegahan dan kesehatan
melampirkan
1. Jadwal pelaksana
Pengendalian Penyakit lingkungan
1. Undangan
pemantauan Pencegahan dan
2.Hasil
2 Notulen dan/ Pengendalian
atau laporan yang
pemantauan Penyakit :
disertai dengan
capaian foto
indikator PJ UKM,
kegiatan
Pencegahan dan Koordinator
Penggalian dan
1. Rencana tindak
3. Daftar hadir
Pengendalian pelaksana
informasi upaya
lanjut pelayanan
Penyakit
1. yang
Bukti pencatatan Pencegahan
pemantauandan dan
Pencegahan dan
disertai dengan
indikator kinerja Pengendalian
penilaian pelayanan
Pengendalian
analisis
pelayanan UKM Penyakit : dan
Pencegahan
Penyakit sesuai
Pencegahan dan Pengendalian
hasil pemantauan
Pengendalian Penggalian
Penyakit
dapat berupa RUK
Penyakit informasi
Kepala upaya
Puskesmas,
atau RPK
2. Bukti pelaporan menyusun
PJ UKM, rencana
perubahan atau
capaian indikator tindak lanjutdan
Koordinator
RPK bulanan
pelayanan UKM Pencegahan dan
pelaksana
2. Bukti hasil
Pencegahan Pengendaliandan
tindaklanjut dan pencegahan
Pengendalian Penyakit yang
pengendalian
Penyakit kepada dilakukan
penyakit:
SOP Pencatatan dan
Kepala Puskesmas
Pelaporan (lihat bab I)
sesuai mekanisme Penggalian
yang telah informasi terkait
ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan pelaporan
indikator kinerja Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang
terintegrasi dengan
REGULASI pelaporan
DOKUMENkinerja
BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Hasil analisis
SK Jenis Pelayanan UKM
penetapan UKM
pengembangan
Pengembangan
SK Kepala Puskesmas
target Kinerja UKM Bukti capaian
pengembangan yang kinerja UKM
terintegrasi dengan pengembangan
indikator kinerja
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
pengembangan
sesuai kebijakan
Puskesmas
minimal. Bukti PJ UKM,
1. RPK tahunan dan
pelaksanaan Koordinator dan
RPK Bulanan
disesuaikan dengan pelaksana UKM
2. KAK pelayanan UKM
jenis kegiatan. Pengembangan :
pengembangan
Misal, apabila
kegiatan dalam Penggalian
UKM di Puskesmas
bentuk pertemuan, informasi upaya
4. SOP sesuai dengan
minimal promotof dan
pelayanan UKM PJ UKM, UKM
melampirkan preventif
pengembangan. Koordinator dan
1.Bukti
1. Undangan pengembangan
2. Notulen dan/ pelaksana UKM
pemantauan UKM
atau laporan yang pengembangan:
pengembangan
disertai
2. Buktidengan foto
penilaian PJ UKM,
kegiatan Penggalian dan
Koordinator
serta rencana
1.
3.Bukti
Daftar pencatatan
hadir informasi upaya
pelaksana UKM
tindak
Rencana lanjut UKM
tindak
indikator kinerja pemantauan
pengembangan:dan
pengembangan
lanjut UKM
pelayanan UKM penilaian UKM
pengembangan pengembangan
pengembangan. Penggalian
berdasarkan hasil
2. Bukti pelaporan informasi terhadap
pemantauan Kepala Puskesmas,
capaian indikator proses penyusunan
PJ UKM,
pelayanan UKM rencana tindak
Koordinator dan
pengembangan lanjut
pelaksana UKM
Kepala Puskesmas
pengembangan:
sesuai mekanisme
yang telah
Penggalian
ditetapkan.
informasi
3. Bukti pelaporan
pencatatan dan
indikator kinerja
pelaporan UKM
UKM
Pengembangan
pengembangan yang
terintegrasi dengan
M Puskesmas dilakukan dengan menggunakanpelaporan
indikatorkinerja
kinerja
Puskesmas kepada
ervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM
Dinas Kesehatan.
Kerangka acuan Jadwal kegiatan

kegiatan supervisi supervisi
Bukti penyampaian
informasi KAK dan
Koordinator dan
jadwal supervisi
pelaksana UKM
kepada koordinator
Penggalian
pelayanan dan
informasi mengenai
pelaksana, sesuai
pelaksanaan
dengan media
supervisi
informasi yang
ditetapkan
koordinator dan
Hasil analisis
pelaksana UKM
mandiri dari
Penggalian
koordinator dan
informasi terkait
pelaksana
pelaksanaan
pelayanan UKM
Bukti pelaksanaan analisis mandiri
Kepala Puskesmas
sebelum
supervisidisupervisi
minimal kegiatan UKM
dan PJ UKM
terdiri dari :
Penggalian
1. surat tugas
informasi terkait
2.laporan supervisi Kapus, PJ UKM,
Bukti penyampaian pelaksanaan
beserta Koordinator dan
hasil supervisi supervisi
dokumentasi pelaksana
minimal berupa
Penggalian
catatan atau
informasi terkait
Koordinator
rekomendasi hasil
penyampaian
pelayanan danhasil
supervisi
supervisi
pelaksana
Bukti hasil tindak Penggalian
lanjut sesuai EP 'e" informasi tentang
tindak lanjut hasil
supervisi berupa
upaya perbaikan
M Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja
1. Jadwal
ervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM,
pemantauan
REGULASI koordinator
2. DOKUMEN
Bukti BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
pelayanan dan
pemantauan
pelaksana :
pelaksanaan
Penggalian
kegiatan sesuai
informasi terkait
kerangka acuan
pemantauan
3. Bukti
pelaksanaan
pemantauan
kegiatan sesuai
pelaksanaan
kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal
1. Jadwal lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan
2. Bukti
pembahasan
Kepala Puskesmas,
terhadap hasil
PJ UKM,
pemantauan dan
koordinator
hasil capaian (lihat
pelayanandan
bab 1):
pelaksana
Lokakarya mini
Penggalian
bulanan minimal
informasi terkait
terdiri dari :
pembahasan hasil
a. Notulen
pemantauan hasil
b. Daftar Hadir
capaian kegiatan
Lokakarya mini
UKM
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen
d. Foto kegiatan
PJ UKM,
koordinator,
pelaksana
Bukti tindak lanjut
Penggalian
perbaikan sesuai
informasi terkait
hasil pemantauan
pelaksanaan tindak
lanjut berdasarkan
hasil pemantauan
Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
Kapus dan PJ
pemantauan yang
Penggalian
dituangkan ke
informasi terkait
dalam dokumen
penyesuaian
perencanaan seperti
rencana
RUK atau RPK
Perubahan atau
RPKB.
PJ UKM ,
Bukti penyampaian koordinator
informasi pelayanan,
penyesuaian pelaksana kegiatan,
rencana kegiatan sasaran, LP dan LS
sesuai mekanisme Penggalian
penyampaian informasi terkait
informasi yang informasi
ditetapkan. penyesuaian
rencana kegiatan
ya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
indikator kinerja Koordinator
Puskesmas (lihat di bab pelayanan dan
I) pelaksana
1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan
Penggalian
pelaporan data capaian
informasi dalam
2. SOP Pencatatan dan indikator kinerja
mengumpulkan
pelaporan pelayanan UKM PJ UKM dan
data capaian
Lihat di bab I sesuai periode
Bukti pembahasan koordinator
indikator kinerja
capaian kinerja pelayanan
pelayanan UKM
dengan lintas Penggalian
sesuai periode
program minimal informasi
PJ UKM, terkait
terdiri dari : pembahasan
koordinator,
'1.Bukti
1. Notulen
rencana capaian
pelaksanakinerja
2. Daftar
tindak hadir
lanjut sesuai dengan lintas
Penggalian
hasil pembahasan program terkait
informasi
capaian kinerja penyusunan
2. Bukti
Bukti hasil
pelaporan rencana tindak
tindaklanjut
data capaian kinerja lanjut sesuai hasil
UKM kepada Dinas pembahasan
Kesehatan capaian kinerja
Kabupaten/Kota
Bukti umpan balik
dari Dinas
Kesehatan terhadap
laporan kinerja
Puskesmas
lanjut terhadap
umpan balik hasil
kinerja dari Dinas
Kesehatan

aksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas
Kapus, PJ UKM,
koordinator dan
Bukti pembahasan
pelaksana
1. SK tentang penilaian penilaian kinerja
Penggalian
kinerja minimal terdiri
informasi
Kapus, PJterkait
UKM,
2. SOP pelaksanaan dari :
pembahasan
koordinator dan
penilaian kinerja - Notulen
Bukti rencana kinerja di rapat
pelaksana
- Daftar hadir
tindak lanjut tinjauan
Penggalian
berdasarkan hasil manajemen
informasi terkait
pembahasan penyusunan
capaian kinerja
Bukti pelaporan rencana tindak
pelayanan
kinerja UKM
ke Dinas lanjut untuk
Kesehatan Kab/ indikator yang tidak
Kota tercapai
Buki umpan balik
dari Dinkes Kab/
Kota atas laporan
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak
lanjut umpan balik
dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
0.00%
N PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
n sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan

anakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
keluarga
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai Pengamatan surveyor
dengan pemulangan dan terhadap:
rujukan) 1. Alur pelayanan
2. SK tentang kewajiban 2. Alur pendaftaran
menginformasikan hak 3. Penyampaian
dan kewajiban serta informasi tentang hak
memperhatikan dan kewajiban kepada
keselamatan pasien pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
Pengamatan surveyor
terhadap:
1. Informasi tentang
jenis pelayanan dan
tarif, jadwal pelayanan,
2. Informasi kerjasama
rujukan,
3. Informasi
ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas
rawat inap.
Dokumen General
Concent
an secara paripurna
urna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh
rofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan
ksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu
REGULASI oleh kebijakan
1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian,
rencana asuhan,
pemberian asuhan dan
1. Hasil pengkajian
pendidikan
awal perawat dan
pasien/keluarga Pengamatan surveyor
dokter yang
2. SOP pengkajian awal terhadap proses:
dituangkan ke
klinis (screening) yang 1. Pengkajian awal
dalam form
meliputi: kajian medis, 2. Triase (proses
pengkajian skrining
kajian penunjang medis, skrining) dan lokasi
2. Telaah rekam
dan kajian keperawatan nyeri
medis jika ada
3. SOP Penulisan
keluhan nyeri
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi
nyeri)
1. Dokumen
kualifikasi petugas
yang dilimpahkan
sesuai dengan yang
ditetapkan dalam
Surat Keputusan
1. SK pelimpahan Kepala Puskesmas.
wewenang 2. Telaah RM :
2. SOP pelimpahan Bukti dilakukan
wewenang kajian awal medis
dan pemberian
asuhan medis
sesuai dengan
kewenangan
delegatif yang
diberikan.
1. Telaah Rekam
Medis
2. Bukti dilakukan
asuhan pasien
sesuai rencana,
PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada
pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan
Perkembangan
Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan
pemberian
penyuluhan/pendid
ikan kesehatan Pengamatan surveyor
kepada Pelaksanaan
pasien/keluarga penyuluhan/pendidika
2. Evaluasi n kesehatan bagi
pemahaman pasien pasien dan keluarga
dan keluarga
3. Tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
prioritas pelayanan
layanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
klinis
2. SK tentang triase Pengamatan surveyor
3. Panduan Tata Telaah Rekam terhadap pelaksanaan
laksana Triase, Medis pelayanan klinis dan
4. SOP triase, triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
1. Telaah rekam
medis pelaksanaan
stabilisasi,
2. Bukti
Pengamantan surveyor
pelaksanaan
terhadap proses
rujukan yang
1. SK tentang pelayanan penanganan pasien
berisikan
rujukan rujukan (pelaksanaan
komunikasi dan
2. SOP Rujukan stabilisasi dan
SBAR sebelum
komunikasi sebelum
rujukan, observasi
rujukan)
selama rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan
RS rujukan.
n sesuai dengan standar

gan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pengamatan surveyor
1. SK tentang pelayanan terhadap proses
Telaah rekam medis
anastesi pelayanan anastesi oleh
pasien dengan
2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
anastesi
anastesi (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
Telaah rekam medis
ntuan peraturan perundang-undangan

gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
1. Hasil konseling Petugas gizi

1. SOP Konseling Gizi gizi kepada pasien
2. SOP Kajian 2. Hasil kajian Penggalian
Kebutuhan Pasien kebutuhan gizi pada informasi tentang
pasien rencana asuhan gizi
1. Form
Petugas gizi
penyimpanan
1. SOP Penyiapan
makanan Pengamatan surveyor
makanan Penggalian
2. Catatan terhadap cara
2. SOP Penyimpanan informasi tentang
pemisahan penyimpanan makanan
makanan cara penyimpanan
makanan yang
makanan
cepat membusuk
1. Bukti dilakukan
Petugas gizi
identifikasi
makanan sebelum Pengamatan surveyor
1. SOP Distribusi Penggalian
diberikan ke pasien terhadap proses
makanan informasi tentang
2. Form distribusi distribusi dan
2. SOP Pemberian distribusi dan
makan pemberian makanan
makanan pemberian
3. Jadwal kepada pasien
makanan kepada
pemberian makan
pasien
pada pasien
Bukti dilakukan
pemberian edukasi
gizi kepada pasien
dan / atau keluarga
pasien jika keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi
pasien
Petugas gizi
Penggalian
informasi
CPPT ( Catatan
tentang
Perkembangan
pelaksanaan
Pasien Terintegrasi)
kolaboratid dalam
dalam rekam medis
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
CPPT ( Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi)
dalam rekam medis

angsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
1. SK pelayanan klinis
Rekam medis
tentang kriteria
pasien/ CPPT,
pemulangan pasien
resume medis
gawat darurat, pasien
pasien pulang/
dengan persalinan dan
dirujuk, dan
bayi
catatan Tindak
2. SOP pemulangan dan
lanjut
tindak lanjut pasien,
Resume medis yang
berisi tentang:
riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
diagnostik, indikasi
pasien rawat inap,
Pengamatan surveyor Dokter, Perawat, Bidan
diagnosis dan
terhadap pemberian
komorbiditas lain,
resume medis oleh Penggalian informasi
prosedur tindakan tentang pemberian
tenaga medis pada saat
dan terapi yang resume medis
pelaksanaan
telah diberikan, pemulangan
pemulangan
obat yang sudah pasien/rujukan
pasien/rujukan
diberikan dan obat
untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi
tindak lanjut dan
dijelaskan kepada
pasien
kan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada
Pasien/keluarga
pasien
1. Surat
Penggalian
Persetujuan
informasi tentang
rujukan/ informed
pelayanan rujukan
consent.
dan persetujuan
untuk dilakukan
rujukan
Petugas yang
1. Bukti dilakukan memberikan
komunikasi kepada rujukan
fasilitas kesehatan
rujukan yang dituju Penggalian
(Buku komunikasi) ; informasi tentang
2. Telaah Rekam pelaksanaan
medis (catatan komunikasi dengan
stabilisasi pasien fasilitas kesehatan
sebelum dirujuk ke yang menjadi
FKTRL), tujuan rujukan dan
3. Ceklist persiapan pelaksanaan
pasien rujukan. monitoring
/stabilisasi pasien
1. Resume pasien,
2. Bukti serah Petugas yang
terima pasien yang memberikan
dilengkapi dengan rujukan
SBAR, stempel
FKTRL serta nama Penggalian
petugas yang informasi tentang
menerima rujukan. proses serah terima
3. Surat Rujukan pasien termasuk
dan form monitoring kelengkapan SBAR
selama rujukan
1. Telaah rekam
medis/CPPT yang
1. SK tentang rujuk balik
berisi kajian ulang Pengamatan surveyor
2. SOP Rujuk Balik
oleh dokter/ dokter terhadap pelaksanaan
3. SOP Kajian ulang
gigi tentang kondisi pengkajian ulang
kondisi pasien rujuk
pasien program kondisi pasien program
balik FKTRL dan tindak
rujuk balik rujuk balik
lanjut
2. Surat rujuk balik
dari RS
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
(DPJP)
1. Telaah rekam Pengamatan surveyor
medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan Penggalian
tindak lanjut tindak lanjut terhadap informasi tentang
rekomendasi umpan rekomendasi umpan tindak lanjut
balik rujukan balik rujukan terhadap
rekomendasi
umpan balik
rujukan
1. Hasil
pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
ngan ketentuan peraturan perundang-undangan

Bentuk rekam
medis, simbol dan
singkatan,isi rekam
medis dan
kelengkapan
1. SK penyelenggaraan pengisian rekam
rekam medis medis, bukti
2. SK tentang akses pelaksanaan Pengamatan surveyor
rekam medis penilaian terhadap
3. SOP pelayanan rekam kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam
medis medis, berita acara medis di Puskesmas
4. SOP pengisian rekam pemusnahan rekam
medis medis, dan
seterusnya sesuai
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan
Dokter, Dokter Gigi dan/

Pengamatan surveyor atau tenaga kesehatan
1. Telaah rekam
terhadap pengisian Penggalian informasi
medis
rekam medis tentang pengisian
rekam medis
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

rosedur yang ditetapkan

1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium
4. SOP pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah (lihat
huruf a sd i)
1. Material Safety
Data Sheet (MSDS)
tiap reagen
2. Bukti
penyimpanan dan
pelabelan reagensia
sesuai dengan
regulasi (check list),
1. SOP pelabelan reagen 3. bukti
esensial dan bahan lain perhitungan Petugas
2. SOP penyimpanan kebutuhan Laboratorium
reagen esensial dan reagensia termasuk
bahan lain 3.SOP Bahan buffer stock, Penggalian
Medis Habis pakai 4. bukti pemesanan informasi tentang
(bahan dan alatnya) reagensia, Pengelolaan reagen,
4. SOP penyampaian 5. check list monev pelabelan dan
pelayanan laboratorium ketersediaan penyimpanan
jika reagen tidak tersedia reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
Petugas
Laboratorium
1. SOP jika terjadi
Bukti pelaksanaan
tumpahan reagen dan Pengamatan surveyor Penggalian
pelayanan
pajanan petugas, terhadap pelaksanaan informasi tentang
laboratorium
2. SOP pelayanan pelayanan laboratorium pelaksanaan
meliputi angka 1
laboratorium meliputi meliputi angka 1 s.d.9 pelayanan
s.d. 9 sesuai pokok
angka 1 s.d. 9 sesuai sesuai pokok pikiran laboratorium
pikiran
pokok pikiran meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok
pikiran
1. Bukti
1. SK tentang Petugas
pelaksanaan PMI
pelaksanaan PMI dan Laboratorium
dan PME Pengamatan surveyor
PME
2. Bukti tentang pelaksanaan
2. SOP Pemantapan Penggalian
pelaksanaan PMI dan bukti
Mutu Internal informasi tentang
perbaikan bila dilakukan PME
3. SOP Pemantapan pelaksanaan PMI
terjadi
Mutu Eksternal dan hasil PME
penyimpangan
Petugas
Laboratorium
1. Bukti hasil
evaluasi terhadap
Penggalian
waktu pelaporan
informasi tentang
hasil pemeriksaan
pelaksanaan
laboratorium
evaluasi dan
2. Bukti Hasil
tindaklanjut
tindaklanjut dari
terhadap waktu
pelaksanaan
pelaporan hasil
evaluasi
pemeriksaan
laboratorium
engan ketentuan peraturan perudang-undangan

osesdur yang ditetapkan
1. Formularium
Puskesmas,
2. Bukti
Penyusunan
Formularium Obat
1. LPLPO serta
bukti pengawasan
pengelolaan dan
1. SK tentang pelayanan penggunaan obat Petugas Farmasi
Pengamatan surveyor
kefarmasian oleh Dinas
terhadap pengelolaan
2. SOP tentang Kesehatan, Penggalian
sediaan farmasi dan
pengelolaan sediaan 2. Bukti informasi tentang
bahan medis habis
farmasi dan bahan habis penerimaan obat farmasi dan bahan
pakai
pakai dan kartu stok obat, medis habis pakai
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
Petugas Farmasi
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveyor
Penggalian
1. SOP rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat, terhadap pelaksanaan
informasi tentang
2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan rekonsiliasi obat dan
pelaksanaan
farmasi klinik farmasi dalam CPPT pelayanan farmasi
rekonsiliasi obat
rekam medis klinik
dan pelayanan
farmasi klinik
Petugas Farmasi
Pengamatan surveyor
1. SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Penggalian
terhadap kajian resep
pemberian obat resep informasi tentang
dan pemberian obat
kajian resep dan
pemberian obat
Petugas Farmasi
Pengamatan surveyor
1. SOP pemberian Bukti pelaksaaan
terhadap pelaksanaan Penggalian
informasi obat PIO
PIO informasi tentang
pelaksanaan PIO
Pengamatan surveyor
Petugas di ruang
terhadap tempat
yang melaksanakan
penyimpanan obat
1. SOP penyediaan obat tindakan
emergensi, cara
gawat darurat. 2. SOP Bukti penyediaan
mengakses,
pemantauan / obat emergensi Penggalian
pemantauan dan
monitoring obat gawat serta monitoringnya informasi tentang
penggantian obat
darurat secara berkala pelaksanaan
emergensi, jumlah
pengelolaan obat
stock obat dengan
gawat darurat
kartu stock obat
1. Bukti evaluasi Petugas farmasi

ketersediaan obat
dan kesesuaian Penggalian
peresepan dengan informasi tentang
Pengamatan surveyor
formularium pelaksanaan
terhadap ketersediaan
2. Bukti hasil evaluasi dan
obat dan kesesuaian
tindaklanjut dari tindaklanjut
peresepan dengan
pelaksanaan terhadap
formularium
evaluasi obat dan ketersediaan obat
kesesuaian dan kesesuain
peresepan dengan peresepan dengan
formularium formularium.
AL (PPN)
, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program,

