Sa Puskesmas Ulak Karang 2023 Revisi

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas : ULAK KARANG
Kab./Kota : PADANG
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentua
dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi 10 10
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil 10 10

identifikasi dan anlisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
pada paragraf terakhit (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan 10 10

lintas sektor erta berdasarkan Rencana Strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas 10 10

program dan lintas sektor , berdasarkan rencana Strategis Dinas
Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama 10 10

Lintas Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota. (R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan 10 10

Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaiak
Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah 10

dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 60 70 85.71%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses ter
umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)

EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan Jenis- 10 10
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas ( R )
EP 2 Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis-jenis 10 10

pelayananevaluasi
Dilakukan serta kegiatan yanglanjut
dan tindak disediakn oleh Puskesmas.
terhadap penyampaian(D,informasi
W)
EP 3 5 10
terkait Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta 10 10

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 35 40 87.50%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan

EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas 10 10 10.00%
Kesehatan Daerah menetapkan
Kepala Puskesmas Kabupaten/Kota dengan kejelasan
Penanggung uraian
Jawab dan jabatan
Koordinator
EP 2 yang ada distruktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung 10 10 10.00%
Pelayanan
Terdapat Puskesmas
kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian
EP 3 jawab, wewenang dan persyaratan jabatan (R) 10 10
wewenang dan Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab upaya,
dari Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta 10 10 pedoman sudah ada tapi belum
dalam pokok ( R )
lengkap
EP 2 Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka acuan untuk 10 10 pedoman sudah ada tapi belum
KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
Jumlah dan Laboratorium ( R) 20 20 100.00% lengkap
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat

EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring 10 10
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan 10 10

pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok
pikiran (R,D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal 10 10

Jumlah pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D) 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

EP 1 Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da pelaporan 5 10
EP 2 serta distribusi
Dilakukan informasi
evaluasi sesuaipenyelenggaraan
dan tindak dengan ketentuan perundangan-
sistem informasi 5 10
Jumlah undangan
Puskesmasterkait
secaraSistem Informasi
periodik (D,W) Puskesmas (R,D,W) 10 20 50.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

EP 1 Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan 10 10 10.00%
EP 2 pelayanan danjabatan
Disusun peta ketentuan peraturan
uraian jabatan perundang - undangan
dan kebutuhan tenaga (berdasarkan
R) 10 10 10.00%
EP 3 analisa jabatan
Dilakukan upayadan analisa
untuk beban kerja
pemenuhan (R,D,W)
kebutuhan tenaga baik jenis, jumlah 10 10 10.00%
dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas tambahan 10 10
EP 2 untuk setiapindikator
Ditetapkan pegawaipenilaian kinerja pegawai sebagimana diminta 10 10
EP 3 dalam pokok
Dilakukan pikiran.knerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak
penilaian 10 10
Jumlah lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan 30 30 100.00%
(D, W)
l STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang bekerja 10 10 5.00%
di Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap 10 10

Jumlah kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian (D,W) 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun 10 10
(D,W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi (R,D,W) 10 10
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk 5 10
EP 3 menjaga kesehatan
Ada program pegawai sesuai
dan pelaksaaan dengan
imunisasi bagi program
pegawai yang telah
sesuai dengan 10 10
EP 4 ditetapkan
tingkat
Dilakukan oleh
resiko kepala
dalam
konseling Puskesmas
pelayanan
dan (D,W)
tindak(D,W)
lanjut terhadap pegawai yang terpapar 10 10
Jumlah penyakit infeksi kekerasan atas cedera akibat kerja (D,W) 35 40 87.50%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengaman
system utilisasi

EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia 10 10
program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi
risiko ®
EP 2 Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang meliputi 5 10

huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan 5 10

Jumlah program MFK meliputi huruf a sampai f pada pokok pikiran (D) 20 30 66.67%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih 10 10
EP 2 daya (outsourcing)
Dilakukan (D,O,W)secara berkala meliputi bangunan, prasarana
inspeksi fasilitas 10 10
EP 3 dan peralatan
Dilakukan (D,O,W)
simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W) 10 10
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan 5 10

dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W)
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan l
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.

EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu 5 10 Dokumen belum lengkap
sampai tujuh huruf b
EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan pemilahan 5 10

pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir (D,O,W)
EP 3 Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - 10 10

undangan (D,O)
EP 4 Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, 5 10

paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W)
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal 5 10
EP 2 sesuai dengan letak
Dilaksanakannya geografis
program Puskesmas
manajemen dan akibatnya
bencana terhadap
meliputi angka satu 5 10
EP 3 pelayanan
Dilakukan (D) angka
sampai dengan
simulasi dantujuh huruftahunan
evaluasi c pada meliputi
kriteria1.4.1
angka(D,W)
dua sampai 5 10
EP 4 dengan angka
Dilakukan enam huruf
perbaikan c pada
terhadap kriteriakesiapan
program 1.4.1 terhadap program
menghadapi bencana 5 10
kesiapan
sesuai menghadapi
hasil bencana
simulasi dan evaluasiyang telah (D)
tahunan disusun dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi (D.W)
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka 5 10
satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi 5 10

dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
(D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan 10 10

EP 4 kebakaran (D.W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna 10 10
layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( R )
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

EP 1 Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ( R ) 10 10
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara 10 10
EP 3 periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara 10 10
Jumlah periodik (D.O.W) 30 30 100.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

EP 1 Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem penunjang 5 10
EP 2 lainnya sesuai
Sumber huruf
air listrik danf gas
kriteria 1.4.1
medik ( R ) selama 7 hari 24 jam untuk
tersedia 10 10
pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 15 20 75.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan Keselamatan 5 10
EP 2 bagi petugas program
Dilaksanakan (R) pendidikan Manajemen Fasilitas dan 10 10
EP 3 Keselamatan
Dilakukan bagi petugas
evaluasi sesuai
dan tindak lanjutrencana (D,W)
perbaikan dalam pelaksanaan 5 10
Jumlah program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (D,W) 20 30 66.67%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

EP 1 Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis 10 10
pelayanan yang disediakan dan kebijakan Pemerintah Pusat dan Daerah
(R)
EP 2 Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara 5 10

periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dan
hasilnya diumpanbalikan pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendalian 5 10

dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan kinerja 10 10

EP 5 untuk digunakan dalam
Hasil pengawasan, perencanaan
pengendalian kegiatan
dalam bentukmasing
kinerja -disediakan
masing upaya
dan 10 10
Puskesmassebagai
digunakan dan untuk perencanaan
dasar Puskesmas
untuk memperbaiki (D) pelaksanaan
kinerja
kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
EP 6 Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan 10 10
Jumlah Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya perbaikan kinerja 50 60 83.33%
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten dan 10 10
periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan 10 10

kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini bulanan, 10 10

triwulan dalam bentuk perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, 10 10
wewenang dan tanggung jawab yang jelas ( R )
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi 10 10

kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan
rencana yang telah disusun ( R )
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepada Kepala 10 10
Puskesmas Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil 10 10

audit internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung Jawab maupun
pelaksana (D)
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan 10 10
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran (D.W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan di 10 10

Jumlah evaluasi (D) 60 60 100.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur 10 10
EP 2 organisasi
Dinas Puskesmas
Kesehatan sesuai
Daerah dengan ketentuan
Kabupaten/Kota peraturan
menetapkan perundang -
kebijakan 10 10
undangan (R)
pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program
kerja yang jelas dan terukur (R,D)
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan 10 10

secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan
kepada Puskesmas secara priodik dengan menggunakan indikator
pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas (D,W)
EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pendampingan 10 10

penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menindaklanjuti 10 10

EP 6 pelaksanaan lokakarya
Ada bukti Dinas miniKabupaten/Kota
Kesehatan Puskesmas yang melakukan
menjadi wewenang
verifikasidalam
dan 10 10
EP 7 rangka membantu
memberikan umpan menyelesaikan
balik evaluasi (D,W)masalah
kinerja kesehatan
Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan yang tidak
Dinas 10 10
bisa diselesaikan
Kesehatan DaerahdiKabupaten
tingkat Puskesmas
/Kota (D,W)
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 725

Total EP 840
CAPAIAN 86.31%
KMP)
lisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata
naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi dan
analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana

pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis
Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan -
kegiatan
Ada buktiPuskesmas melaluitentang
kegiatan evaluasi berbagaiHakmacam media. AdaPasien,
dan Kewajiban Media Jenis-jenis
Sosialisasi pelayanan
dalam bentukdanbrosue, leaflet, baliho,
kegiatan-kegiatan
Puskesmas yangkepada
dsb. Wawanara menhasilkan
petugasRTL perbaikan
entang kegiatan
kegiatan sosialisasi.
sosialisai Ada bukti dilakukan
dan pengetahuan jajak
tentang Hak pendapat
dan Kewajibankepada
Pasien
pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan
kegiatan sosialisasi
Kewajiban dan pengetahuan
Pasien, Jenis-jenis pelayanantentan
danHak dan KewajibanPuskesmas.
kegiatan-kegiatan Pasien dan Wawancara
jenis-jenis pelayanan
kepada pengguna
layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang
keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan pengguna layanan antara
lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019
dilengkapi
Ada dengan
SK Kepala uraian jabatan,
Puskesmas uraianOrganisasi
ttg Struktur tugas, tanggung jawab(fungsional
Puskesmas dan wewenang serta persyaratan
) : Mengacu pada PMKjabatan
43 tahun
2019
Ada SK, Penetapan dg mengisitentang
Kepala Puskesmas kotak2Pendelegasian
struktur dalamWewenang
SK Ka Dinkes , Karena
: Format SK keterbatasan
mengacu kepadajumlah tenaga,
Tata naskah
dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
ngendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 , Komponen Tata naskah
Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada
Pedoman Tata naskah
yanan kepada masyarakat

Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register data2 jaringan dan
Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan,
wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus
cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen RTL
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan
dan jejaring Puskesmas

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 , SK tersebut
mencakup
Ada dokumenTimevaluasi
Pengelola SIP, (Pencatatan,
pelaksanaan Pengumpulan,
sistem informasi Penyimpanan
Puskesmas, Data, Analisa
Ada dokumen data, Pelaporan
RTL, berdasarkan hasildan dan
evaluasi
Distribusi
pelaksanaanInformal)
sistem: informasi
MenjaminPuskesmas
ketersediaan datadokumen
; Ada dan informasi untuk Pengambilan
pelaksanaan tindak lanju Keputusan
pelaksaaanmerencanakan,
Sistem Informasi
melaksanakan,
Puskesmas memantaukepada
; wawancara dan mengevaluasi keberhasilan
petugas tentang upaya kegiatan
evaluasi pelaksanaan peningkatan
Sistem Informasimutu dan keselamatan
Puskesmas
pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data,
SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan
data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk
pelayanan maupun untuk manajemen
Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang tergambar dalam satu
strukturpemenuhan
Upaya unit organisasi dan tingkat
kebutuhan paling
tenaga rendah sampai
berdasarkan analisisdengan yangtenaga
kebutuhan tinggi dan peta kompetensi ; ususlan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja R
pegawai dan RTLKinerja Pegawai
Ada SK indikator R
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian Puskesmas
b yang diberikan kepadanya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut jika terjadi kekerasan di
tempat kerja
as, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ;
Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko

Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot
Bukti simulasi dan fasilitas
terhadap lainnya
kode darurat yang berkala
secara berpotensi menimbulan cedera
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan penyebaran infeksi
angan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan
dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan
peraturan perundangan - undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir menggunakan
wadah sesuai dengan standar.
Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
ernal

Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ;
Hazard vulnerability
Tersedianya strategiassesment;
dan rencanaPembentukan Tim tnaggap
untuk menghadapi bencana / penanggulangan bencana
sesuai dengan potensi ; Penyusunan
bencana yang mungkin Disaster
plan:
terjadiEdukasi
Simulasi & simulasi
berdasarkan
dan Evaluasi penanggulangan
hasiTahunan
penilaian: Kegiatanbencana
kerentanan bahayaberupa
simulasi (Hazard Vulnerability Assesment
( emergency/dril, workshop,(seminar
Identifikasi
, dll)jenis,
;
kemungkinan
Bukti perbaikandan
Diprogramkan dan akibat
terhadap dari
dilaksanakanbencana
program yang
minimal mungkin
setahun
kesiapan terjadi;
sekali,
menghadapi menentukan
diikuti
bencana seluruh peran
sesuaistaf Puskesmas
dansimulasi
hasil karyawan jikakomunikasi
danserta terjadi
evaluasi bencana
tahunan.
dengan tetapmelakukan
secara luas; memeperhatikan keberlangsunagn
debriefing sesuai simulasilayanan dan tindak
; menindak lanjuti lanjut terhadap
debriefing hasil bencana; strategi
simulasi; hasil omunikasi
debriefing
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran dan
didokumentasikan
tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
n dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem
proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan
merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran; Bukti
pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan
SK Puskesmas
larangan merokok menggunakan sarana penanggulangan
: Puskesmas menerbitkan kebakaran
Kebijakan larangan ; Melatih
meroko diareastaf dan karyawan
Puskesmas Puskesmas
sesuai UU No.32
melakukan evalkuasidan
th 2010 ; Sosialisasi ; Melatih stafkepada
edukasi dan karyawan puskesmas
masyarakat tentang menangani korban
bahaya meroko bagi; kesehatan dan bahaya
kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan
thd larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
tiap saat

Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi
adi ketersedian utilitas

Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem
utilitas kunci yang
Ketersediaan lain ;dan
air, listrik Identifikasi
gas medisareadi beresiko
Puskesmaskegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan
system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan
adi ketersedian utilitas

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
ng disediakan dan kebijakan pemerintah

Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP
Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring
kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan
bulanan
Rencanadan tahunankinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan target,
perrbaikan
perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan perubahan pelaksanaan dan
pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat kinerja baik
( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil
pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80
% , Manajemen < 5,5 )
bijakan dan prosedur

Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan dan
kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah

Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai dengan uraian tugas
dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan sesuai
dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait
ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap
pelaksanaan TL
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada Agenda PTM , Ada
undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana pelaksanaan kegiatannya
sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh Puskesmas
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyar
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyar

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Ada dokumen identifikasi
masyarakat, keluarga dan incividu yang merupakan sasaran pelayanan kebutuhan dan harapan
masyarakat berupa hasil PIS-PK dan
UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, laporan MMD serta kelengkapan
D, W) MMD
10 10
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama ada analisa kebutuhan dan harapan
dengan lintas program dan Linstas Sektor sebagai bahan untuk masyarakat
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,W)
5 10
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama LP Ada capaian kinerja UKM yang
dan LS dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan dianalisis
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (D, W)
5 10
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara Ada RUK UKM dan bukti proses
terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis penyusunan
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
5 10
Jumlah
25 40 62.50%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman pro
Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang 5 10 ada kegiatan fasilitasi
EP 2 dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati pemberdayaan masyarakat
Ada bukti keterlibatan yang
masyarakat
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan tertuang di RUKpemberdayaan
dan RPK UKM
bersama masyarakat
masyaralkat sesuai
mulai dari dengan kebijakan
perencanaan, dan prosedur
pelaksanaan, perbaikanyang
dan telah dalam kegiatan
ditetapkan (D,W) kelengkapan masih kurang
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)
5 10
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan Ada kegiatan pemberdayaan

pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat masyarakat yang bersifat swadaya
seperti posyandu balita, posyandu
dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan lansia, posbindu.
pelayanan UKM (D,W)
5 10
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan Ada cakupan kegiatan dan hasil
masyarakat (D) evaluasi tapi belum lengkap.
5 10
Jumlah 40
20 50.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang Tersedia RPK UKM
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)
10 10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang Tersedia RPK UKM bulanan tapi
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan (R) belum lengkap.
10 10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari Tersedia KAK kegiatan UKM tapi
masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun belum lengkap
10 10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM Hasil evaluasi dan bukti evaluasi
berdasarkan hasil pemantauan (D,W) belum lengkap
10 10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka belum lengkap
dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10 10
Jumlah
50 50 100.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan t
rencana

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
hasil kesepakatan dengan sasaran, masayarakat, kelompok masyarakat, yang ada perlu dilengkapi
lintas program dan lintas sektor (D, W)
10 10
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran , Bukti penyampaian informasi
masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui media komunikasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
perlu di lengkapi
yang sudah ditetapkan (D,W)
10 10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi Ada bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) perubahan jadwal yang belum
cukup karena belum setiap
perubahan jadwal buktinya ada.
10 10
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM evaluasi penyampaian informasi
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) jadwal pelaksanaan ada umpan
balik berupa wa.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan um

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM Puskesmas, Ada rincian kegiatan UKM dan bukti
mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal kegiatan pada kelompok penyampaian tapi belum lengkap
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
(D, W)
10 10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh Kegiatan UKM dilaksanakan sesuai
mayarakat atau sasaran (D,W) KAK dan SOP tapi belum lengkap.
10 10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan 10 10 Ada sumber umpan balik seperti
Jumlah sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W) kotak saran, catatan pertemuan
30 30 100.00% dan masukan dari wa dan ada
rekapan umpan balik.
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan Ada SK dan panduan SOP
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi komunikasi, tapi bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, ada belum lengkap
panduan dan prosedur yang ditetapkan (D,W)
10 10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi Tersedia informasi, catatan
dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W) kegiatan komunikasi dan koordinasi
tapi belum lengkap.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan pen

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator Ada jadwal pembinaan perlu
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara periodik sesuai dilengkapi bukti pembinaan oleh PJ
UKM kepada Pelaksana UKM.
dengan jadwal yang disepakati (D,W)
10 10
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 10 10 Tersedia identifikasi, monitoring
EP 3 kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis pembinaan dan analisis
Ada tindak lanjut tapi belum
dari masalah
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 10 10 lengkap.
EP 4 permasalahan
kegiatan UKM dan hambatan
melaksanakandalam
tindakpelaksanaan
lanjut untukkegiatan UKM
mengatasi (D,W)
masalah pada
Evaluasi tindak lanjut perlu UKM
pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana 10 10 sesuai hasil pembinaan. Perlu
Jumlah dan hambatan
kegiatan UKMdalam pelaksanaan
melakukan evaluasikegiatan UKM
dan tindak (D,W)
lanjut terhadap hasil dilengkapi
40 40 100.00% dilengkapi dokumentasinya.
pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalaha
jadwal sudah disepakati.
Dibentuknya Tim Pembina Elementenaga