Pj UKM,
SK Indikator kinerja dan Koordinator Gizi:
target terkait
Bukti pencapaian
pencegahan dan Penggalian
indikator stunting
penurunan stunting informasi terkait
yang disertai
yang merupakan bagian penetapan
dengan analisisnya
dari indikator
dengan kinerja
kegiatan indikator,
pelayanan
pencegahan dan di bab II
UKM pencapaian dan
penanggulangan analisanya
stunting yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM
Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan pencegahan
dan penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan
dan penanggulangan
Kepala Puskesmas,
1. Bukti koordinasi Pj UKM,
kegiatan Koordinator Gizi
pencegahan dan dan lintas sektor:
penurunan stunting
1. SK pelayanan gizi
2. Bukti hasil Penggalian
2. SOP pencegahan dan
pelaksanaan informasi terkait
penurunan stunting
kegiatan sesuai koordinasi dan
3. KAK pencegahan dan
dengan RPK dan pelaksanaan
penurunan stunting
RPKB pada EP 2, kegiatan
dan mengacu pada pencegahan &
SK dan SOP yang penurunan stunting
ditetapkan sesuai dengan yang
direncanakan
1. Jadwal
pemantauan dan Kepala Puskesmas,
evaluasi Pj UKM,
2. Hasil Koordinator Gizi:
pemantauan dan
evaluasi sesuai Penggalian
dengan jadwal informasi terkait
3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
Kepala Puskesmas,
1. Bukti pencatatan Pj UKM,
dan pelaporan yang Koordinator Gizi,
1. SK tentang
disampaikan Dinas Kesehatan:
Pencatatan dan
kepada Kepala
Pelaporan
Puskesmas dan Penggalian
2. SOP pencatatan dan
Dinas Kesehatan informasi terkait
pelaporan Catatan:
Daerah Kab/Kota dengan pencatatan
SK dan SOP pencatatan
sesuai dengan dan pelaporan
dan pelaporan lihat di
regulasi yang kepada Kepala
bab I
ditetapkan Puskesmas, Dinas
Puskesmas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Pj UKM,
(AKB) Koordinator dan
yanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa pelaksanan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI pelayanan
WAWANCARA
SK indikator kinerja
Bukti pencapaian kesehatan ibu dan
pelayanan ibu dan bayi
1. RUK dan RPK terkait indikator inerja bayi:
yang merupakan bagian
dengan kegiatan pelayanan ibu dan
dari indikator & target
program penurunan bayi yang disertai Penggalian
Pj UKM,
jumlah dengan analisisnya informasi terkait
di bab IIkematian ibu dan Koordinator dan
jumlah kematian bayi penetapan
pelaksanan
yang terintegrasi dengan indikator,
pelayanan
RUK dan RPK pelayanan pencapaian
kesehatan ibudandan
UKM Kesehatan Ibu dan analisanya
bayi:
Anak
2. RPK Bulanan Penggalian
program penurunan informasi terkait
jumlah kematian ibu dan program penurunan
jumlah kematian bayi jumlah kematian
3. KAK terkait program ibu dan jumlah
penurunan jumlah kematian bayi.
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
Pj UKP, Pj
Pelayanan ibu dan
bayi
Bukti pengelolaan
alat, obat, bahan Pengamatan surveyor Penggalian
1. SOP ketersediaan
habis pakai dan terhadap ketersediaan informasi terkait
obat, bahan habis pakai
prasarana alat, obat, bahan habis ketersediaan alat,
dan prasarana
pendukung pakai dan prasarana obat, bahan habis
pendukung pelayanan
pelayanan pendukung pelayanan pakai dan
kesehatan ibu dan bayi
kesehatan ibu dan kesehatan ibu dan bayi prasarana
baru lahir
bayi baru lahir, baru lahir termasuk pendukung
2. SOP pelayanan
termasuk alat standar pelayanan
kegawatdaruratan
kegawatdaruratan kegawatdaruratan kesehatan ibu dan
maternal dan neonatal
maternal dan maternal dan neonatal bayi baru lahir
neonatal termasuk standar
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal
Dokter, Bidan,
Perawat dan/atau
tim poned
Penggalian
informasi
1. SK Puskesmas PONED tentang pelayanan
(jika Puskesmas Bukti pelaksanaan: kesehatan pada
ditetapkan sebagai 1. Pemberian masa hamil, masa
Puskesmas PONED) pelayanan ANC, persalinan, masa
2. SOP pelayanan ANC 2. Persalinan, sesudah
3. SOP pelayanan 3. Pelayanan melahirkan, dan
persalinan sesudah pada bayi baru lahir
4. SOP pelayanan melahirkan, sesuai dengan
sesudah melahirkan 4. Pelayanan bayi prosedur yang
5. SOP pelayanan bayi baru lahir, ditetapkan;
baru lahir 5. Pengisian ditetapkan
6. SOP Pengisian partograf, dan kewajiban
Partograf 6. Bukti stabilisasi penggunaan
7. SOP Stabilisasi prarujukan pada partograf pada saat
prarujukan (lihat di bab kasus komplikasi pertolongan
III) persalinan dan
upaya stabilisasi
prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk
pelaksanaan
pelayanan PONED
Kepala Puskesmas,
Pj UKM,
1. Bukti koordinasi
Koordinator &
kprogram
Pelaksana
penurunan jumlah
Kesehatan
1. SK tentang upaya kematian ibu dan
Ibu/Anak:
penurunan jumlah jumlah kematian
kematian ibu dan bayi.
Penggalian
kematian bayi 2. Bukti hasil
informasi terkait
2. SOP terkait kegiatan pelaksanaan
koordinasi dan
penurunan jumlah kegiatan sesuai
pelaksanaan
kematian ibu dan jumlah dengan RPK dan
kegiatan
kematian bayi. RPKB pada EP 2,
penurunan jumlah
dan mengacu pada
kematian ibu dan
SK dan SOP yang
jumlah kematian
ditetapkan
bayi sesuai dengan
yang direncanakan
Kepala Puskesmas,
1. Jadwal
Pj UKM,
pemantauan dan
Koordinator &
evaluasi
Pelaksana
2. Hasil
Kesehatan
pemantauan dan
Ibu/Anak:
evaluasi sesuai
dengan jadwal
Penggalian
3. Bukti hasil Kepala Puskesmas,
informasi terkait
tindaklanjut dari Pj UKM,
1. Bukti pencatatan kegiatan
pelaksanaan Koordinator &
dan pelaporan yang pemantauan dan
1. SK tentang pemantauan dan Pelaksana
disampaikan evaluasi beserta
Pencatatan dan evaluasi Kesehatan
kepada Kepala tindaklanjutnya
Pelaporan Ibu/Anak:
Puskesmas dan
Dinas Kesehatan
pelaporan Catatan: Penggalian
Daerah Kab/Kota
SK dan SOP pencatatan informasi terkait
sesuai dengan
dan pelaporan lihat di dengan pencatatan
regulasi yang
bab I dan pelaporan
ditetapkan
kepada Dinas
Puskesmas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
evaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu

Pj UKM,
Koordinator P2 dan
pelaksanan
REGULASI DOKUMEN
Bukti BUKTI
pencapaian OBSERVASI WAWANCARA
Indikator dan target imunisasi:
indikator kinerja
kinerja imunisasi yang
pelayanan
merupakan bagian dari Penggalian
1. RUK dan RPK terkait imunisasi yang Pj UKM, terkait
indikator kinerja informasi
dengan kegiatan disertai dengan Koordinator
pelayanan UKM di bab II penetapan P2 dan
program imunisasi yang analisisnya pelaksanan
indikator,
terintegrasi dengan RUK imunisasi:
pencapaian dan
dan RPK pelayanan P2 analisanya
2. RPK Bulanan Penggalian
Pj UKP, Koordinator
program imunisasi informasi
dan/ atauterkait
3. KAK terkait program penetapan program
pelaksana
imunisasi imunisasi
Imunisasi
1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveyor
kebutuhan vaksin dan vaksin dan terhadap ketersediaan
1. Bukti Pj UKP, Koordinator
Penggalian
logistik logistiknya vaksin dan logistik
pemantauan suhu dan/ atauterkait
informasi
Pengamatan surveyor
1. SOP penyimpanan vaksin pelaksana
ketersediaan vaksin
terhadap pengelolaan
vaksin 2. Bukti Imunisasi
dan logistik
vaksin untuk
2. SOP pemantauan pengecekkan program imunisasi
memastikan rantau
suhu vaksin dan kondisi kondisi vaksin Penggalian
vaksin dikelola sesuai
vaksin 3. Bukti kalibrasi informasi terkait
standar
terhadap alat ukur pemantauan rantai
suhu vaksin vaksin
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas,

kegiatan Pj UKM,
peningkatan Koordinator P2P &
cakupan dan mutu Pelaksana
1. SK tentang pelayanan imunisasi imunisasi:
imunisasi 2. Bukti hasil Penggalian
2. SOP terkait kegiatan pelaksanaan informasi terkait
peningkatan cakupan kegiatan sesuai koordinasi dan
dan mutu imunisasi dengan RPK dan pelaksanaan
RPKB pada EP 2, kegiatan
dan mengacu pada peningkatan
SK dan SOP yang cakupan dan mutu
ditetapkan imunisasi
1. Jadwal Kepala Puskesmas,
pemantauan dan Pj UKM,
evaluasi Koordinator P2P &
2. Hasil Pelaksana
pemantauan dan Imunisasi:
evaluasi sesuai Kepala Puskesmas,
1. Buktijadwal
dengan pencatatan Pj UKM,
Penggalian
dan pelaporan
3. Bukti hasil yang Koordinator P2P &
informasi terkait
1. SK tentang
disampaikan
tindaklanjut dari Pelaksana
kegiatan
Pencatatan dan
kepada Kepala
pelaksanaan Imunisasi:
pemantauan dan
Pelaporan
Puskesmas
pemantauandan dan evaluasi beserta
Dinas Kesehatan
evaluasi Penggalian
tindaklanjutnya
pelaporan Catatan:
Daerah Kab/Kota informasi terkait
sesuai dengan dengan pencatatan
regulasi yang dan pelaporan
bab I
ditetapkan kepada Dinas
Kab/Kota
Pj UKM,
evaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu Koordinator P2P
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI dan WAWANCARA
pelaksanan
SK indikator dan target Bukti pencapaian
Tuberkulosis:
kinerja Tuberkulosis indikator kinerja
yang
1. RUKmerupakan bagian
dan RPK terkait pelayanan
Penggalian
dari indikator
dengan kegiatan& target tuberkulosis yang
informasi terkait
program disertai dengan
penetapan
di bab II
penanggulangan analisisnya
indikator,
tuberkulosis yang pencapaian dan
terintegrasi dengan RUK analisanya
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
SK Tim TB DOTS di
tuberkulosis
Puskesmas Pj UKP, Koordinator
dan/ atau
1. SOP perhitungan pelaksana TB
Pengamatan surveyor
kebutuhan logistik OAT Bukti perhitungan
terhadap ketersediaan
dan Non OAT kebutuhan OAT dan Penggalian
dan pengelolaan OAT
2. SOP pengelolaan OAT non OAT informasi terkait
dan non OAT
dan non OAT ketersediaan dan
PJ UKP, DPJP
pengelolaan OAT
Pengamatan surveyor Kepala
dan nonPuskesmas,
OAT
1. SOP tata laksana 1. Buktirekam
Telaah koordinasi
medis Penggalian
terhadap tata laksana Pj UKM,
kasus tuberkulosis kegiatan
pasien TB informasi terkait
pasien TB Koordinator P2P &
peningkatan tata
Pelaksana pasien
laksana
program TB di Puskesmas
Tuberkulosis, lintas
1. SK tentang penanggulangan
program dan lintas
penanggulangan tuberkulosis
sektor:
tuberkulosis 2. Bukti hasil
2. SOP terkait kegiatan pelaksanaan
Penggalian
penanggulangan kegiatan sesuai
informasi terkait
tuberkulosis dengan RPK dan
koordinasi dan
RPKB pada EP 2,
pelaksanaan
dan mengacu pada
kegiatan
SK dan SOP yang
penanggulangan
ditetapkan
tuberkulosis
2. Hasil Pelaksana
pemantauan dan Tuberkulosis:
1. Buktijadwal
dengan pencatatan Pj UKM,
Penggalian
dan
3. Bukti hasil yang
pelaporan Koordinator P2P &
informasi terkait
1. SK tentang
disampaikan
tindaklanjut dari Pelaksana
kegiatan
Pencatatan dan
kepada Kepala
pelaksanaan Tuberkulosis:
pemantauan dan
Pelaporan
Puskesmas dan
2. SOP pencatatan dan pemantauan dan evaluasi beserta
Dinas Kesehatan
evaluasi Penggalian
tindaklanjutnya
pelaporan Catatan:
Daerah Kab/Kota informasi terkait
sesuai dengan dengan pencatatan
regulasi yang dan pelaporan
bab I
ditetapkan kepada Dinas
Pj UKM,
Kab/Kota
serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau Koordinator P2P
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI dan WAWANCARA
pelaksanan
SK indikator dan target PTM:
Bukti pencapaian
kinerja PTM yang
indikator kinerja
merupakan bagian dari Penggalian
PTM yang disertai
1. RUK dan
indikator RPK terkait
& target kinerja informasi terkait
dengan analisisnya
dengan kegiatan
pelayanan UKM di bab II penetapan
program pengendalian Pj UKM,
indikator,
Penyakit Tidak Menular Koordinator P2P
pencapaian dan
yang terintegrasi dengan dan pelaksanan
analisanya
RUK dan RPK pelayanan PTM:
P2
2. RPK Bulanan 1. Bukti koordinasi Penggalian
program pengendalian Kepala Puskesmas,
informasi terkait
kegiatan
Penyakit Tidak Menular peningkatan Pj UKM,
penetapan program
3. KAK terkait program program Koordinator
PTM P2P &
pengendalian Penyakit Pelaksana PTM
pengendalian
1. SK tentang
Tidak Menular kader dan sasaran
Penyakit Tidak
pengendalian Penyakit PTM:
Menular
Tidak Menular
2. Bukti hasil Kepala Puskesmas,
2. SOP terkait kegiatan Penggalian
pelaksanaan Pj UKM, terkait
pengendalian Penyakit informasi
kegiatan sesuai Koordinator P2P &
Tidak Menular koordinasi dan
1. SK tentang dengan RPK dan Pelaksana PTM dan
pelaksanaan
pemeriksaan PTM di RPKB pada EP 2, Pengamatan surveyor kader:
Bukti pelaksanaan kegiatan
Posbindu dan mengacu pada terhadap pelaksanaan
PTM di Posbindu Penanggulangan
2. SOP terkait kegiatan SK dan SOP yang pelayanan Posbindu Penggalian
PTM
PTM di Posbindu ditetapkan informasi terkait
pelaksanaan
Pj UKP, DPJP
Telaah rekam medis pelayanan PTM di
Pengamatan surveyor Posbindu
terkait tata laksana Penggalian
terhadap tata laksana
PTM secara terpadu informasi terkait
PTM secara terpadu
terhadap pasien tata laksana PTM
secara terpadu
2. Hasil Pelaksana PTM:
pemantauan dan
Penggalian
1. Bukti pencatatan
Pj UKM,
dengan
dan jadwal yang
pelaporan informasi terkait
1. SK tentang Koordinator P2P &
3. Bukti hasil
disampaikan kegiatan
Pencatatan dan tindaklanjut dari Pelaksana
pemantauan PTM:
dan
kepada Kepala
Pelaporan
pelaksanaandan
Puskesmas evaluasi
2. SOP pencatatan dan pemantauan dan Penggalian
penanggulangan
Dinas Kesehatan
pelaporan Catatan: evaluasiKab/Kota informasi
PTM terkait
Daerah
SK dan SOP pencatatan dengan pencatatan
sesuai dengan
dan pelaporan lihat di dan pelaporan
regulasi yang
bab I kepada Dinas
ditetapkan
Kesehatan Daerah
Puskesmas
Kab/Kota
TU PUSKESMAS (PMP)
Mutu Puskesmas
1. Program
REGULASI
peningkatan DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
mutu yang terintegrasi Kepala Puskesmas
dalam RUK Puskesmas dan PJ mutu
2. Kerangka acuan
kegiatan Penggalian
3. SK Tim peningkatan 1. Bukti informasi terkait
mutu dilengkapi uraian pelaksanaan penyusunan
tugas yang terintegrasi PJ Mutu mutu
program dan Tim
di
program
dengan SK penanggung mutu
Puskesmas
peningkatan mutu
jawab Puskesmas menyesuaikan
Penggalian
dengan jenis PJ mutu dan tim
1. Bukti yang informasi terkait
kegiatan mutu
penyusunan proses pelaksanaan
dilakukan.
rencana dan evaluasi
2. Bukti evaluasi Penggalian
peningkatan program
pelaksanaan mutu informasi dalam
berdasarkan peningkatan mutu
program proses evaluasi
evaluasi
peningkatan mutu program mutu,
2. Bukti hasil
penyusunan
tindak lanjut upaya
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
tindak lanjut upaya
secara
perbaikan
berkesinambungan
berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu
Bukti pelaksanaan
Puskesmas, LP, LS
komunikasi
program
Penggalian
peningkatan mutu
informasi terkait
sesuai media
pelaksanaan
komunikasi kepada
komunikasi
LP dan LS yang
program
ditetapkan oleh
peningkatan mutu
Puskesmas
kepada LP dan LS
awab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien

berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
1. SK tentang indikator
mutu di Puskesmas yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas, 1. Bukti
2. Kamus indikator pengumpulan data PJ indikator, PJ
mutu Puskesmas indikator mutu mutu dan tim
sesuai periode mutu:
pengumpulan
indikator Penggalian
2.Bukti
1. Capaianhasil informasi terkait
Kepala Puskesmas,
indikator
pelaksanaan beserta
tindak pengumpulan
PJ mutu dan timdata
analisis
lanjut indikator
mutu mutu dan
3.
2. Bukti
Bukti rencana
evaluasi proses analisis
tindak lanjut
peningkatan mutu Penggalian
sesuai dengan hasil informasi terkait
pelaksanaan tindak proses evaluasi
lanjut peningkatan mutu
r mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan
mas PJ Mutu, tim mutu
Bukti dilakukan serta PJ indikator
validasi data hasil Pengamatan hasil
pengukuran pengukuran indikator Penggalian
indikator mutu mutu melalui aplikasi informasi terkait
sesuai pokok mutu fasyankes proses validasi hasil
pikiran pengukuran
indikator mutu
Tim mutu dan PJ

Bukti analisis data
indikator mutu
yang dilakukan oleh
tim mutu sesuai
Penggalian
dengan pokok PJ Mutu, tim mutu
informasi terkait
pikiran termasuk dan masyarakat
Bukti penyampaian analisis data
kaji banding
informasi kepada capaian indikator
Penggalian
masyarakat terdiri
informasi terkait
dari notulen dan
pemberian
daftar hadir
informasi kinerja
mutu.
1. Bukti rencana uji

PJ Mutu dan tim
coba peningkatan
mutu
REGULASI DOKUMEN
mutu BUKTI
(PDSA) OBSERVASI WAWANCARA
berdasarkan hasil
Penggalian
evaluasi program
informasi dalam
mutu dan capaian
menyusun
PJ Mutu danproses
tim
indikator mutu
peningkatan mutu
2.Bukti
1. Buktievaluasi
(PDSA) berdasarkan
Penggalian
pelaksanaan
hasil uji cobauji
1. Bukti hasil capaian
informasi terkait
coba rencanamutu
peningkatan
dokumentasi indikatordan
evaluasi mutu
tindak
peningkatan mutu
2. Bukti hasil
(laporan) lanjut perbaikan
tindak lanjut
pelaksanaan mutu (PDSA)
berdasarkan
keberhasilan hasil
upaya PJ mutu dan hasil
tim
berdasarkan
evaluasi
peningkatan mutu mutu
capaian indikator
2. Bukti mutu
komunikasi hasil Penggalian
peningkatan mutu informasi terkait
sesuai mekanisme pendokumentasika
komunikasi yang n dan komunikasi
ditetapkan oleh upaya perbaikan.
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim
Bukti pelaporan mutu
program
peningkatan mutu Penggalian
ke Dinkes Kab/ informasi terkait
kota yang laporan hasil
terintegrasi dalam program
laporan kinerja peningkatan mutu
Puskesmas ke Dinkes termasuk
melalui aplikasi
fikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi

n, stafpengguna
dap dan sasaran pelayanan
layanan, UKM
keluarga serta masyarakat
masyarakat, petugas dan
aannya PJ Mutu,
Koordinator KP
dan / atau tim
1. Daftar risiko Manajemen Risiko
2. Bukti analisis
risiko Penggalian
informasi tentang
perbaikan proses identifikasi
berdasarkan hasil dan analisis risiko
mitigasi risiko
2. Bukti
fikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi

n,
dapstafpengguna
dan sasaran pelayanan
layanan, UKMmasyarakat,
keluarga, serta masyarakat
petugas dan
ti
PJ Mutu,
Koordinator KP
dan / atau tim
Manajemen Risiko
RUK dan RPK program
Penggalian
manajemen risiko
informasi tentang
proses penyusunan
RUK dan RPK
program
manajemen risiko
PJ Mutu,
Koordinator KP
dan / atau tim
Manajemen Risiko
1. Bukti
penatalaksanaan
Penggalian
risiko
informasi tentang
2. Bukti
proses
pemantauan
penatalaksanaan
pelaksanaan tata
risiko dan
laksana terkait
pemantauan
keselamatan pasien,
pelaksanaan tata
kesehatan dan
laksana terkait
keselamatan kerja,
keselamatan
sarana prasarana,
pasien, kesehatan
dan infeksi
dan keselamatan
kerja, sarana
prasarana, dan
infeksi
Kepala Puskesmas,
1. Bukti PJ Mutu,
pelaksanaan Koordinator KP
pelaporan epala dan / atau tim
Puskesmas dan Manajemen Risiko
kepada dinas
kesehatan daerah Penggalian
kabupaten/kota informasi tentang
2. Bukti proses pelaporan
penyampaian hasil dan penyampain
program manajemen informasi tentang
risiko dan rencana hasil program
tindak lanjut risiko manajemen risiko
yang telah dan rencana tindak
diidentifikasi lanjut risiko yang
kepada pemangku telah diidentifikasi
kepentingan kepada pemangku
kepentingan
Kepala Puskesmas,
PJ Mutu,
Koordinator KP
1. Bukti dokumen dan / atau tim
FMEA minimal satu Manajemen Risiko
proses kritis atau
berisiko tinggi yang Penggalian
dipilih setiap tahun. informasi tentang
proses penyusunan
dan tindaklanjut
FMEA
Pj Mutu,
Koordinator KP,
Petugas yang
melakukan
prosedur
diagnostik,
Pj Mutu,
1. SK tentang tindakan,
Pengamatan surveyor Koordinator KP,
pelaksanaan SKP pemberian obat,
terhadap proses Petugas yang
2. SOP pelaksanaan pemberian
identifikasi pasien melakukan
identifikasi pasien imunisasi, dan
prosedur
1. SK tentang pemberian diet
diagnostik,
pelaksanaan SKP
tindakan,
termasuk identifikasi Pengamatan surveyor Penggalian
pemberian obat,
pasien dalam kondisi terhadap proses informasi tentang
Telaah rekam medis pemberian
khusus identifikasi pasien proses identifikasi
imunisasi, dan
2. SOP pelaksanaan dengan kondisi khusus pasien
pemberian diet
identifikasi pasien
dengan kondisi khusus
Penggalian
informasi tentang
proses identifikasi
pasien dengan
kondisi khusus
Pj Mutu,
erian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan Koordinator KP,
Dokter, Perawat,
1. Telaah rekam Bidan, Petugas
medis Laboratorium
2. Telaah buku
pencatatan hasil Penggalian
laboratorium informasi tentang
proses pelaksanaan
pemberian perintah
secara verbal
Pj Mutu,
Koordinator KP,
Dokter, Perawat,
Bidan, Petugas
1. Telaah rekam
Laboratorium
medis
2. Telaah buku
Penggalian
pencatatan hasil
informasi tentang
laboratorium
pelaporan kondisi
pasien dan
pelaporan nilai
kritis
Pj Mutu,
Koordinator KP,
Dokter, Perawat,
Bidan
1. SK tentang
pelaksanaan SKP
Rekam medis Penggalian
2. SOP pelaksanaan
informasi tentang
komunikasi efektif
pelaksanaan
komunikasi efektif
pada proses serah
terima pasien
g perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

Pj. Mutu,
Koordinator
Keselamatan
1. SK tentang Pasien, Petugas
Pengamatan surveyor
pelaksanaan SKP Daftar obat yang Farmasi
terhadap pelabelan dan
2. SOP tentang perlu diwaspadai
penataan obat yang
pengelolaan obat yang dan obat dengan Penggalian
perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan nama atau rupa informasi tentang
obat dengan nama atau
obat dengan nama dan mirip proses pengelolaan
rupa mirip
rupa mirip obat yang perlu
diwaspadai dan
obat dengan nama
dan rupa mirip
Pj. Mutu,
Koordinator
1. Daftar obat
Keselamatan
psikotropika/narkot
Pasien, Petugas
ika dan obat-obatan Pengamatan surveyor
Farmasi
lain yang perlu terhadap pelaksanaan
diwaspadai (high pengawasan dan
Penggalian
alert) pengendalian
informasi tentang
2. Bukti monitoring penggunaan obat-
proses pengawasan
enggunaan obat- obatan
dan pengendalian
obatan psikotropika/narkotika
penggunaan obat-
psikotropika/narkot dan obat-obatan lain
obatan
ika dan obat-obatan yang perlu diwaspadai
psikotropika/narkot
lain yang perlu (high alert)
ika dan obat-obatan
diwaspadai (high
lain yang perlu
alert) Pj. Mutu, (high
diwaspadai
si pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan Koordinator
alert)
Keselamatan
Pengamatan surveyor
Pasien, dokter,
1. SK tentang dokter gigi, perawat,
penandaan sisi
pelaksanaan SKP bidan
2. SOP penandaan sisi
Catatan:
operasi/tindakan medis Penggalian
Observasi dilakukan
informasi tentang
apabila ada kasus
penandaan sisi
operasi/tindakan
medis
Pj. Mutu,
Koordinator
Keselamatan
Pengamatan surveyor Pasien, dokter,
terhadap pelaksanaan dokter gigi, perawat,
verifikasi sebelum bidan
Pj. Mutu,
Telaah rekam medis operasi/tindakan medis Koordinator
Catatan: Penggalian
Keselamatan
Pengamatan surveyor informasi tentang
Observasi dilakukan Pasien, dokter,
terhadap
apabila adapelaksanaan
kasus proses verifikasi
dokter gigi, perawat,
penjedaan (time out) sebelum
bidan
sebelum operasi/tindakan
operasi/tindakan medis medis
Penggalian
Catatan:
informasi tentang
Observasi dilakukan
proses penjedaan
apabila ada kasus
(time out) sebelum
operasi/tindakan
medis
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Pj. Mutu,
anakan
Koordinator
Keselamatan
Pengamatan surveyor
Pasien, dokter,
1. SK tentang terhadap pelaksanaan
Pj. Mutu,
pelaksanaan SKP penapisan pasien
bidan
Koordinator
2. SOP penapisan dengan risiko jatuh
pasien dengan risiko Catatan: Keselamatan
1. Bukti dilakukan Penggalian
Pasien, dokter,
jatuh Observasi dilakukan
evaluasi untuk informasi tentang
apabila ada kasus
mengurangi risiko pelaksanaan
bidan
terhadap situasi penapisan pasien
dan lokasi yang dengan risiko jatuh
Penggalian
diidentifikasi informasi tentang
berisiko terjadi evaluasi dan tindak
pasien jatuh lanjut untuk
2. Bukti dilakukan mengurangi risiko
tindaklanjut dari terhadap situasi
hasil evaluasi dan lokasi yang
diidentifikasi
pasien dan pengembangan budaya keselamatan berisiko terjadi
pasien jatuh
Pj Mutu,
ncana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan
1. Bukti dilakukan
Koordinator
REGULASI pelaporan
Keselamatan
2. Bukti analisis,
Pasien, Koordinator
investigasi insiden
1. SK pelaporan insiden pelayanan di
3. Bukti
keselamatan pasien. tempat terjadi
tindaklanjut
2. SOP pelaporan insiden
terhadap insiden
insiden keselamatan
Catatan: Pj Mutu,
pasien Penggalian
Dokumen Koordinator
informasi tentang
disertakan jika Keselamatan Pasien
proses pelaporan
terjadipelaporan
Bukti insiden Pengamatan surveyor insiden
keselamatan pasien
insiden keselamatan terhadap pelaporan IKP Penggalian pasien
keselamatan
pasien kepada melalui aplikasi informasi tentang
KNKP pelaporan IKP proses pelaporan
insiden
keselamatan pasien
ke KNKP
pasien dan pengembangan budaya keselamatan
mperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang
1. Bukti dilakukan
Pj Mutu,
identifikasi perilaku
Koordinator
yang tidak
Keselamatan Pasien
mendukung budaya
keselamatan atau
Penggalian
"tidak dapat
informasi tentang
diterima" dan upaya
identifikasi dan
perbaikannya.
Bukti dilakukan pelaporan
Pj Mutu, perilaku
2. Bukti pelaporan
edukasi tentang yang tidak
Koordinator
perilaku yang tidak
mutu klinis dan mendukung
Keselamatanbudaya
Pasien
mendukung budaya
keselamatan pasien keselamatan atau
atau
pada semua tenaga "tidak dapat
Penggalian
"tidak dapat
pemberi diterima"
informasi dan upaya
diterima"asuhan,
dan upaya tentang
minimal perbaikkannya
edukasi tentang
perbaikannya
melampirkan mutu klinis dan
notulen yang keselamatan pasien
disertai foto pada semua tenaga
kegiatan dan daftar kesehatan pemberi
tuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
hadir. asuhan
ksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif
ng terkait dengan pelayanan kesehatan
Perencanaan lima tahun memuat rencana
Puskesmas, RUK dan program penerapan
RPK Puskesmas yang PPI di FKTP,
memuat Program minimal
penerapan PPI di melampirkan
Puskesmas notulen yang
monitoring dan
evaluasi
1. SOP Monev
pelaksanaan
2. SK Indikator Kinerja
program PPI
Tim PPI
2. Bukti
tindaklanjut dari

n pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan Pj. Mutu,
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI Koordinator PPI
WAWANCARA
1. Data
Penggalian
supervisi/hasil
Informasi terkait
audit Program PPI
pelaksanaan audit
2. Jika ada Pj. Mutu,dan
1. Dokumen ICRA program
renovasi dilakukan Koordinator
Program PPI penyusunanPPIICRA
Icra konstruksi Penggalianjika ada
2. Dokumen Plan of konstruksi
Informasi
renovasi' terkait
Action (POA) sesuai
penyusunan ICRA
hasil ICRA
program dan
3. Bukti evaluasi
penyusunan POA
hasil kegiatan
dan evaluasi
program PPI
kegiatan PPI
nan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan
etugas, keluarga
SOP pasien, masyarakat dan lingkungan
penerapan
REGULASI DOKUMEN
Dokumen BUKTI
Bukti OBSERVASI WAWANCARA
Koordinator PPI,
kewaspadaan standar
penerapan Pengamatan surveyor Petugas Puskesmas
seperti Penggunaan APD,
kewaspadaan terhadap pelaksanakan
pengelolaan Linen,
standar penerapan penggalian
penempatan pasien,
berdasarkan kewaspadaan standar informasi terkait
pengelolahan limbah,
regulasi yang telah sesuai regulasi yang proses penerapan
Dekontaminasi peralatan
ditetapkan di ditetapkan kewaspadaan
perawatan pasien
Puskesmas standar
dengan benar dll
Pj Mutu,
Koordinator PPI,
Petugas Puskesmas
Bukti MOU dengan penggalian

pihak ketiga informasi terkait
apabila terdapat
pelaksanaan
kerjasama dengan
pihak ketiga

yang terkait dengan pelayanan kesehatan Dokumen edukasi Pj Mutu,
kebersihan tangan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI Koordinator PPI,
WAWANCARA
kepada karyawan
Petugas Puskesmas,
Puskesmas, pasien,
pasien dan keluarga
dan keluarga pasien
pasien
seperti penyediaan
media edukasi
Penggalian
leflet,video dll, foto2
informasi tentang
edukasi, daftar
Pengamatan surveyor pelaksanaan
hadir dan undangan
terhadap tersedianya edukasi kebersihan
saat melakukan
perlengkapan dan tangan
edukasi jika ada
peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
Pj Mutu,
1. dokumen audit
Koordinator PPI,
kebersihan tangan
Petugas Puskesmas
2. dokumen
penggalian
evaluasi penyediaan
informasi terkait
perlengkapan dan
pelaksanaan
peralatan
evaluasi kebersihan
kebersihan tangan
tangan

pan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses
ui transmisi air borne Pj Mutu,
Koordinator PPI,
pengamatan surveyor
Petugas Puskesmas
terhadap proses
1. SOP / alur pemisahan
pemisahan pasien
Pasien berdasarkan Penggalian
berdasarkan transmisi
transmisi informasi terkait
penularan sesuai
2. SOP penetapan proses pemisahan
dengan regulasi dan
prosedur pelayanan pasien dan
penerapan prosedur Pj Mutu,
berdasarkan transmisi 1. Dokumen bukti penerapan prosedur
pelayanan berdasarkan Koordinator PPI,
evaluasi penerapan pelayanan
transmisi Petugas Puskesmas
kewaspadaan berdasarkan
berdasarkan transmisi
Penggalian
transmisi
informasi terkait
2. dokumen hasil
proses monitoring
tindaklanjut
dan evaluasi
penerapan
penerapan
kewaspadaan
kewaspadaan
berdasarkan
berdasarkan
transmisi Pj Mutu,
tuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait transmisi
Koordinator PPI,
eksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas Petugas Puskesmas,
tim mutu atau
dokumen data multi sektor yang
kasus outbreak bekerjasama dalam
yang terjadi di pengumpulan data
Puskesmas dan outbreak
wilayah kerja
Puskesmas Penggalian
informasi terkait
proses
pengumpulan data
outbreak
Pj Mutu,
Koordinator PPI,
Petugas Puskesmas,
tim mutu atau
multi sektor yang
dokumen
bekerjasama dalam
penanganan
penanggulangan
kejadian outbreak
KLB
di Puskesmas
Penggalian
informasi terkait
dengan kejadian
KLB
MENGETAHUI
KETUA TPCB LAWANGSEWU
ENDAH EMAYANTI, SKM, M.Si

G
DOKUMEN
SIMULASI
EKSTERNAL
* Dokumen
daerah yang
mencantum
kan visi dan
misi kepala
daerah.
Renstra Dinas
Kesehatan
Renstra Dinas
Kesehatan
Dokumen
alokasi
anggaran
dari dinas
kesehatan
daerah
kabupaten/
kota.
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SK Kepala
Dinas
Daerah
DOK
Kabupaten/
SIMULASI
EKSTERNAL
Kota tentang
Penetapan
Struktur
Organisasi
Puskesmas
yang
dilengkapi
dengan
uraian
tugas,
wewenang,
tanggung
jawab, tata
hubungan
kerja, dan
persyaratan
jabatan.
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
Surveior
meminta
petugas
untuk
melakukan
simulasi
kode
darurat
(kode merah
dan kode
biru) yang
ditetapkan
oleh
Puskesmas
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
dokumen
contigensi plan
dinas
kesehatan
kab/kota
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
Petugas
Puskesmas
melakukan
simulasi
pengamana
n kebakaran
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
Rencana
lima
tahunan
Puskesmas
Renstra
Dinas
Kesehatan
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
Panduan
Praktik
Klininis
(PPK) I
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
Simulasi
pelaksanaan
triage
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
Permenkes
No 24 tahun
2022
tentang
Rekam
Medis
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
PPK I
tentang TB
dan
pedoman
penatalaksa
naan
program TB
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
Panduan
Praktik
Klinis (PPK)
1 dan
algoritma
pelayanan
PTM
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
Proses pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
Proses pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
Proses
penandaan
sisi
operasi/tind
akan medis
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
Proses
penapisan
pasien
dengan
risiko jatuh
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
SIMULASI DOK
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
DOK
SIMULASI
EKSTERNAL
AWANGSEWU
NTI, SKM, M.Si

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
JL. Pandanaran 79 Telp (024) 8415269 - 8318070 fax. (024) (024) 8318771 Kode Pos : 50241 SEMARANG
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota KOTA SEMARANG
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan
KRITERIA 1.1.1. nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelaya
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan 0
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi
EP 2 0
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program
EP 3 dan lintas sektor berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah 0
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan rencana strategis dinas kesehatan daerah
EP 4 0
kabupaten/kota, rencana lima tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja (R,
D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program

EP 5 sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 0
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana

EP 6 pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja 0
bulanan (R, D, W).
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan pemerintah daerah, dilakukan 0

revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemud
KRITERIA 1.1.2 akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesm
akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SA
EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R). 0
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta

EP 2 jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

EP 3 implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil 0
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan

pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
EP 4 dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang 0
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan
dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang
Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan
Kriteria 1.2.1.
serta persyaratan jabatan
Elemen Penilaian SA
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan
EP 1 koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang 0
ditetapkan ®
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh
EP 2 pegawai yang bekerja di Puskesmas dan dilakukan evaluasi 0
terhadap pelaksanaannya dan dilkukan tindak lanjutnya (R, D,
W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian
wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
EP 3 upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator 0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Jumlah 0
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun,
Kriteria 1.2.2
didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 0
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
EP 2 penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium yang 0
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
EP 3 Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen 0

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0
Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptim
Kriteria 1.2.3
untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan 0

jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

EP 2 Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi 0
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

EP 3 pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai 0
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator kinerja 0

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian SA
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
EP 1 pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan 0
perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D,
W).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan 0

Sistem Informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem 0

informasi Puskesmas (D, O).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
Elemen Penilaian SA
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi 0

dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam 0

pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan Puskesmas mendukung
EP 3 penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan 0
UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Elemen Penilaian SA
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga 0

berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

EP 3 jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan 0
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
EP 4 kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut 0
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas 0
tambahan untuk setiap pegawai (R).
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan
EP 3 tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk 0
upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai
EP 4 terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, kefarmasian dan 0
laboratorium serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan

EP 5 dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka 0
acuan (R, D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
Elemen Penilaian SA
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan 0

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas 0

untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,
EP 3 dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan 0
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Jumlah 0
l STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutak
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi dokumen kepegawaian

EP 1 untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara 0
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap 0

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Jumlah 0
Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu
Kriteria 1.3.5
melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian SA
EP 1 Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang 0

disusun (R, D, W).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0

orientasi pegawai (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3
EP 1 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap 0
program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

EP 2 pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan 0
program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, D, W).
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai 0

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,
EP 4 atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak 0
lanjutnya (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) y
Kriteria 1.4.1 meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen b
pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Elemen Penilaian SA
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta
EP 1 tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan 0
identifikasi risiko (R).
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi 0

pengguna layanan dengan ketentuan keterbatasan fisik (O, W).
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). 0
EP 4 Disussun daftar resiko (risk register) yang mencakup seluruh 0

lingkup program MFK (D)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap 0

pelaksanaan program MFK (D).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja 0

alih daya (outsourcing) (R, O, W).
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi 0

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, 0

W, S).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait 0
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 0
Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan ber
beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian da
Kriteria 1.4.3
pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai da
ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan Limbah B3 (D) 0
EP 2 Dilaksanakan manaejemen B3 dan Limbah B3 (R, D,W) 0
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0

undangan (D, O).
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/ atau paparan/pajanan, terdapat 0

penanganan awal, laporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, W).
Jumlah 0

Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi prog
Kriteria 1.4.4
tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
EP 1 eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya 0
terhadap pelayanan (D).
EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

EP 3 kedaruratan dan bencana yang telah disusun dan dilanjutkan 0
dengan debriefing setiap selesai simulasi (D,W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan 0

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Jumlah 0

Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanaka
Kriteria 1.4.5.
melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana eva
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). 0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
EP 2 deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 0
pemadam api (D, O, W).
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen 0

pengamanan kebakaran (D, W, S).
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna 0

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W)).
Jumlah 0
Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin keters
Kriteria 1.4.6
alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (R). 0
EP 2 Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 0

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan 0

secara periodik (R, D, O, W).
Jumlah 0

Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan se
Kriteria 1.4.7
sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (d). 0
EP 2 Dilaksanakan program manajemen sistem utilitas dan sistem 0

penunjang lainnya (R,D).
EP 3 Sumber air, listrik, dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam 0
untuk pelayanan di Puskesmas ( O).
Jumlah 0

Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan se
Kriteria 1.4.8
sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan 0

bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan program pendidikan pendidikan
EP 2 manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana 0
(D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan Manajemen Fasilitas dan 0
Keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam
EP 1 pelaksanaan pelayanan puskesmas serta petugas pengelola 0
keuangan puskesmas dengan kejelasan tugas tanggungjawab dan
wewenang ®
EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan 0

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja ya
Kriteria 1.6.1
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
EP 1 pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan 0
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
EP 2 secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,

EP 3 pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang 0
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

EP 4 penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan 0
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja
EP 5 disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki 0
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat
EP 6 dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta 0
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Jumlah 0

Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Kary
Kriteria 1.6.2 Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian SA
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara
EP 1 konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan, 0
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
EP 2 pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut dalam 0
lokakarya mini bulanan dan triwulan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
EP 3 bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0
kegiatan (D, W).
Jumlah 0
Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan
Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tin
Kriteria 1.6.3
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupu
rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian 0

tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi

EP 2 kerangka acuan audit internal dan dilakukan kegiatan audit 0
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala 0
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

EP 4 hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung 0
jawab maupun pelaksana (D).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan
EP 5 pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan 0
tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana
pokok pikiran (D, W).
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan
Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tin
Kriteria 1.7.1
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupu
rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Terdapat penetapan organisasi puskesmas sesuai dengan 0

ketentuan peraturan perundnag-undnagan ®
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan
EP 2 dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, 0
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

EP 3 melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai 0
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
EP 4 bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan
EP 5 rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan 0
kegiatan, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
EP 6 yang menjadi kewewenangnya dalam rangka membantu 0
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

EP 7 balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan 0
di Puskesmas secara berkala . (D, W).
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil 0

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas den
melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil p
STANDAR 2.1
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1
Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
EP 1 kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan 0
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
EP 2 bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan 0
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
EP 3 hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan 0
dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R,
D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
EP 4 analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan 0
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.1
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengata
Kriteria 2.1.2 permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SA
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
EP 1 Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat 0
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

EP 2 Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 0
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 0

Pemberdayaan Masyarakat (D).
Jumlah 0
STANDAR 2.1
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada
Usulan Kegiatan
Elemen Penilaian SA
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

EP 1 terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 0
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
EP2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan 0

UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
EP3 masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun 0
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
EP4 berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu, 0
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Jumlah 0
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemuda
STANDAR 2.2
sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran

Kriteria 2.2.1 masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu ses
dengan rencana
Elemen Penilaian SA
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang
EP 1 disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, 0
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
EP 2 sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan 0
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana 0

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah 0
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemuda
STANDAR 2.2
sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasar
masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluh
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari 0

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana
EP 2 tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan. 0
(D,W)
EP 3 Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, 0

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah 0
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan linta
STANDAR 2.3
program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk
EP 1 mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program 0
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
EP 2 lintas sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang 0
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif da
STANDAR 2.4
mencapai tujuan yang ditetapkan
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung
Kriteria 2.4.1
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber da
Elemen Penilaian SA
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
EP 1 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara 0
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

EP 2 kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 0
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

EP 3 kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi 0
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

EP 4 kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan 0
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Jumlah 0
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif da
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pe
Kriteria 2.5.1 Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai de
jadwal sudah disepakati.
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK 0

dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

EP 2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan 0
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

EP 3 sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan 0
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
EP 4 koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk 0
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,
EP 5 koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun 0
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan 0

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.5
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dip
dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Kriteria 2.5.2
Elemen Penilaian SA
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
EP 1 tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana 0
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
EP 2 dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan 0
Puskesmas.(D, W).
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang 0

disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium,
EP 4 penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas 0
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

EP 5 tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya 0
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

EP 6 melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah 0
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.5
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam be
Kriteria 2.5.3
peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM 0
Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
EP 2 Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas 0

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
EP 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk 0
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu 0

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Jumlah 0
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
EP 1 Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran 0
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
EP 3 terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W) 0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

EP 4 berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam 0
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

EP 5 puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
EP 1 Penyehatan Lingkungan sesuai dengan yang diminta dalam pokok 0
pikiran dan disertai dengan analisisnya (R, D, W).
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
EP 2 Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam 0
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
EP 3 terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 0
W).
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

EP 5 kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
EP 1 Keluarga sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran dan 0
disertai dengan analisisnya (R, D)
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
W).

Jumlah 0

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
EP 1 sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan 0
analisisnya (R, D).
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
EP 2 pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan 0
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
EP 5 puskesmasn dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0

Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
EP 1 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok 0
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
EP 2 Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang 0
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

W).

Jumlah 0
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
EP 1 dengan hasil analisis permasalahaan di wilayah kerja puskesmas 0
(R,D).
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan 0

disertai dengan analisisnya (R,D).
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
EP 3 ditetapkan sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam 0
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP 4 terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, 0
W).
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 0

yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan mengg
STANDAR 2.8 indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaa
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SA
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal 0

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

EP 2 UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan 0
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

EP 3 melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan 0
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 0
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 5 menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan 0
pelaksanan kegiatan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
EP 6 menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai 0
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.8
indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaa
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SA
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
EP 1 terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, 0
W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
EP 2 penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan 0
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
EP 3 pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil 0
pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas
program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
EP 4 kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap 0
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
EP 5 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, 0
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Jumlah 0
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian c
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
EP 2 pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM 0
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
EP 3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian 0
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
EP 4 berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. 0
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM 0

kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

EP 6 kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian 0
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas 0

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Jumlah 0
STANDAR 2.8
Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menu
KRITERIA 2.8.4.
akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SA
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

EP 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan 0
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan 0

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 0

kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja 0
pelayanan UKM (D).
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah 0

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksana
dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesu
kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SA
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan 0
kebutuhan khusus (R).
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
0
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
EP 3
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,
dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
0
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

0
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W)
Jumlah 0
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yan
digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/k
dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan pe
yang berlaku
Elemen Penilaian SA
EP 1
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
0
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan 0
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
EP 3
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil 0
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
EP 4
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di 0
rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D,
W).
EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat 0
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
EP 6
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 0
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai ben
pelaksanaan triase
Elemen Penilaian SA
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W, S).
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
0
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Jumlah 0
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-u
yang berlaku
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 0
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
EP 2 Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas 0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuha
tersedia secara reguler
Elemen Penilaian SA
EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, 0
D, W).
EP 2
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk 0
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, 0
W)
EP 4
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila 0
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, 0

dan memantau pelayanan gizi (D, W).
EP 6 Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan dicatat dalam rekam 0
medisnya (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prose
baku
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut 0
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 0
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan 0
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi 0
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik 0
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai 0
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 0

formulir pemantauan (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.8
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u
Elemen Penilaian SA
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan. (1) registrasi pasien (2)
pendistribusian rekam medis. (3) isi rekam medis dan penggisian
EP 1 informasi klinis. (4) pengolahan data dan penkodean. (5) kalim 0
pembiayaan. (6) penyimpanan rekam medis. (7) Penjaminan
mutu. ((8) pelepasan informasi kesehatan. (9) pemusnahan rekam
medis. dan. (10) termasuk riwayat alergi obat dialkukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W)
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
EP 2 dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan 0
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundan
undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis 0
pemeriksaan laboratorium (R).
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, 0
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 0
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan 0
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan 0
hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-u
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 0
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 0
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 0
(R, D, O, W).
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada 0
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
EP 5 Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara 0
penggunaan obat (R, D, O, W).
EP 6 Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, 0
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat 0
dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melib
lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka
EP 1 mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai 0
analisis capaiannya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R). 0
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
EP 3 sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas 0
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 0

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

Jumlah 0
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayan
Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan 0

ibu dan bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah 0

kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung

EP 3 pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar 0
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
EP 4 penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan 0
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

EP 5 kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi 0
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

EP 6 pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan 0
jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada

Jumlah 0
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan cap
cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang 0

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program imunisasi (R, W). 0
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program 0
imunisasi (R, D, O, W).
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin 0

dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
EP 5 prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program 0
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 0

perbaikan program imunisasi (D, W).

Jumlah 0
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan cap
cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan 0

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R). 0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

EP 3 perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan 0
terlatih (R).
Disediakan logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan
EP 4 kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, 0
O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
EP 5 pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai 0
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan
EP 6 tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara 0
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 0

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).