Keluarga, Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Tim pembina Keluarga melakukan kunjunganadministrasi
keluarga dandan surveiorawal
intervensi 5 10 Ada SK tim Pembina keluarga.
dengan
yang uraian tugas yang
telah direncanakan jelas (R)
melalui proses persiapanindeks
dan didokumentasikan
EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan keluarga Sehat (IKS) 5 10 Ada rencana kunjungan dan
(D,W)
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual
EP 3 intervensidata
Tersedia awalIKS
dari tim pembina
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R) 5 10 keluarga dan tersedia bukti
EP 4 Tim
Tim Pembina
pembina Keluarga
Keluarga bersama
bersama Penanggung
menyampaikan Jawab UKM, koordinator
informasi masalah kesehatan RT,RW,kecamatan
Ada Bukti masalah dan
dan manual.
analisis
10 10 kunjungan intervensi awal.
pelayanan dan Puskesmas,
kepada Kepala pelaksana kegiatan UKM Jawab
Penanggung menyusun intervensi kegiatan
dan pelaksana lanjut kepada
UKM kunjungan keluarga.
EP 5 keluarga sesuai permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 10 Ada Rencana tindak lanjut.
untuk bersama-sama meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan intervensi lanjut (D,W) 10 10 Ada bukti rencana tindak lanjut di
Jumlah kegiatan pra lokmin dan pertemuan
45 60 75.00% pembina keluarga baik di
puskesmas maupun di lapangan.
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan 5 10 ada analisis iks awal pemetaan
EP 2 analisis
RencanaIKSintervensi
awal danlanjut
pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
dikomunikasikan sebagai dasar
dan dikoordinasikan daladalam masalah.
ada rencana intervensi lanjut yang
menyusun rencana intervensi lanjut secara teritegrasi lintas (D,W)
program dan dan 5 10
EP 3 lokakarya mini
Dilaksanakan bulanan
intervensi dan lokakaraya
lanjutan triwulan
sesuai(D,W) Puskesmas
dengan rencana yang disusun (D,W) di
adakomunikasikan
bukti kegiatan.pada lokmin, dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait tribulanan lokmin linsek.
5 10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan Penanggung 5 10 ada bukti koordinasi PJ UKM dgn
EP 5 jawab UKPP,
Dilakukan Penanggung
evaluasi jawab
dan tindak jaringan
lanjut dan jejaring
perbaikan Pelayanan
pada setiap PIS PKPuskesmas
antara lain UKPP dan PJ Jejaring
ada monitoring berupa rapat
dan evaluasi
melakukan perbaikan pelaksannaan 5 10
EP 6 melalui supervisi, laporan, lokakarya intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
mini dan pertemuan-pertemuan dokumen
kegiatan yangsaat
pada perlu dilengkapi.
pea lokmin,
ada laporan hasil intervensi lanjut,
penilaian kinerja (D,W) bukti dokumen perlu dilengkapi.
Bukti pemuktahiran data yang
perlu di lengkapi sesuai target
program
5 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutntya dilakukan pemutakhiran
Jumlah 30 60 50.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM 10 10 ada SK penetapan sasaran germas
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) yang perlu di perbaiki.
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi 10 10 ada rencana kerja pembinaan
EP 3 dalam kegiatan
Dilakukann upayaUKM Puskesmas
pelaksanaan (D,O,W)
pembinaan Germas yang melibatkan lintas germas
Ada buktidalam RUK, bukti
pelaksanaan dokumen
pembinaan
10 10 perlu dilengkapi.
EP 4 program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku germas
Ada kegiatan pemberdayaan LS
yg melibatkan LP dan
Dilakukan pemberdayaan
sasaran Germas (D,W) masyarakat, keluarga dan individu dalam 10 10 perlu di lengkapi.
EP 5 mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan masyarakat, dokumen
ada capaian dan perlu
evaluasi tindak
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan pembinaan 10 10 dilengkapi.
Jumlah semakin masyarakat
gerakan membaiknya IKS sehat
hidup tingkat keluarga dan wilayah dan
(D,W) lanjut serta supervisi yang perlu
50 50 100.00% dilengkapi.
terbentuknya UKBM (D,W)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi ada data capaian pelayanan
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D) promkes per bulan, per triwulan,
dan tahunan.
10 10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk mencapai 10 10 Ada rencana kerja promkes sesuai
EP 3 kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatanuntuk
sebagaimana RPK dan ada dan
ada rencana jadwal kegiatan.
jadwal
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif mencapai 10 10
pokok
kinerjapikiran, yang sudah tercantum di dalam pemantauan namun perlu yg perlu
EP 4 DIsusun pelayanan
rencana UKM
tindak esensial
lanjut Promosi
berdasarkan hasilRPK
Kesehatan sesuai
seba dengan
pemantauan dan 10 10 Ada rencana tindak lanjut
dilengkapi dokumennya.
EP 5 kebijakan,
penilaian prosedur
yang dan kerangka
terintegrasi ke dalamacuan
RUK kegiatan
(D,W) yang telah ditetapkan dilengkapi dokumenyang
ada bukti pencatatan dan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang 10 10 dibutuhkan.
(D,W,O) pelaporan yang perlu dilengkapi.
Jumlah telah ditetapkan (D,W,O) 50 50 100.00%

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial Kesehatan 10 10 tersedia data capaian kesling perlu
EP 2 Lingkungan (R,D) dilengkapi.
ada rencana kerja kesling sesuai
Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk mencapai kinerja 10 10
pelayanan UKM esensial Kesehatan RPK dan tersedia bukti pelaksanaan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaianLingkungan
serta tindak sebagaimana
lanjut secara pokok
periodik 10 10 ada rencana
kegiatan
pemantauan
yangygperlu
dan bukti
dilengkapi.
EP 4 pikiran,
dan yang sudah
berkesinambungan tercantum
terhadapdi dalam
capaianRPK sesuai
indikiator dengan
dan upayakebijakan,
yang tindak lanjut perlu dilengkapi.
ada rencana tindak lanjut srsuai
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 10 10
EP 5 prosedur
telah dan
yangkerangka
dilakukan
penilaian (D,W,O) acuan
terintegrasi kegiatan
ke pelaporan
dalam RUK yang(D,W,
telah O)
ditetapkan (D,W,O) hasil pemantauan
ada bukti yang
pencatatan perlu
dan
Dilaksanakan pencatatan dan sersuai derngan prosedur yang 10 10 dilengkapi.
Jumlah telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan yang perlu dilengkapi.
50 50
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan 10 10 tersedia data capaian pelayanan
EP 2 Keluarga (R,D) kesga yang perlu
ada rencana kerjadilengkapi.
KESGA sesuai
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai 10 10
EP 3 kinerja pelayanan UKMdanesensial Kesehatan Keluarga sebagaoimana RPK.
ada rencana pemantauan bukti
Dilakukan pemantauan penilaian serta tindak lanjut secara periodik 10 10
EP 4 pokok
dan pikiran, yang
berkesinambungan sudah tercantum
terhadap di
capaian dalam RPK
indikator sesuai
dan upayadengan
yang tindak
ada lanjut tindak
rencana perlu dilengkapi.
lanjut, bukti
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 10 10
EP 5 kebijakan
telah , prosedur
dilakukan dan
(D,W,O)
penilaian yangpencatatan kerangka
terintegrasidan acuan
kepelaporan
dalam RUK kegiatan yang telah perlu dilengkapi.
Dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang 10 10
dityetapkan (D,W,O pelaporan yang perlu dilengkapi.
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) 10 10 tersedia data capaian GIZI yang
EP 2 perlu dilengkapi.
ada rencana kerja GIZI sesuai RPK
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai 10 10
EP 3 kinerja pelayanan UKMdanesensial Gizi sebagaimana pokoksecara
pikiran, yang yangrencana
ada perlu dilengkapi.
pemantauan bukti
Dilakukan pemantauan penelitian serta tindak lanjut periodik 10 10
sudah tercantum di
dan berkesinambungan dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan perlu dilengkapi.
EP 4 Disusun rencana tindak terhadap capaian indikator
lanjut berdasarkan dan upayadan
hasil pemantauan yang telah 10 10 ada rencana tindak lanjut perlu
EP 5 kerangka
dilakukan acuan kegiatan
(D,W,O)
penilaian yangpencatatan yang
terintegrasidan telah ditetapkan
ke pelaporan
dalam RUK (D,W,O)
(D,W,O) dilengkapi.
Dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang 10 10
Jumlah telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan yang perlu dilengkapi.
50 50 100.00%

Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan 10 10 tersedia data capaian p2p yang
EP 2 Pengendalian Penyakit (R,D) perlu dilengkapi.
ada rencana kerja P2P sesuai RPK
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai 10 10
EP 3 kinerja pelatyanan UKM esensial Pencegahan danlanjut
Pengendalian yang
ada jadwal dilengkapi.
perlu pemantauan bukti perlu
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak secara periodik 10 10
EP 4 Penyakit
dan sebagaimana
berkesinambungan pokok pikiran,
terhadap yang
capaian sudah
indikatortercantum
dan upaya diyang
dalam dilengkapi.
ada rencana tindak lanjut perlu
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian 10 10
EP 5 RPK
telah
yang sesuai dengan
dilakukan kebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi ke dalam RUKprosedur
(D,W,O) dan kerangka acuan kegiatan dilengkapi.
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan proisedur yang 10 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan yang perlu dilengkapi.
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan 10 10 ada jenis pelayanan UKM
EP 2 hasil analisis (R) pengembangan yang perlu
ada capaian pelayanan UKM
Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (R,D) 10 10 dilengkapi.
EP 3 (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) dan preventif untuk mencapai pengembangan
ada rencana kerjayang
UKMperlu
Dilaksanakan upaya-upaya promotif 10 10 dilengkapi.
EP 4 kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman pokok pikiran Pengembangan
ada sesuai RPKbukti
rencana pemantauan yang
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara periodik 10 10 perlu dilengkapi.
(D,W,O)
dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dokumen perlu dilengkapi.
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengandan upatyayang
prosedur yang 10 10 ada bukti pencatatan dan
Jumlah telah dilakukan
ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) pelaporan yang perlu dilengkapi.
50 50 100.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal 10 10 tersedia KAK dan jadwal supervisi
supervisi yang
bukti perlu dilengkapi.
EP 2 Kerangkapelaksanaan pelayanan
acuan dan jadwal UKMpelaksanaan
supervisi Puskjesmaspelayanan
(R,D) UKM 10 10 penyampaian jadwal supervisi
EP 3 Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana yang perlu
ada data dandilengkapi.
informasi yang
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 10 10
EP 4 kegiatan UKM
melaksnakan (D,W)
analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan kegiatan dianalisis
ada jadwalyang perlu
survei yangdilengkapi.
perlu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 10 10
UKM Puskesmas
supervisi sebelum
sesuai dengan supervisi dilakukan
kerangka acuan (D,W)
kegiatan dilengkapi.
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM supervisidan
Puskesmas jadwal 10 10 tersedia data supervisi yang perlu
EP 6 yang disusunpelayanan
menyampaikan (D,W)
hasil supervisi kepada kegiatan
Koordinator pelayanan dan dilengkapi.
ada bukti tindak lanjut kegiatan
Koordinator dan pelaksana UKM menindaklanjuti 5 10
Jumlah pelaksnaan kegiatan
hasil supervisi dengan(D,W)
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang perlu dilengkapi.
55 60 91.67%
yang ditemukan (D,W)
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan

Elemen dan hasil capaian
Penilaiankegiatan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan pemantauan
kegiatan pelayanan UKM kesesuaian pelaksnaan
oleh Kepala Puskesmas, terhadap kerangka
Penanggungkawab UKM,
EP 1 acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,W) 5 10 ada jadwal pemantauan bukti
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini dokumen perlu dilengkapi.
EP 2 Kepala
bulanan Puskesmas
dan jawab dan Penanggung
lokakarya mini triwulanJawab
(D,W)UKM bersama LP dan LS 10 10 ada bukti pembahasan pelaksanaan
Penanggung
melakukan penyesuaianUKM Puskesmas,
rencana koordinator
kegiatan pelayanan
berdasarkan hasil dan pelaksana
perbaikan dan kegiatan yang perlulanjut,
dilengkapi.
EP 3 melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W) 10 10 ada rencana tindak bukti
dengan tetapjawab
Penanggung mempertimbangan
UKM Puskjesmas kebutuhan dan harapan
menginformasikan masyarakat
penyesuaian atau yang ada perlu dilengkapi.
EP 4 sasaran 10 10 ada bukti perubahan rencana di
rencana (D,W)
kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanakan kegiatan, RPK yang perlu
EP 5 sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 10 ada jadwal barudilengkapi.
dan bukti
Jumlah koordinasi penyesuaian rencana
20 50 40.00% kegiatan yang perlu dilengkapi.
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 10 ada ketetapan indikato kinerja
EP 2 UKM.
data capaian belum semua tersedia
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan 10 10
EP 3 mengumpulan data UKM
capaiandan
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai lengkap.
data capaian yang dianalisis belum
Penanggung jawab koordinator pelayanan serta pelaksana 10 10
EP 4 dengan
kegiatan periodisasi
melakukan pengumpulan
pembahasan yang telah
terhadap ditetapkan
capaian (D,W)
kinerja bersama semua
ada tersedia
rencana lengkap.
tindak lanjut dokumen
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian 10 10
lintas
kinerjaprogram (D,W)
pelayanan UKM perlu dilengkapi.
EP 5 Dilakukan pelaporan data(D,W)
capaian kinerja berserta kegaiatan UKM 10 10 ada bukti pelaporan kinerja yg
EP 6 kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) Daerah /Kota dikirim
ada umpanke dinkes dokumen
balik dari dinkesperlu
berupa
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan 10 10 dilengkapi.
terhadap laporan bimtek tapi belum lengkap.
EP 7 Dilakukan tindakupaya
lanjut perbaikan capaianbalik
terhadap umpan kinerja
daripelayanan UKM
Dinas Kesehatan 10 10 ada rencana tindak lanjut dari
Jumlah Puskesmas secara
Kabupaten/Kota (D)periodik (D) dinkes tapi belum lengkap.
70 70 100.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan 10 10 ada jadwal pembahasan kinerja yg
dan pelaksana kegiatan perlu dilengkapi.
EP 2 Disusun rencana tindak UKM melakukan
lanjut terhadap pembahasan
hasil penilaian
pembahasan kinerja
penilaian 10 10 ada rencana tindak lanjut yang
EP 3 paling sedikit
kinerjapenilaiandua
pelayanan kali setahun
UKM (D,W)(D,W) perlu dilengkapi.
laporan kinerja puskesmas perlu di
Hasil kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 10 10
Kabupaten/Kota lengkapi.
EP 4 Ada bukti umpan(D) balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota 10 10 ada umpan balik kinerja Puskesmas
terhadap laporan tapi sebagian.
EP 5 Hasil umpan balikhasil penilaian
(feedback) kinerja
dari Dinaspelayanan
KesehatanUKM (D)
Daerah 10 10 ada tindak lanjut atas umpan balik
Jumlah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) yang perlu di lengkapi.
50 50 100.00%
Total Skor 845
Total EP 960
CAPAIAN 88.02%
uai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian

.Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD
Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai

SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti :
Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi
( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM
periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/DAUN),
memperhatikan hasil PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus

perencanaan)
2. Ada bukti
proses penyusunan.
Contoh : Laporan pelaksanaan

identifikasi dan harapan masyarakat(IKH,PIS-
PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK UKM
atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti
pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan :
Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.

aku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
yg tertuang
Ada dlm RUK &
bukti keterlibatan RPK ( tahun
Masyarakat berjalan
dalam sesuai
kegiatan
siklus perencananan).
pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
2. Ada bukti proses
penyususnan (DAUN/GAUN) Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat
P1,P2 maupunContoh : RUK
P3 dpt Danrapat
berupa RPK: DAUN/GAUN,
UKM (tahun
berjalan )lapangan:laporan,foto
kegiatan yg didalamnya terdpt kegiatan,RTL,dll.
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
8/2019 ,SOP,KAK,dll
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang

bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan

pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan

rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses

evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan
kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi),
Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)

1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia
Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. Tersedia

bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan
UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
penyusunan , mengacu pd RPK.
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi

(rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia hasil
evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain

dimaksud dan alasan perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan,
Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
naan pelayanan UKM
dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal
(GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
Contoh : Melalui pertemuan

(GAUN/DAUN, Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui

surat, papan informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal
pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn
SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg
dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat
diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil
rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
naan pelayanan UKM

M dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok,
LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal
kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd
sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi

yg sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg
mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-masing).Bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,

survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada
bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana
sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap keluhan (ditempel di papan pengumuman,
jawab medsos,surat,dll)
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
komunikasi. 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana.
Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll,
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
erja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM

1.Ada data/dokumen
ke koordinator hasil evaluasi
dan pelaksana UKM. pelaksanaan tindak
DOKUMEN
lanjut sesuai masalah pd EP YANG HARUS ADA
sebelumny.
1. Tersedia sumber 2. data
Tersedia
untukbukti pembinaan.
identifikasi dan analisis
2.Tersedia
permasalahan ( ceklistbukti proses evaluasi antara PJ UKM,
monitoring,pembinaan,laporan,dll.
koordinator dan pelaksana.
2. Ada dokumen hasil identifikasi Contoh : Jadwal
dan analisis
pembinaan
permasa PJ.UKM ke koordinator
lahan/hambatan 3.Tersedia
pelaksanaan bukti telah
dankegiatan.
pelaksana
Ada tindaktindak
dilakukan
( Tahunan , lanjut mengatasi
lanjut
bulanan masalah
jika masih
).Bukti atau
PJ hambatan
diperlukan,Tersedia
pembinaan UKM ke
pelaksanaan
bukti
koordinaror kegiatan
telah dilakukan
dan sesuaisesuai
tindak
pelaksana hasil jadwal
lanjutpembinaan.
jika masih diperlukan.
yg telah dibuat
Contoh
Contoh : Kumpulan: Kumpulan catatan hasil
identifikasi masalah dan
(Catatan pembinaan,
pembinaan PJ UKM diskusi,
kpd Contoh:Data/dokumen
rapat,presensi,ceklist,
koordinator maupun pelaksanaa hasil
hambatan
evaluasi
foto,dll) hasil pembinaan
pembinaan PJ UKM PJ kUKM kpd koordinator
koordinator dan
kegiatan. Hasil identifikasi
maupun pelaksana kegiatan,dan analisi
Bukti masalah/hambatan
Tindak lanjut sesuai
pelaksanaan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti
kegiatan. Tindak Lanjut
permaslahan( da dokumentasi alat
sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti bukti misalnya bibingan
misalnya jika
teknis,job training,dukungan
ada bimbingan sumber daya,logistic,dll)
teknis,job training,dukungan sumber
daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
i kesehatan
1. berdasarkan
1. Ada rencana
Tersedia permasalahan
datakunjungan
IKS semuadan keluarga sesuai
intervensi
kegiatan. awal drdengan
Tim
Pembinan Keluarga.
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga
1. Ada dan
admin rencana
sumberintervensi
dgnbuktilanjuttugas
uraian sesuaiygpermasalahan
jelas.
keluarga. 2.2.Ada
Tersedia pelaksanaan
bukti pengisian kunjungan
aplikasi atau secara
keluarga
manual. dan intervensi
DOKUMEN awal sesuai
YANGkeluarga rencana.
HARUS dgn ADAuraian tugas
Contoh : SK
PJ UKM mengkoordinir Tim Pembina
Contoh :Rencana
pelaksanaan kunjungan danlanjut.
intervensi intervensi
yg jelas.
awal, Bukti kunjungan 2. Tersedia
keluarga dan bukti proses
intervensi awal( Data
penyusunan. Contoh :Ada data IKS
kunjungan rumah,laporan,foto
Keluarga,RT,RW,desa kegiatan,dll)
& Kecamatan.Data telah diinput ke
dalam Aplikasi Keluarga Contoh
sehat : Ada
ataurekam
manual. jejak/proses yg
membuktikan
1. Ada bukti PJ UKM mengkoordinir
penyampaian informasi pelaksanaan
masalah kesehatan
Contoh : Rencana
intervensi lanjut Intervensi
sesuai rencanaLanjut,
di EPBukti proses
sebelumnya
berdasarkan
penyusunan pendataan
rencana PIS-PK.
intervensi lanjut (DAUN/GAUN)
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
2. Tersedia hasil analisis bersama atas
hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti
penyampaian informasi (DAUN/GAUN),Hasil analisi
kunjungan keluarga.
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah
ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di

nan UKM Puskesmas
maksud.
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
Contoh : Hasil
disampaikan,tersedia buktianalisis awal dan
penyampaian pemetaan
dlm minilok dan
wilayah PIS-PK, Ada: Rencana
tribulanan.Contoh rencana intervensi
intervensi lanjut,Tersedia
lanjut,bukti
bukti DOKUMEN
proses analisi dan YANG HARUS
pemetaan dimaksud ADA
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
(DAUN/GAUN).
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan

PjContoh
Jejaring :Bukti kegiatan mengikuti
dlm pelaksanaan jenis
intervensi intervensi lanjut
lanjutan.
Ada data,catatan
yg dibutuhkan yg dikumpulkan
sesuai misalnya
rencana (misalnya jikamelalui ceklist
monitoring sbg bahan evaluasi
pelatihan(DAUN/GAUN,jika dan tindak lanjut
pelayanan-laporan,foto
Contoh:Bukti koordinasi
perbaikan.Tersedia buktidgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun
proses evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan,dll)
bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi
utk perbaikan dimaksud.
dgn Pj Jaringan
Contoh: : rapat,sidkusi,turun
Data capaian,ceklist bersama ke
supervisi,monitoring,laporan
lapangan,dll,(DAUN/GAUN),
kegiatan bahan evaluasi dan Bukti koordinasi
RTL, Hasil dgn
evaluasi Pj tindak
dan
Jejaring : rapat,diskusi,turun
lanjut perbaikan bersmaaevaluasi,dll),Bukti
(dokumen,laporann ke lapngan,dll,
(DAUN/GAUN).
proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan

pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil intervensi
lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
salah kesehatan
DOKUMEN
Ada SK penetapan sasaranYANG HARUS
germas. ADA
Contoh : SK penetapan
sasaran Germas
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana
ADa
kerjarencana
melibatkan kerjaLPpembinaan
dan LS. Germas, Tersedia bukti
proses penyusunan rencana.
Contoh
Ada data: Bukti pembinaan
capaian,ceklist Germas mengikuti
monitoring dasarjenis
sbgrencana melakukan
Contoh
kegiatan yg: RUK yg didlm
tertuang dalamnya terdpt
rencana
evaluasi dan
pembinaan tindak lanjut.Tersedia
Germas, Tersedia bukti bukti
prosesproses evaluasi
penyusunan
kegiatan(rapat/pertemuan
dan bukti tindakTerdapat (DAUN/GAUN,kunjungan
lanjut. rencana
(DAUN/GAUN).
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan pembinaan Germas.
kegiatan,foto,dll. Dgn LP
Contoh
dan LS. : Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti
Ada buktidan
evaluasi kegiatan
tindak pemberdayaan masyarakat,keluarga dan
lanjut (DAUN/GAUN,laporan
individu.
kunjungan lapanagn,dll)
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (bukti)

1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data
capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada
1.ADa rencanaindikator kinerjasesuai
kerjajadwal
Promkes promkes (tahunan
RPK, ada dan
jadwal
1.Ada rencana
bulanan) atau pemantaun dan penilaian
pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia 2.Tersedia
buktitindak
proses bukti pelaksanaan
pemantauan kegiatan
danpemantauan
penilaian secara
1. Ada rencana lanjut sesuai hasil dan
periodik
penilaian dan berkesinambungan
3.Ada
1. Adatindak
bukti bukti lanjut
pencatatan
sesuai dan Contoh
pelaporan
hasil : Ada rencana:Ada
pemantauan.Contoh kerja
Promkes 2.Tersedia
sesauai RPK,bukti
Adapenyusunan rencana dan bukti
jadwal pelaksanaan
rencana atau
tindaklanjut jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia
(BUlanan),Tersedia
bukti proses pemantauan bukti proses pelaksanaan
dan penilaian ( Ceklist
(DAUN/GAUN),catatan
pemantauan,2.Tersedia
catatan pelaksanaan,dll.
prosedur pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tindak
tersedialanjut
buktisesuai
proseshasil pemantauan.
penyusunana rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN) Contoh : Pencatatan dan pelaporan
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan.
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai
1. Ada rencana
kebijakan atau jadwal
Puskesmas pemantauan
(bulanan,tiga dan penilaian
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling

(Tahunan 2.Tersedia
dan bulanan)bukti proses pemantauan dan
DOKUMEN
penilaian secara YANG
periodik dan HARUS ADA
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
1.Ada
1.Ada rencana
penilaian kerja kesling
bukti pencatatan dan sesuai RPK,serta jadwal
pelaporan
3.Ada bulanan
pelaksanaan kegiatan bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
2.Tersedia2.Tersedia
tindaklanjut.(DAUN/GAUN) pencatatanbukti
danpelaksanaan
pelaporan.
kegiatan
( Mengacu(GAUN/DAUN,catatan
ke SOP Pencatatan dan pelaksanaan,dll)
Pelaporan)
1.Ada rencana
1.Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan kesgadan penilaian
sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
1. Ada 2.
bukti DOKUMEN
pencatatan
2.Tersedia
Ada YANG
buktidan
indikator/target HARUS
pelaporan
proses ADA dan
pemantauan
kinerja untuk
penilaian secara
kesling(tahunan periodik
dan dan
bulanan) berkesinambungan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
1.Ada rencana
penilaian kerja prosedur
2.Tersedia kesga sesuai RPK,sertadan
pencatatan jadwal
pelaporan
pelaksanaan 3.Ada(Bulanan)
bukti tindak lanjut sesuai hasil
Mengacu kekegiatan
(pemantauan. SOP Pencatatan dan Pelaporan))
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
tindaklanjut. 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
DOKUMEN
2.Tersedia bukti YANG
prosesHARUS 2.AdaADA
pemantauan dan
indikator/target
penilaian
1,Ada utksecara
kinerjarencana periodik
Gizi tindak
(Tahunan dansesuai
lanjut berkesinambungan
bulanan)
hasil pemantauan dan
1. Adabukti
rencana
penilaian
1.Ada kerja Gizidan
pencatatan sesuai RPK, serta jadwal
pelaksanaan kegiatan3.Ada bukti pelaporan
tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan. 2.Tersedia bukti penyusunana
bukti2.Tersedia
rencana dan2.Tersedia bukti pelaksanaan
tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
pencatatan kegiatan
dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Tersedia
1. Ada rencana tindakbukti proses
lanjut sesuaipemantauan dan dan
hasil pemantauan
penilaian DOKUMEN YANG HARUS
kinerja ADA
penilaian secara
2.Ada periodik dan berkesinambungan
indikator/target ( Ceklist
utk P2P (Tahunan
pemantauan,
dan bulanan) catatan pelaksanaan,dll)
1.Ada
1.Ada rencana kerjabukti
2.Tersedia
bukti pencatatan P2Pdan
sesuai RPK,serta
penyusunan jadwal
rencana dan bukti
tindaklanjut. bukti pelaporan
3.Ada(Bulanan)
( DAUN/GAUN,dll) tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.
2.Tersedia prosedur2.Tersedia bukti dan
pencatatan proses
pelaksanaan kegiatan ke
pelaporan. (Mengacu ( DAUN/GAUN,catatan
SOP Pencatatan dan Pelaporan)
pelaksanaan,foto,dll)
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan

1.Ada
sesuai penetapan
kebijakan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada
Indikator / target 2.Tersedia
Kinerja bukti
(Tahunan proses
dan pemilihan dan
bulanan).
1.Ada rencana
penetapannya.
1. kerja UKM Pengembangan sesuai
Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Catatan : DokumenYANG Contohcapaian
berisikan : SK Penetapan jenis
DOKUMEN
2.Tersedia
pelayanan,Tersedia bukti bukti HARUS
proses ADApenilaian
pelaksanaan
kinerja 2.Tersedia
Puskesmas : buktiproses
proses
a.Indikator penyusunan
pemantauan
sesuai dgn yg pemilihan
dan
ditetapkan
kegiatan.
dan (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
pd SKpenetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat
penilaian secara
Indikator. periodik
b.SK Indikator PMK 44/2016
dan berkesinambungan
UKM Pengembanagan (Ceklist
tdk
pemantauan,
harus dibuat
1.Ada catatan pelaksanaan,
tersendiri. dan pelaporan
bukti pencatatan dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh
masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing
Kapus
1.Ada dan 2.Tersedia
Pj.UKM hasil
catatan,informasi analisis
hasil mandiri
supervisi oleh masing-
1.Ada
masing KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj Kapus
UKM dan Pj UKM
yg perlukoordinator dan
ditindaklanjuti pelaksana
koordinator kegiatan.
dan pelaksana UKM
Tersedia KAK dan
2. Tersedia Jadwal
buktiContoh
telah Suvervisi
: Format survei sudah
ditindaklanjuti. 2. Tersedia
dilakukan
bukti
pengisian 2.Tersedia
penyampaian bukti
hasil
(D),Pd format proses
supervisi.
survei penyampaian
tersedia bagian yg diisi
(DAUN/GAUN)
sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
oleh Kepala Puskesmas
Contohdan Pj.UKM
: Bukti hasil(O)
tindak lanjut bila
1. Contoh
Ada
berupa KAK : Kepala
dan
kegiatan Jadwal
makaPuskesmas
survei Kapus
berupa dan dan
rekam Pjkegiatan
UKM secara
PJ UKM ( yg telah
(D/W), bila
periodik
berupa menyampaikan
di sosialisasikan
pengadaan hasil supervisi
sebelumnya)
atau usulan sbg umpan balik
maka surat/usulan
kpd para pelaksana
pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg di maksud
(D/W) 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ
UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai

jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi.
pantau.
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan
pemantauan 3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Contoh : Bukti hasil hasil
1.Ada data/catatan tindakpemantauan
lanjut berupa rekam kegiatan
pelaksanaan
(D/W),pemahaman Pj.UKM dansebelumnya.
Pelaksana ttg bgmnCatatan
dan :
kegiatan
Bukti hasilyg telah dikumpulkan
kapan
(GAUN/DAUN) 2.tindak
dilakukannya lanjut.Bila
Tersedia berupa
Pemantauan
bukti proses kegiatan maka
Pelaksanaan
perbaaikan berupa
kegiatan,
rekam kegiatan
Pemantauan (D/W),Tindak
didasarkan
(diskusi,rapat,dll) lanjut disini
pd kesesuain dgnadalah
Jadwalhal-hal yg
bisa dilakukankegiatan
pelaksanaan oleh Pj.UKM
( dantersedia,
Jadwal pelaksana segera utk
2.Tersedia bukti pembahasan
DOKUMEN YANG hasil pemantauan dan
HARUS
Pj UKM dalamyg
mengatasi memperhatikan
Pelaksana
minilokarya
maslah
dan
dlm pelaksana
tribulan. jadwal pd saatADA
kegiatan.Sedangkan
menyusun
Bila diperlukan
membutuhkan
kegiatan,prinsip sumberdaya
5 W1H. yg besar
perubahan rencana,baik bulanan,maupun perubahan dan harus dibahas
dgn pimpinan
terhadap atau memerlukan
RPK,misalnya PAK.Maka minlok utk dibahas
perlihatkan bukti yg
1.Ada jadwal
bersama samabaru dgn atau
upayapenyesuaian
lain, rencana
dilakukan pd Ep4kegiatan
dan
rencana/jadwal
akan dikoordinasikan yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M Ep 5.
memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab
dan bentuk perubahan
2. Tersedia (W).
bukti koordinasi dgn
koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg

Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan
1.Tersedia data capain pelayanan
Minimal, Kebijakan/Pedoman UKM sesuai periode yg
dr Kemenkes,
dibutuhkan
Ada umpan DOKUMEN
atau
Kebijakan/Pedoman
balik mengacu YANG
drpelayanan
dinkes Dinkes HARUS
pd kebijakan ADA
Puskesmas
Prop,Kebijakan/Pedoman
terhadap laporan yg dikirim.
Tersedia data
(bulanan,tiga capaian
bulanan,tahunan). UKM (periode sesuai
Dinkes
1.Ada Kota,Kebijakan
rencana
kebijakan
1.Ada rencana tindak Puskesmas.
lanjut
tindak lanjut sesuai
sesuai hasil
hasil pembahasan
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
umpan balik dr oleh
capaian 2. Ada
kinerja analisis
UKM capaian dgn membandingkan
koordinator
Dinkes dan pelaksana
indikator/target kinerja kegiatan.
Bukti masing-masing
kegiatan tdk arus UKM (Tahunan
jawaban suratdan
Ada bukti
bulanan)
bisa pelaporan di
bisa pertemuan kinerja ygatau
Dinkes dikirm ke Dinkeske(periode
kunjungan
laporan) sesuai 2.Tersedia
2.Tersedia
kebijakan bukti
bukti proses
tindak penyusunan
proses
masing-masing penyusunan
daerah), bukti
Puskesmas.
rencana
rencana Bukti
tindak
tindak pembahasan
lanjut
lanjut bersma dgn
(DAUN/GAUN)
(DAUN/GAUN). pelaksana dan
pengiriman pelaporan
Pj.UKM yg capaian kinerja (bisa
kinerjanya terpisah,bisa bersama
diperhatikan.Misalnya,
dgn semua kegiatan puskesmas) Tindak lanjut krn
hasil
tdk tercapai.
feedback Bisa juga dibuktikan
dr Dinkes,dibuktikan dgndgn fasilitasi
rekam yg diberikan
kegiatan,laporan
utk
danrencana perbaikan.
bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
perbaikan dr permaslahan kinerja.
UKM

1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan
2. Tersedia
kinerjalaporan penilaian
1.Ada bukti Puskesmas
kinerja pembahasan(siklus
kinerja
sesuai jadwal
pelaporan) (DAUN/GAUN)
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
2. Tersedia
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas
bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut2.
laporan yg dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
(DAUN/GAUN)
Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga

EP 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 10 10
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
EP 2 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan 10 10

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pela
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

EP 1 Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang 5 10 SOP, DOKUMEN perlu perbaikan dokumen
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat 10 10
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara 5 10 DOKUMEN perlu perbaikan dokumen
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis CATATAN
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi PERKEMBANGAN
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W) PASIEN
EP 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta 10 10

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase

EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap 0 10
EP 2 triase
Pasiensesuai
gawat dengan
daruratkebijakan,
yang perlupedoman dan
dirujuk ke prosedur
FKRTL, yang dan 10
diperiksa 10 SK, SOP perlu perbaikan dokumen
Jumlah ditetapkan.stabilisasi
dilakukan (W,O,S) terlebih dahulu sesuai kemampuan 10 20 50.00%
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10 10
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status 5 10 REKAM MEDIS perlu perbaikan dokumen
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler

EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada 10 10
EP 2 pasien sesuai
Distribusi dandengan kondisi
pemberian kesehatan
makanan dan kebutuhan
dilakukan pasien.
sesuai jadwal dan(D) 10 10
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit 10 10

pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 4 .Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan 10 10

dan memantau terapi gizi. (D,W)
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam 10 10

rekam medisnya. (D)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain 10 10
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 10 10

bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan 10 10
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi 10 10

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang 10 10

lengkap (SBAR) kepada petugas.
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL

EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 10 10 dokumen rek
EP 2 kajian ulang kondisi
Dokter/dokter medis sebelum
gigi penanggung menindaklanjuti
jawab umpan tindak
pelayanan melakukan balik 10 10 medis melakukan
dokumen rek
EP 3 dari FKRTL
lanjut
Monitoring sesuai
terhadap
dalam denganrujukan
rekomendasi
proses kebijakan
umpan dan
balik
balik prosedur
rujukan
harus yang ditetapkan.
sesuai
di catat dengan
dalam form 10 10 kajian melakukan
medis ulang perlu ditambahankan
(D,O)
kebijakan dan
monitoring. (D)prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) kondisi medis
kajian ulang dokumen monitoring
kondisi medis proses rujuk balik
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i 5 10 SK, SOP perlu perbaikan dokumen
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca 5 10 DOKUMEN perlu ditambahankan
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, REKAM MEDIS dokumen bukti koreksi
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pengisian rek medis
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan 5 10 SK, PEDOMAN perlu perbaikan dokumen
EP 2 untuk setiap
Reagensia jenis pemeriksaan
esensial dan bahan lainyang disediakan,
tersedia sesuaidan nilai jenis
dengan kritis 10 10 PELAYANAN LAB,
pemeriksaan laboratorium.
pelayanan yang ditetapkan, (R)
pelabelan dan penyimpanannya, SOP, FORM HASIL
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, LAB
W)
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai 10 10

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 10 10
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil 10 10

pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Jumlah 45 50 90.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 10
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis 10 10
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh 10 10

EP 4 tenaga kefarmasian
Dilakukan sesuai
kajian resep dandengan prosedur
pemberian yang telah
obat dengan ditetapkan.
benar pada 10 10
(D,O,W)
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara 10 10

penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan 10 10

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, 10 10

kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 330
Total EP 370
CAPAIAN 89.19%
dan keluarga

Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/III/2008
n antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan

Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana
Asuhan
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang
lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga
medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26
Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
berupa :
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Format Form Pemberian Edukasi

Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang kegawatan
daruratan
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT

Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama
pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)

Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas
diberikan
Ada jadwalsecara reguler sesuai
dan dokumen dengan
distribusi rencana( ada
makanan asuhan berdasarkan
format ) hasil penilaian status gizi dan
kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple
Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D) (ada formulir Pemberian Edukasi Gizi)
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua terapi gizi
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan
rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan,
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas
permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal
(Format Resume Medis Rawat Inap)

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau
kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan
informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
(Format Surat Rujukan)

Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK
Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi
pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam
medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen
Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan
Bukti penyimpanan sesuai
dan pelabelan dengan sesuai
reagensia kebutuhan masyarakat
dengan dan kemampuan
regulasi (check Puskesmas,
list), bukti perhitungan
waktu penyerahan
kebutuhan hasil
reagensia pemeriksaan
termasuk buffer laboratorium, pemeriksaan
stock, bukti pemesanan laboratorium
reagensia, checkyang berisiko tinggi,
list monev
proses permintaan
ketersediaan pemeriksaan,
reagensia penerimaan
(Format Material specimen,
Safety pengambilan,
Data Sheet (MSDS). dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan
keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagenmonev
Hasil dan terutama
kepatuhanmenetapkan nilai normal,
terhadap prosedur rentang
pelayanan nilai
lab danrujukan dan
TL, bukti nilai kritispenggunaan
monitoring (2)Pedoman
Pelayanan
APD dan TLLaboratorium (3) SOPPelayanan
(Format Monitoring PelayananLaboratorium)
Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai
normal dan nilai rentang rujukan
Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
(Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan

laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak
Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)

Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal mengatur
pengelolaan
Dokumen yangsedian farmasi dan
dibutuhkan BMHP,
adalah pelayanan
tersedianya farmasi, LPLPO
Dokumen peresepan obat
serta termasuk
bukti psikotropika
pengawasan
dan narkotika,
pengelolaan danobat kadaluarsa,
penggunaan formularium
obat oleh Dinas obat, obat yang
Kesehatan, perlu
kartu diwasapadai,
stok, obat emergensi.
bukti penanganan obat
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
kadaluarsa,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
formularium Obat
Rekonsiliasi nasional dan pemilihan
merupakan jenis obat melaluiinstruksi
proses membandingkan proses kolaboratif
pengobatan antar pemberi
dengan Obatasuhan,
yang
dengan
telah
Dokumen mempertimbangkan
didapatkan
yang dibutuhkan kebutuhan
pasien dengan
adalah Adapasien,
tahapan antarakeamanan,
dokumen lain dan efisiensi.
pengumpulan
bukti data,
kajian/telaah komparasi, konfirmasi
resep.
dan komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
asuhan farmasi dalam rekam medis
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan
formularium
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas : ULAK KARANG
Kab./Kota : PADANG
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkannya indikator dan target kinerja

EP 1 10 10
stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)'
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

EP 2 10 10
stuntiung (R)
Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting

dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 5 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R,D,O,W) sudah dilakukan pemantauan balita
stunting bersama LP dan
LS,dokumentasi ada,SK sudah
ada,SOP sudah ada
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan 5 10
dan penurunan stunting (D,W)
Adanya bukti pemantaun dan

evaluasi,berupa foto,pertemuan
lokmin bulanan,
SOP ada,pencatatan dan pelaporan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai stunting ada,dari hasil entryan
EP 5 5 10
prosedur yang telah ditetapkan ((R,D) EPPGBM balita yang stunting di
lakukan validasi
Jumlah 35 50 70.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir

EP 1 Ditetapkannya indiukator dan target kinerja 10 10
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB (R)

EP 2 10 10
Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar alat
EP 3 10 10
kegawatdaruratn maternal dan neonatal sesuai
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph
pada saat pertolongan persalinan dan upaya
EP 4 10 10
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman,
/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan

EP 5 Kegiatan
kebijakan,penurunan AKI dan AKB
pedoman/panduan, dikoordinasikan
prosedur dan 10 10
Dilakukan
dan pemantauan,
diulaksanakan sesuaievaluasi,
dengan dan tindak
rencana
EP 6 kerangka
lanjut acuan pelaksanaan
terhadap yang telah ditetapkan
program (R,D,O,W)
penurunan 10 10
kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
EP 7 AKI dan
lintas AKB (D,W)
sektor termasuk pelayanan kesehatan pada 10 10
Dilakukan
masa hamil, pencatatan
persalinandan danpelaporan
bayi barusesuai
lahir di
EP 8 10 10
prosedur yang
Puskesmas (D,W) telah ditetapkan ((R,D)
Jumlah 80 80 100
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya 10 10
(R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan

EP 3 10 10
kebutuhan program imunisasi (D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan

EP 4 rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur 10 10
(R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
EP 5 ditetapkan bersama lintas program dan lintas 10 10
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

EP 6 10 10
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W)
Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai

EP 7 5 10 Dokumen belum lengkap
prosedur yang telah ditetapkan (R,D)
Jumlah 65 70 92.86%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 pengendalian tuberculosis yang disertai capaian 10 10
dan analisisnya (R,D)
Ditetapkan rencana program penanggulangan

EP 2 10 10
tuberculosis (R)
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri

EP 3 dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan 10 10
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan

EP 4 sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola 5 10 Dokumen belum lengkap
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai

dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi
EP 5 dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 5 10
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan tuberculosis bukti tata laksana kasus ad

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 6 10 10
rencana yang
Dilakukan disusun dan
pencatatan bersma lintas program
pelaporan sesuai dan
EP 7 lintas sektor (D,W) 5 10 Dokumen belum lengkap
prosedur yang telah ditetapkan ((R,D)
Jumlah 55 70 78.57%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit

EP 1 Tidak Menular yang disertai capaian dan 10 10
analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

EP 2 Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 10 10
tenaga terkait P2PTM (R)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas
EP 3 5 10
Program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

EP 4 pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai dengan 5 10 dokumen belum lengkap
Dilakukan tata laksana
ketentuan yang berlaku Penyakit
(R,D,OW)Tidak Menular
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai
EP 5 10 10
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak
EP 6 lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian 5 10
penyakit tidak menular (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP 7 5 10
prosedur yang telah ditetapkan ((D)
Jumlah 50 70 71.43%
Total Skor 285

Total EP 340
CAPAIAN 83.82%
rdayaan masyarakat
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi

2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi :
untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian
lakukan tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah

stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab
stunting di wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan
dan Penurunan Stunting. 3. Pencegahan dan
penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi yang
tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi

di Kabupaten/Kota 2. Ada SK Tim : Tim
Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan
X 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
Stuynting 4 Ada Kerangka Acuan
Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP
dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK
contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir, undangan, notulensi,
foto) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
pemantauan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi 4. Hasil
Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak
lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting

2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan
dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
elayanan kesehatan bayi baru lahir

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian
KJinerja Puskesmas
1. Hasil data EvaluasiTahun 2021 2.hasil
data kinerja, Secara Periodik
IKH, sesuai
Data PIS ketentuan
PK dianalisis dan,
dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah,
penentuan akar masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set

Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya 2. Asuhan
Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayiu
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum
hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan
seksual 2. SK Tim Pelayanan ANC
Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum

hamil , masa hamil,
1. Pertemuan persalinan
penyususnan dan masa
rencana sesudah
kegiatan melahirkan
KIA (dapat ,
dilakukan
penyelenggaraan
bersama pelayanan
dengan Program kontasepsi serta pelayanan kesehatan
1. RPK Pelayanan
seksual UKM KIAlain dalam satu pertemuan
2. 2.
(Bukti pelaksanaan
Hasil
Jenismonitoring
SKAKI/AKB)pelayanan
kegiatan pelayanan
pelaksanaan KIApelayanan
kegiatan dalam rangka penurunan
Puskesmas ( Pelayanan ANC2.secara
RPK
(Pelayanan
1. SK Kepala
Pelayanan persalinan)
Dinas
UKM KIA 3. SK Tim Ruang Bersalin
tentang pencatatan dan pelaporan di
3. Puskesmas
Bukti pelaksanaan 4.
kuantitas,
SK PelayananPelayanan
2. SOPANC
Persalinan secara
Normal
Pencatatankualitas)
dan 5. KAK
Pelaporan Asuhan Persalinan
3. Bukti
komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA (Penurunan
normal di Puskesmas
Pencatatan
AKI/AKB) dan Pelaporan