EP 8 puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
Jumlah 0
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan ,
dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang disertai
EP 1 0
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
EP 2 0
peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan

sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas
EP 3 0
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai

EP 4 0
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
EP 5 panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang 0
berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 6 0
program pengendalian penyakit tidak menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas
EP 7 dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
EP 1 persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningakatan mutu (R,W)
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 0

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun rencana peningkatan mutu dan melakukan
EP 3 tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan 0
(D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

EP 4 program dan lintas sektor serta dilaporkan secara berkala kepada 0
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan kese
pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui peng
indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 0

dilengkapi dengan profil indikator (R).
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator 0

(D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas 0

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikan (D, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator 0

sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok 0

pikiran (D,W)
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam 0

bentuk program peningkatan mutu (R,D,W)
EP 4 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap program 0

peningkatan mutu pada huruf c (D,W)
Dilakukanpelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas
EP 5 dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 0
prosedur yang telah ditetapkan (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 0
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 0

lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
EP 3 dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta 0
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas 0

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risik
mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayan
serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masya
KRITERIA 5.2.1 petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Disusun program manajemen resiko untuk ditetapkan oleh kepala 0

puskesmas (R,W)
EP 2 Tim Mutu puskesmas memandu penatalaksanaan resiko (D,W) 0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi resiko yang dapat

EP 3 terjadi di puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko 0
(D,W)
Disusun profil resiko yang merupakan resiko prioritas berdasar
EP 4 evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis resiko yang ada 0
pada daftar resiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risik
mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayan
serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masy
KRITERIA 5.2.2 petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
ELEMEN PENILAIAN SA
Disusun rencana penanganan resiko yang diintegrasikan dalam
EP 1 perencanaan tingkat puskesmas sebagai upaya untum 0
meminimalkan dan/ atau memitigasi resiko (D)
EP 2 Tim mutu puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana 0
penanganan (D,W)
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas
EP 3 kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas 0
sektor terkait (D,W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
EP 4 analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) 0
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
EP 1 diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 0
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
EP 2 dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok 0
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanak
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan 0

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D,W)
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
EP 2 yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 0
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D, W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

EP 3 yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai 0
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir
yang dibakukan (R, D, W, S).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilak
ELEMEN PENILAIAN SA
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
EP 1 atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat 0
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

EP 2 obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu 0
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Jumlah 0

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/
KRITERIA 5.3.4. medis ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
EP 1 konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
EP 2 memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, 0
W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
EP 3 untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau 0
meluruskan kerancuan (O, W).
Jumlah 0

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.3.5 kesehatan
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 0

standar WHO ®
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang 0

ditetapkan (D,O,W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh di rawat jalan
EP 1 dan pengkajian resiko jatug di IGD dan rawat inap sesuai dnegan 0
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
reiko tersebut (R,O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi resiko
EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi 0
pasien jatuh (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya kese
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya per
KRITERIA 5.4.1 dan pencegahan insiden keselamatan pasien
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan

EP 1 dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan 0
kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

EP 2 (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan 0
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya kese
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian p
KRITERIA 5.4.2 yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei
EP 1 budaya keselamaatn pasien yang menjadi acuan dalam program budaya 0
keselamatan (D,W)
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

EP 2 menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya 0
keselamatan pasien atau tidak dapat diterima dan upaya
perbaikannya (D,W)
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 0

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terja
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puske
secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
KRITERIA 5.5.1 pelayanan kesehatan
ELEMEN PENILAIAN SA
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D):
(1) Implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta
masyarakat
EP 1 0
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan
(4) pemantauan (moitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan

(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
EP 2 terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan 0
indikator yang ditetapkan (D, W).
Jumlah 0
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk meny
KRITERIA 5.5.2 menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 0

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (O, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko
EP 2 infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 0
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Jumlah 0
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan d
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarg
KRITERIA 5.5.3 masyarakat dan lingkungan
ELEMEN PENILAIAN SA
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
EP 1 standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai 0
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
Jika ada pengelolaan pada Pokok Pikiran angka (6) sampai dengan
EP 2 angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus 0
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehat
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan 0

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
EP 2 Sarana dan prasaraan untuk kebersihan tangan tersedia di 0

tempat pelayanan (O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 3 kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang 0
ditetapkan (D, W).
Jumlah 0
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmi
KRITERIA 5.5.5 proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne

dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
EP 1 aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi 0
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap

EP 2 pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, 0
dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Jumlah 0
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah
KRITERIA 5.5.6 Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak
EP 1 infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja 0
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
EP 2 yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN
HASIL SA
TOTAL
NO BAB
SKOR
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP) 0
2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
3 0
(UKPP)
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas
G
50241 SEMARANG
an visi, misi, tujuan dan tata

n, analisis risiko pelayanan dan
n
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
u
or mendapatkan kemudahan
iatan-kegiatan Puskesmas serta
; 2.2.2)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
ran perundang-undangan
wab dan tata hubungan kerja
SKOR Maksimal
10
10
10
30
an kegiatan, disusun,
aksanaan kegiatan
SKOR Maksimal
10
10
10
30
mas dikelola dan dioptimalkan
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
n Sistem
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
30
ang lengkap dan mutakhir
SKOR Maksimal
10
10
20
memahami dan mampu
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
an Keselamatan (MFK) yang

erbahaya, manajemen bencana,
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
amatan dan keamanan

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
penggunaan bahan berbahaya

serta pengendalian dan
naan yang memadai dan
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
dan mengevaluasi program
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
emelihara, melaksanakan dan

an termasuk sarana evakuasi
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
untuk menjamin ketersediaan
SKOR Maksimal
10
10
10
30
m untuk memastikan semu
SKOR Maksimal
10
10
10
30
m untuk memastikan semu
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
20
an indikator kinerja yang

intah
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
program dan Loka Karya Mini
SKOR Maksimal
10
10
10
30
ung Jawab Melakukan

t Internal dan Rapat Tinjauan
h kinerja, risiko maupun
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
ung Jawab Melakukan
t Internal dan Rapat Tinjauan
h kinerja, risiko maupun
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
SA 0
ah kerja Puskesmas dengan
asyarakat, data hasil penilaian
an target SPM daerah

SKOR MAKS
10
10
10
10
40

yarakat untuk mengatasi

mana proses kegiatan
si oleh Puskesmas
SKOR MAKS
10
10
10
30

m dan mengacu kepada Rencana
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
M memastikan kemudahan akses
tikan masukan,sasaran,
anakan tepat waktu sesuai
SKOR MAKS
10
10
10
30
M memastikan kemudahan akses
memastikan akses sasaran dan

umpan balik dan keluhan
SKOR MAKS
10
10
10
30
engan melibatkan lintas
SKOR MAKS
10
10
20
ar efisien dan efektif dalam

Puskesmas bertanggung jawab
penggunaan sumber daya
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
ersama dengan Tim Pembina

ahan keluarga sesuai dengan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60

alahan yang sudah dipetakan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
ervemsi lanjut dalam bentuk
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
t
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
akukan dengan menggunakan
ngendalikan pelaksanaan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
ngendalikan pelaksanaan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
hadap hasil penilaian capaian
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
ra periodik untuk menunjukkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SA 0
JANG (UKPP)
pemulangan dilaksanakan
efektif dan efisien sesuai dengan

arga
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
rna
dukung rencana dan
hatan antar profesi yang
an pendidikan pasien/keluarga
r dan sesuai dengan peraturan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
an
a mungkin sebagai bentuk
SKOR MAKS
10
10
20
standar
peraturan perundang-undangan
SKOR MAKS
10
10
20
perundang-undangan
onsisten dengan asuhan klinis
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
itetapkan
nan dipandu oleh prosedur yang
SKOR MAKS
10
10
20
r yang telah ditetapkan dan
SKOR MAKS
10
10
10
30
SKOR MAKS
10
10
10
30
peraturan perundang-undangan
SKOR MAKS
10
10
20
an peraturan perundang-
tetapkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
n peraturan perudang-undangan
tetapkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
SA 0
dievaluasi dengan melibatkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
n Ibu Bersalim, Pelayanan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
upaya peningkatan capaian
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
upaya peningkatan capaian
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
10
80
sikonya direncanakan ,
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
SA 0
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
ngkatan mutu dan keselamatan

mbungan melalui pengelolaan
SKOR MAKS
10
10
10
30
nformasi yang menjadi bahan

mas
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
n penatalaksanaan risiko untuk

af dan sasaran pelayanan UKM
ayanan, keluarga masyarakat,

nya
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
n penatalaksanaan risiko untuk

af dan sasaran pelayanan UKM
ayanan, keluarga, masyarakat,
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
SKOR MAKS
10
10
20
etapkan dan dilaksanakan
SKOR MAKS
10
10
10
30
dai ditetapkan dan dilaksanakan
SKOR MAKS
10
10
20
ang menjalani operasi/tindakan
SKOR MAKS
10
10
10
30
kait dengan pelayanan
SKOR MAKS
10
10
20
SKOR MAKS
10
10
20
embangan budaya keselamatan
ian masalah, upaya perbaikan,
SKOR MAKS
10
10
20
embangan budaya keselamatan
ku dalam pemberian pelayanan
SKOR MAKS
10
10
10
30
an meminimalkan terjadinya
eluruh karyawan Puskesmas
ksi yang terkait dengan
SKOR MAKS
10
10
20
bagai dasar untuk menyusun dan
SKOR MAKS
10
10
20
perlu melaksanakan dan

asien, petugas, keluarga pasien,
SKOR MAKS
10
10
20
gan pelayanan kesehatan
SKOR MAKS
10
10
10
30
n berdasarkan transmisi dalam

misi air borne
SKOR MAKS
10
10
20
kesmas atau di Wilayah Kerja
SKOR MAKS
10
10
20
SKOR
SA 0
SKOR MAKSIMUM
CAPAIAN
E.P
1020 0.00%
940 0.00%
420 0.00%
340 0.00%
560 0.00%
3280
0.00%

Instrumen Sa Maret 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Sa Maret 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA

BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEME

STANDARPerencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

Rencana lima tahunan Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan

Rencana pelaksanaan kegiatan

Apabila ada perubahan kebijakan

Dilakukan upaya untuk

Ditetapkan kode etik

Terdapat bukti bahwa

Terdapat bukti Puskesmas

Ditetapkan indikator dan

Ditetapkan dan tersedia

Dilakukan evaluasi dan

Ditetapkan petugas yang

Terdapat petugas yang

Dilakukan evaluasi dan

STANDARManajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan inspeksi fasilitas

STANDARM anajemen Fasilitas

Tersedia IPAL sesuai dengan

Apabila terdapat tumpahan

STANDARManajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan identifikasi risiko

Dilakukan simulasi dan

STANDARManajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDARManajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDARManajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDARManajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDARPengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDARPengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan evaluasi dan

STANDARPengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDARP eran Internal

Dinas kesehatan daerah

Ada bukti bahwa TPCB

Ada bukti TPCB melakukan

BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Hasil identifikasi kebutuhan

Tersedia rencana usulan

Dilakukan evaluasi dan

Umpan balik dan keluhan

Penanggung jawab UKM

Rencana intervensi lanjut

Dilakukan evaluasi dan

Dilakukan evaluasi dan

STANDARPenyelenggaraan UKM Esensial

STANDARPenyelenggaraan UKM Esensial

STANDARPenyelenggaraan UKM Esensial

STANDARPenyelenggaraan UKM Esensial

STANDARPenyelenggaraan UKM Esensial

STANDARUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Koordinator pelayanan dan

Penanggung jawab UKM

Kepala Puskesmas dan

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja 0 10

BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

Tersedia kebijakan dan

EP 4 Persetujuan umum diminta

Dilakukan skrining dan

Dalam keadaan tertentu jika