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
pelayanan UKM 2. Contoh
format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah ( Identifikasimasalah, Prioritas
Penyelenggaraan Program Imunisasi masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KAKA Pelaksanaan Bias lanjut (Indikator kinerja, Target, Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan
Campak 5. DLL kinerja program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

1. SK Pengelolaan2. vaksin
PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
2. SOPPenyelenggaran
DIstribusi Vaksin
Imunisasi Pasal 15 3.SOP
(Logistik Program Imunisasi),
Penyimpanan Vaksin Bab III Pasal 12(2)4. SOP
3.Juknis Pelayanan
Pemakaian Vaksin Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat

dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK
Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan) 2.
Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada hasil monitoring

1. Ada SK Kepala pelayanan
Puskesmas UKMPencatatan
tentang imunisasi Puskesmas
dan Pelaporan
3. Ada hasil dan
2. Ada SOP Pencatatan monitoring pelaksanaan3.kegiatan
Pelaporan Ada bukti
pelayanan
PencatatanUKPdanimunisasi
PelaporanPuskesmas 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian
Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target
kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada Kerangka Acuan

Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd :
dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP Penerimaan

OAT 3. AdaSOP Pengelolaan
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan OAT Resistan obat di 4.
Tuberculosis
Ada SOP Pendistribusian
Indonesia 2. Ada SOPOAT 5. Ada Pemusnahan
Pencatatan dan pelaporan Program OAT
6. Ada surat
Penanggulangan Tuberculosis permintaan, tanda terima, beritakasus
3. Ada bukti tata laksana acara
terkait permintaan,
(diagnosis penerimaan,
Pengobatan Pemantauanpengelolaan, pendistribusian
Evaluasi Tindak Lanjut) tdddan
: rekam
pemusnahan
medis, registerOAT dan nob OAT
laboratorium, 7. Perlu
Panduan wawancara dihindari stock
(instrumen)
out OAT dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan pengobatan
selalu terjaga
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti koordinasi,

Pelaksanaan, Pemantauan
1. Ada SOP tentang dan Pelaksanaan
Pencatatan dan Pelaporan Monitoring Pelaksanaan
Program Penaggulanagn
Program Penanggulanagan
Tuberculosis 2. AdaTuberculosis (LP dan
bukti Pencatatan LS)Pelaporan Program
dan
3. AdaPanduan Wawancara
Penaggulangan Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian
Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator
program lainnya) 2. Ada bukti target nasional dan
daerah yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis
situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat 3. Ada
capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian
dan analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target,
capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Ada Rencana 2. Ada panduan
Program wawancara
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan

2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi

Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium,
Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan
Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker payudara
melalui SADANIS c. Deteksi dini
kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT,
kanker payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya sesuai
PPK f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan
faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain 2.
Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian

Penyakit Tidak Menular 2. Ada
bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada register kunjungan
di Posbindu 4. Ada Register Pemeriksaan IVA 5. Ada
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas Ulak Karang

Kab./Kota Padang
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas dib 10 10
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perba 10 10 belum lengkap
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian 10 10
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselam 10 10 belum lengkap
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan ha 10 10 belum lengkap
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat 10 10 belum ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan
10teknik statistik sesuai
10 kebutuhan (D,W)
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana dimi 10 10
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebut 5 10 belum lengkap
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan 10 10 belum lengkap
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 10 10 belum lengkap
hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UK 10 10 belum lengkap
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area
EP 2 KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. 10 10 belum lengkap
(D,W)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi da 10 10
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan 5 10 belum lengkap
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risi 5 10 Dokumen belum lengkap
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis (analisis
5 efek modus
10 kegagalan) setahun sekali pada
Dokumen
proses berisiko
belum lengkap
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 25 40 62.50%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, p 10 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan

EP 2 10 10
pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 20 20 100.00%

Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
EP 1 10 10
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
10 lengkap, dibaca10
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan
EP 3 secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang 10 10
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 30 30 100.00%

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan
EP 1 10 10
obat dengan
Dilakukan nama atau dan
pengawasan rupapengendalian
mirip sesuai penggunaan
dengan kebijakan dan prosedur yang
obat-obatan
EP 2 disusun ( D,O,W)
psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert ) 10 10
(D,W)
Jumlah 20 20 100.00%

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi 10 10 tidak ada
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan

EP 2 10 10 tidak ada
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan
10 sudah terjawab10
atau meluruskan kerancuan. (D, W) tidak ada
Jumlah 30 30 100.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.5
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan pros 10 10 belum lengkap
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan l 10 10 belum lengkap
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang
EP 1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 10 belum lengkap
Dilakukan
investigasi pelaporan ke tindak
insiden, dan Komitelanjut
Nasional Keselamatan
terhadap insiden.pasien
(D,W) (KNKP) terhadap
EP 2 insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) 10 10 belum lengkap
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2

SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan , prilaku yang
EP 1 tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak 5 10 belum lengkap
sesuai
Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau workshop mutu
dan keselamatan pasien
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif 10 10

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan p 5 10 dokumen belum lengkap
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait den 5 10 dokumen belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar se 5 10 belum lengkap
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dil 5 10 belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, selur 10 10 belum lengkap
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat 10 10

pelayanan. (D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan.
(D, W)
Jumlah 30 30 100.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
10 atau tindakan
10 yang menimbulkan aerosolisasi yang
belum
dilayani
lengkap
di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalu
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaks 10 10 belum lengkap
Jumlah 20 20 100.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi

EP 1 5 10
di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
5 protokol kesehatan,
10 dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulan
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
Total Skor
410
Total EP
470
CAPAIAN
87.23%
AN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien dan Program Manajemen
Resiko
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
embudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
lan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual
Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
urangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
fikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP

Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
urangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
elah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian

Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
Ada bukti FMEA

Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
Ada dokumen bukti komunikasi efektif
Ada Format pelaporan nilai kritis

Ada Format Serah Terima Pasien
nakan
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan

Formulir Penandaan Lokasi Operasi
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan

SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh

Dokumen pengkajian risiko jatuh
matan pasien
Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP

Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik Grading
Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
mutu dan budaya keselamatan
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; Bukti Penyusunan
Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku
Kerangka
yang tidakAcuan
sesuai;Kegiatan tentangLaporan
Tindak Lanjut Pendidikan dan Pelatihan
Perilaku yang Tidakatau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien; Bukti
Sesuai
Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
kesehatan
cegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen
Bukti Monev dan RTL Program PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas;
Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada Kepala Puskesmas
kesehatan
mengurangi risiko-risiko tersebut
Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)

POA
kesehatan
untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP
Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Koordinator
Lingkungan;atau
SOP TIM PPI dalam
Penanganan menyusun
Limbah regulasi,
Infeksius dan wajib mengacu SOP
Non Infeksius; Pedoman Pencegahan
Pemrosesan dan Pengendalian
peralatan pasien dan
Infeksi di FKTP dan
penatalaksanaan Pedoman
linen PPI lainnya
dan laundry; yang dikeluarkan
SOP Kesehatan oleh Kemenkes RIpetugas
karyawan/perlindungan serta harus sesuai dengan
kesehatan; SOP
pelaksanaan kegiatanSOP
Penempatan Pasien; yang dilakukan
hygiene di Puskesmas
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
kesehatan
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan,
Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci
Wastafel, Sabun
Tangan, Bukti Cuci Tangan,
Pelaksanaan handuk
Edukasi kertas, cairan
Kebersihan antibakterial,
Tangan fasilitas
yang dilakukan cuci tangandan
di Puskesmas bersih, ada tempat
wilayah kerja
sampah,
Puskesmas,handrub, posterAudit Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Bukti Hasil
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Tangan
kesehatan
nan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan Pencegahan Transmisi Infeksi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
kesehatan
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan
Kejadian Outbreak infeksi.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR

1 BAB I 725
2 BAB II 845
3 BAB III 330
4 BAB IV 285
5 BAB V 410
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2595
CAPAIAN PUSKESMAS
RUH BAB
ul otomatis.
SKOR MAKSIMUM
CAPAIAN
E.P
840 86.31%
960 88.02%
370 89.19%
340 83.82%
470 87.23%
2980 87.08%
87.08%

Sa Puskesmas Ulak Karang 2023 Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Puskesmas Ulak Karang 2023 Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil 10 10

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan 10 10

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas 10 10

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama 10 10

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan 10 10

EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis-jenis 10 10

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta 10 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan 10 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal 10 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap 10 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang meliputi 5 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan 5 10

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan 5 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan pemilahan 5 10

EP 3 Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - 10 10

EP 4 Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, 5 10

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi 5 10

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan 10 10

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara 5 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendalian 5 10

EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan kinerja 10 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan 10 10

EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini bulanan, 10 10

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi 10 10

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil 10 10

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan di 10 10

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS