Instrumen Sa Maret 2023

Puskesmas
Kab./Kota KOTA SEMARANG
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan d
KRITERIA 1.1.1.
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai
EP 1. 0
dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan
EP 3 0
pada rencana strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor berdasarkan rencana
EP 4 strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, rencana 0
lima tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran
EP 5 0
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

EP 6 dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil 0
pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan

EP 7 pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai 0
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0
Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemu
KRITERIA 1.1.2
terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SA
EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 0

pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan 0
kepada petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
EP 3 kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis 0
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

balik dan pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
EP 4 layanan maupun tindak lanjutnya yang 0
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R,
D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-unda
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubung
Elemen Penilaian SA
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung

EP 1 jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas 0
sesuai struktur organisasi yang ditetapkan ®
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

EP 2 seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas dan 0
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilkukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari kepala Puskesmas
EP 3 kepada penanggung jawab upaya, dari 0
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun,
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 0
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
EP 2 UKP, kefarmasian dan laboratorium yang 0
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini (R,
W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

EP 3 dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan diopti
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 0

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

EP 2 Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah 0
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
EP 3 Puskesmas dalam rangka mencapai indikator 0
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan 0
dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian SA
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan serta distribusi
EP 1 informasi sesuai dengan ketentuan perundang- 0
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,
D, W).

EP 2 penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas 0
secara periodik (D, W).
EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 0

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
Elemen Penilaian SA
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
EP 1 solusi bila terjadi dilema etik dalam pelayanan 0
UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema
EP 2 etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan 0
UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan Puskesmas

EP 3 mendukung penyelesaian dilema etik dalam 0
pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Elemen Penilaian SA
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban

EP 1 kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 0
peraturan perundang-undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

EP 2 kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan 0
analisis beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 3 tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi 0
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas kesehatan
EP 4 daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak 0
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen Penilaian SA
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas
EP 1 pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai 0
(R).
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 0

(R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 3 penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan 0
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

EP 4 kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan 0
KMP, UKM, UKP, kefarmasian dan laboratorium
serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

EP 5 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
Elemen Penilaian SA
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
EP 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga 0
yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua
EP 2 tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan peluang 0
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

EP 3 kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan 0
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (R, D, W).
Jumlah 0
l STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-unda
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan muta
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi dokumen

EP 1 kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di 0
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 0
dokumen kepegawaian (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mam
Elemen Penilaian SA
EP 1 Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka 0
acuan yang disusun (R, D, W).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

EP 1 terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas 0
serta dilakukan evaluasi terhadap program K3 (R,
D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

EP 2 terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan 0
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 0
pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

EP 4 infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, 0
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK
Kriteria 1.4.1
pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Elemen Penilaian SA
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam
EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan 0
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

EP 2 aman bagi pengguna layanan dengan ketentuan 0
keterbatasan fisik (O, W).
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 0

(D, W).
EP 4 Disussun daftar resiko (risk register) yang 0

mencakup seluruh lingkup program MFK (D)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 0

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamana
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

EP 1 petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, 0
W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

EP 2 meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, 0
D, O, W).
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 0
berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 0
penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan be
limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan Limbah B3 (D) 0
EP 2 Dilaksanakan manaejemen B3 dan Limbah B3 (R, 0

D,W)
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 0

perundang-undangan (D, O).
Apabila terdapat tumpahan dan/ atau

EP 4 paparan/pajanan, terdapat penanganan awal, 0
laporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, W).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi pro
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana
EP 1 internal dan eksternal sesuai dengan letak 0
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan (D).
EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 0

bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

EP 3 terhadap manajemen kedaruratan dan bencana 0
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi (D,W)
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

EP 4 kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 0
dan evaluasi tahunan. (D).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksana
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran 0

(D, O, W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 0
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
EP 3 terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, 0
W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di 0
area Puskesmas (R, O, W)).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin kete
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 0

dengan ASPAK (R).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf

EP 2 dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu 0
(D, W).
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 0

alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai 0

dengan ASPAK (d).
EP 2 Dilaksanakan program manajemen sistem utilitas 0

dan sistem penunjang lainnya (R,D).
EP 3 Sumber air, listrik, dan gas medik tersedia selama 0
7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas ( O).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 0

keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan program pendidikan

EP 2 pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan 0
bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

EP 3 dalam pelaksanaan pemenuhan pendidikan 0
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan
EP 1 puskesmas serta petugas pengelola keuangan 0
puskesmas dengan kejelasan tugas
tanggungjawab dan wewenang ®
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

EP 2 dengan kebijakan dan prosedur manajemen 0
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0

Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja y
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai

EP 1 dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan 0
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 0
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).

EP 3 hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 0
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
EP 4 digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- 0
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
EP 5 sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
EP 6 kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan 0
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Jumlah 0

Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Ka
Elemen Penilaian SA
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik untuk
EP 1 mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 0
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D,
W).
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi 0
tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan
triwulan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam 0
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah 0

Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan
Kriteria 1.6.3
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana penge
Elemen Penilaian SA
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 0
jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan

EP 2 yang dilengkapi kerangka acuan audit internal 0
dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

EP 3 kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 0
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh 0
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
EP 5 dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 0
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran (D, W).
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 0

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Kriteria 1.7.1
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana penge
Elemen Penilaian SA
Terdapat penetapan organisasi puskesmas sesuai

EP 1 dengan ketentuan peraturan perundnag- 0
undnagan ®
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

EP 2 menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan 0
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
EP 3 secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, 0
kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
EP 4 teknis oleh masing-masing bagian di dinas 0
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
EP 5 penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas 0
dan rencana pelaksanaan kegiatan, yang mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
EP 6 tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi 0
kewewenangnya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

EP 7 memberikan umpan balik hasil pemantauan dan 0
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala . (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
EP 8 umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi 0
kinerja oleh TPCB (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN
BAB.II. UPAYA KESEH

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas d
STANDAR 2.1
Puskesmas termasuk
Perencanaan memperhatikan
pelayanan UKM Puskesmashasildisusun
pelaksanaan
secara PIS PK dan
terpadu capaianwilayah
berbasis target SPM
kerjadaerah Kabup
Puskesmas d
Kriteria 2.1.1
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabup
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
EP 1 individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
EP 2 program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 0
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas
EP 3 sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan 0
PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM

yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
EP 4 kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil 0
pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.1
Puskesmas termasuk
Perencanaan memperhatikan
pelayanan UKM Puskesmashasilmemuat
pelaksanaan PIS pemberdayaan
kegiatan PK dan capaian masyarakat
target SPM daerah Kabup
untuk menga
Kriteria 2.1.2
Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SA
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan
EP 1 Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat 0
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
EP 2 perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan 0
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0

kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D).
Jumlah 0
STANDAR 2.1
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabup
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepad
Elemen Penilaian SA
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

EP 1 tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana 0
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-

EP2 masing pelayanan UKM yang disusun setiap 0
bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk
EP3 tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM 0
sesuai dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
EP4 pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, 0
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemud
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasara
Elemen Penilaian SA
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
EP 1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, 0
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
EP 2 kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas 0
sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

EP 3 jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal 0
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemud
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sas
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik

EP 1 yang diperoleh dari masyarakat, kelompok 0
masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan
EP 2 disusun rencana tindaklanjut untuk 0
pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,

EP 3 kelompok masyarakat, dan sasaran 0
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lin
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan
EP 1 koordinasi untuk mendukung keberhasilan 0
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas
sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kepada

EP 2 lintas program dan lintas sektor terkait sesuai 0
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif d
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggu
Elemen Penilaian SA
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
EP 1 kepada koordinator pelayanan dan pelaksana 0
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan 0
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
EP 3 tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan 0
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,
W).

dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
EP 4 berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen 0
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
Jumlah 0
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim P
Kriteria 2.5.1
sudah disepakati.
Elemen Penilaian SA
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim

EP 1 pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang 0
jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan

EP 2 keluarga dan intervensi awal yang telah 0
direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan

indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
EP 3 RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 0
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan,
EP 4 dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 0
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
EP 5 pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi 0
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

EP 6 pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan 0
pihak terkait (D, W).
Jumlah 0
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah d
Kriteria 2.5.2
Elemen Penilaian SA
Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
EP 1 awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan 0
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

EP 2 dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan 0
dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan 0

rencana yang disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
EP 4 laboratorium, penanggung jawab jaringan 0
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

EP 5 pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui 0
supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
EP 6 melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada 0
tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas 0
(R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan

EP 2 pembinaan Germas secara terintegrasi dalam 0
kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

EP 3 yang melibatkan lintas program dan lintas sektor 0
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga

EP 4 dan individu dalam mewujudkan gerakan 0
masyarakat hidup sehat (D, W).

EP 5 pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat 0
hidup sehat (D,W).
Jumlah 0
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

EP 1 Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang 0
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
EP 2 Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, 0
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
EP 3 berkesinambungan terhadap capaian indikator 0
dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

EP 4 tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

EP 5 pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemen Penilaian SA

EP 1 Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan 0
yang diminta dalam pokok pikiran dan disertai
dengan analisisnya (R, D, W).

EP 2 Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok 0
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

dan upaya yang telah dilakukan (D, W).

W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian SA

EP 1 Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan yang 0
diminta dalam pokok pikiran dan disertai dengan
analisisnya (R, D)

EP 2 Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, 0
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W)


W).
Jumlah 0

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian SA

EP 1 esensial Gizi sebagaimana yang diminta dalam 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

EP 2 Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di 0
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah


W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada

EP 5 kepala puskesmasn dan dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Elemen Penilaian SA

EP 1 esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 0
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah


W).

Jumlah 0
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
EP 1 Pengembangan sesuai dengan hasil analisis 0
permasalahaan di wilayah kerja puskesmas (R,D).
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 0

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan
EP 3 sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam 0
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).

dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP 5 pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 0
perencanaan (D, W)

prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan meng
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksan
Elemen Penilaian SA
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka
EP 1 acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 0
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi
EP 2 pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 0
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).

EP 3 UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri 0
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

EP 4 Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan 0
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun (D, W).
EP 5 Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada 0
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D, W).

EP 6 UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan 0
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksan
Elemen Penilaian SA
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

EP 1 kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal 0
kegiatan pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
EP 2 penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator 0
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

EP 3 pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak 0
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan
(D, W).
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
EP 4 melakukan penyesuaian rencana kegiatan 0
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
EP 5 kepada koordinator pelayanan, pelaksanan 0
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W).
Jumlah 0
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 0

UKM melakukan pengumpulan data capaian
EP 2 indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan 0
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator

EP 3 pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan 0
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)

EP 4 tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 0
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

EP 5 kegiatan UKM kepada dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
EP 6 kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap 0
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik 0

dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk men
Elemen Penilaian SA
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

EP 1 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 0
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

EP 2 pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, 0
W).
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 0

kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
EP 4 kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap 0
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
(D).
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 0

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KES

Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien ses
Elemen Penilaian SA
EP 1
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
0
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
(R).
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan 0
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S).
EP 3
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
0
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
EP 4
Persetujuan umum diminta saat pertama kali
pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk 0
rawat inap (D, W)
Jumlah 0
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan p
menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksan
Elemen Penilaian SA
EP 1
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
0
dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis
(R, D, O, W).
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan 0
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).
EP 3
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut 0
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,
W).
EP 4
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika

diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
dengan rencana asuhan dan panduan praktik
0
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W).
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan

dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
0
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga (D, O).
EP 6
Pasien atau keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
0
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai be
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
0
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
0
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Jumlah 0
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
EP 2
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama 0
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undanga
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuh
Elemen Penilaian SA
EP 1
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 0
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W).
EP 2
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi 0
dan pembusukan (R, D, O, W).
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta 0
hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W)
EP 4
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan 0
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
EP 5
Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan, dan memantau 0
pelayanan gizi (D, W).
EP 6 Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan 0

dicatat dalam rekam medisnya (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh pros
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan 0
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan
(R, D).
EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan

pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau 0
rujukan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapk
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan 0
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W).
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi 0
medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, W).
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap meliputi situation, 0
background, assessment, recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Elemen Penilaian SA
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai 0
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 0
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus 0
dicatat dalam formulir pemantauan (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.8
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
Elemen Penilaian SA
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan. (1) registrasi pasien (2) pendistribusian
rekam medis. (3) isi rekam medis dan penggisian
informasi klinis. (4) pengolahan data dan
EP 1 penkodean. (5) kalim pembiayaan. (6) 0
penyimpanan rekam medis. (7) Penjaminan mutu.
((8) pelepasan informasi kesehatan. (9)
pemusnahan rekam medis. dan. (10) termasuk
riwayat alergi obat dialkukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W)
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 0
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O,
W).
Jumlah 0
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perunda
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SA
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,

rentang nilai rujukan untuk setiap jenis 0
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai

dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses 0
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan 0
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
EP 5
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 0
(D, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SA
EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 0
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian 0
sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian 0
obat (R, D, O, W)
EP 5
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 0
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).
EP 6
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu 0
dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
EP 7
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan 0
dengan formularium (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan me
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting

EP 1 dalam rangka mendukung program pencegahan 0
dan penurunan, yang disertai analisis capaiannya
(R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 0
stunting (R).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai
EP 3 dengan rencana yang disusun bersama lintas 0
program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan 0
dan penurunan stunting (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelaya
Elemen Penilaian SA
Ditetapkannya indikator dan target kinerja

EP 1 pelayanan kesehatan ibu dan bayi yang disertai 0
capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program penurunan jumlah kematian 0

ibu dan jumlah kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
EP 3 dan bayi baru lahir termasuk standar alat 0
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf pada saat
EP 4 pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi 0
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED,
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
EP 5 kematian bayi sesuai dengan regulasi dan 0
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
EP 6 jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi 0
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas
(D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan

Jumlah 0
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan ca
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
EP 1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya 0
(R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program imunisasi (R, W). 0
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 0

kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W).
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan

EP 4 rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, 0
D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
EP 5 ditetapkan bersama secara lintas program dan 0
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan kerangka acuan yang
EP 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 0
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W).

Jumlah 0
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan ca
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator dan target kinerja

EP 1 penanggulangan tuberkulosis yang disertai 0
capaian dan analisisny. (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 0

tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang

EP 3 terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium 0
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R).
Disediakan logistik, baik OAT maupun non-OAT,

EP 4 sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola 0
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai

dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

EP 6 penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan 0
rencana yang disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
EP 7 lanjut upaya perbaikan program penanggulangan 0
tuberculosis (D, W).

EP 8 pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas 0
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
Jumlah 0
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak

EP 1 0
menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

EP 2 termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait 0
P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
EP 3 yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor 0
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

EP 4 Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik 0
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
EP 6 pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular 0
(D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
EP 7 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN
BAB.V. PENINGKATA
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai

EP 1 dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian 0
tugas, dan menetapkan program peningakatan
mutu (R,W)
Puskesmas bersama tim mutu

EP 2 mengimplementasikan dan mengevaluasi program 0
peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun rencana peningkatan mutu

EP 3 dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan 0
mutu secara berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor serta
EP 4 dilaporkan secara berkala kepada kepala 0
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan ke
indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SA
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu

EP 1 Puskesmas yang dilengkapi dengan profil 0
indikator (R).
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai 0

profil indikator (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan

EP 3 mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari 0
rencana perbaikan (D, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menja
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

EP 1 pengukuran indikator sebagaimana diminta pada 0
pokok pikiran (D, O, W).
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan 0

dalam pokok pikiran (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP 3 analisis dalam bentuk program peningkatan mutu 0
(R,D,W)
EP 4 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 0

program peningkatan mutu pada huruf c (D,W)
Dilakukanpelaporan indikator mutu kepada

EP 5 kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
telah ditetapkan (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
ELEMEN PENILAIAN SA
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan

EP 1 rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 0
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

EP 2 evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba 0
peningkatan (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di

Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan
EP 3 kepada LP dan LS serta dilakukan 0
pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu
EP 4 kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
minimal setahun sekali (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan ris
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga mas
KRITERIA 5.2.1
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Disusun program manajemen resiko untuk 0

ditetapkan oleh kepala puskesmas (R,W)
EP 2 Tim Mutu puskesmas memandu penatalaksanaan 0

resiko (D,W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi

EP 3 resiko yang dapat terjadi di puskesmas yang 0
didokumentasikan dalam daftar resiko (D,W)
Disusun profil resiko yang merupakan resiko

prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
EP 4 identifikasi dan analisis resiko yang ada pada 0
daftar resiko yang memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan ris
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, ma
KRITERIA 5.2.2
ELEMEN PENILAIAN SA
Disusun rencana penanganan resiko yang
EP 1 diintegrasikan dalam perencanaan tingkat 0
puskesmas sebagai upaya untum meminimalkan
dan/ atau memitigasi resiko (D)
EP 2 Tim mutu puskesmas membuat pemantauan 0
terhadap rencana penanganan (D,W)
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas
EP 3 dan kepada dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
EP 4 (failure mode effect analysis) minimal setiap 0
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai 0
(R, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
EP 2 yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai 0
(R, D, O, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksan
ELEMEN PENILAIAN SA
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon

EP 1 menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai 0
dalam pokok pikiran (D,W)
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
EP 2 dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 0
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D, W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan
EP 3 secara konsisten sesuai dengan prosedur dan 0
metode SBAR dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dil
ELEMEN PENILAIAN SA
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
EP 1 dilakukan pelabelan dan penataan obat yang 0
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian

EP 2 penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika 0
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert) (D, O, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operas
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
EP 1 yang akan melakukan tindakan sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
EP 2 medis untuk memastikan bahwa prosedur telah 0
dilakukan dengan benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum

EP 3 operasi/tindakan medis untuk memastikan 0
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayana
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 0

mengacu pada standar WHO ®
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 0

regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh
di rawat jalan dan pengkajian resiko jatug di IGD
EP 1 dan rawat inap sesuai dnegan kebijakan dan 0
prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi reiko tersebut (R,O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

EP 2 mengurangi resiko terhadap situasi dan lokasi 0
yang diidentifikasi beresiko terjadi pasien jatuh
(D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya ke
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya p
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

EP 1 kepada tim keselamatan pasien dan kepala 0
puskesmas yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional

EP 2 Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, 0
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya ke
KRITERIA 5.4.2 Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

EP 1 melakukan survei budaya keselamaatn pasien yang menjadi 0
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W)
Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
EP 2 perilaku yang tidak mendukung budaya 0
keselamatan pasien atau tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (D,W)
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

EP 2 keselamatan pasien pada semua tenaga 0
kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan ter
KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Pus
kesehatan
ELEMEN PENILAIAN SA
Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R,
D):
(1) Implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri
atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa

pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
EP 1 0
maupun pasien dan keluarga serta masyarakat
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan
(4) pemantauan (moitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan
di puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,

EP 2 dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI 0
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
(D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk me
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

EP 1 terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 0
Puskesmas (O, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 0
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan
masyarakat dan lingkungan
ELEMEN PENILAIAN SA
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
EP 1 Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan 0
angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
(D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada Pokok Pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
EP 2 oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan 0
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan keseh
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

EP 1 seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan 0
keluarga pasien (D, W).
EP 2 Sarana dan prasaraan untuk kebersihan tangan 0

tersedia di tempat pelayanan (O)

EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik 0
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transm
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
EP 1 upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi 0
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun (R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
EP 2 0
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilaya
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan

EP 1 terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
0
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
(D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
EP 2 panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
0
disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN
HASIL SA TOTAL
NO BAB
SKOR
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP) 0

2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN
3 0
DAN PENUNJANG (UKPP)
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas
PEMERINTAH
DINAS K
JL. Pandanaran 79 Telp (024) 8415269 - 8318070
BAB.I. KEPEMIMPINAN D
kukan secara terpadu
tetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, anal
dalam perencanaan
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
1. SK tentang Penetapan Visi, Misi,

Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
(Catatan: * Jika kebijakan daerah
10 menyatakan bahwa penetapan visi dan
misi hanya oleh kepala daerah, maka
kepala puskesmas hanya menetapkan
tujuan dan tata nilai).
10 1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis

Pelayanan Puskesmas.
10 1. Rencana lima tahunan Puskesmas.

1. Rencana usulan kegiatan (RUK)
tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan
saat dilangsungkannya survei
10 akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
3. Penilaian kinerja Puskesmas tahun
n-1.
10 1. Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) tahunan tahun n.
10 1. Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) bulanan.
10 1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) revisi.
70 0.00%
kukan secara terpadu

ram dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-k
ga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
10 1. SK tentang Penetapan Hak dan

Kewajiban Pasien.
10 1. SK tentang Media Komunikasi .

10
1. SK tentang Media Umpan Balik

Pengguna Layanan.
2. SOP tentang Penanganan
Aduan/Keluhan.
10 3. SOP tentang Umpan Balik
Pengguna Layanan.
4. SOP tentang Pengukuran Kepuasan
Pasien.
5. Kerangka Acuan Kegiatan
Pengukuran Kepuasan Pasien.
40 0.00%
n ketentuan peraturan perundang-undangan

enang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
10 1. SK tentang Penetapan Penanggung

Jawab dan Koordinator Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik

10 Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang
10 Manajerial.
2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
30 0.00%

n terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegia
10 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1. SK, pedoman/panduan, SOP,

kerangka acuan kegiatan KMP,
kerangka acuan kegiatan
10 penyelenggaraan UKM,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian

Dokumen.
2. SOP tentang Penataan Dokumen.
10 3. SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan: yang dimaksud dengan
dokumen adalah dokumen internal
dan dokumen eksternal.
30 0.00%

layah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
1. SK tentang Indikator Kinerja
10 Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
10
1. Kerangka acuan kegiatan
10 pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
10
40 0.00%

ui penyelenggaraan Sistem
1. SK tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
10 3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan: jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan.
10
10
30 0.00%
10 1. SOP tentang Pelaporan dan

Penanganan Dilema Etik.
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas

Pegawai.
10 1. SK tentang Penetapan Indikator

Penilaian Kinerja Pegawai.
10 1. SOP tentang Penilaian Kinerja
Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator

10 Kepuasan Pegawai.
2. SOP tentang Survei Kepuasan
Pegawai.
10 1. Kerangka acuan kegiatan survei

kepuasan pegawai.
50 0.00%
10
10 1. RUK yang mencantumkan kegiatan
peningkatan kompetensi pegawai.
10 1. SOP tentang Penerapan Hasil

Peningkatan Kompetensi Pegawai
30 0.00%

file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
1. SK tentang Kelengkapan Isi

10 Dokumen Kepegawaian.
2. SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian.
10
20 0.00%

ikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
10 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi
pegawai.
10
20 0.00%

1. SK tentang penetapan koordinator
atau tim K3 yang terintegrasi dengan
SK Penanggung Jawab dan
10 Koordinator Pelayanan pada Kriteria
1.2.1.
2. SK tentang penetapan program K3
yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang mencantumkan

10 kegiatan pemeriksaan kesehatan
berkala bagi pegawai.
10 1. RUK dan RPK yang mencantumkan

kegiatan imunisasi bagi pegwai
10
40 0.00%
najemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
1. SK penetapan penanggung jawab
MFK yang terintegrasi dengan SK
10 penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK jenis2
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
10
10
10
10
50 0.00%
akan program keselamatan dan keamanan

10 SOP identifikasi pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya
10 SOP inspeksi fasilitas

10
10
40 0.00%
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta
rencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
10
1.SK pengelolaan Limbah B3 di
10 Puskesmas
2.SOP pengelolaan Limbah B3 di
Puskesmas
10
10
40 0.00%
ara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
10
10
10
10
40 0.00%
smas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran term
10
10
10
SK tentang larangan merokok bagi

10 petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
40 0.00%
menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
10 SOP inspeksi dan pengujian terhadap

alat kesehatan
10
10 SOP pemeliharaan alat kesehatan
30 0.00%
elaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
10
10 SOP pelaksanaan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya.
10
30 0.00%
elaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Usulan peningkatan komopetensi
10 tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
10
10
30 0.00%
1. SK Penetapan Pengelola Keuangan,

10 2. SK Pengelolaan Keuangan,
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
10
20 0.00%
dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
SK indikator kinerja Puskesmas sesuai

10 dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
10 3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
10
10
10
10
60 0.00%
a Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
10
10
10
30 0.00%
esmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan
ah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
SK tim audit Internal beserta uraian

tugas dan tanggung jawab yang dapat
10 terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas pada kriteria 1.2.1
10 KAK audit internal
10
10
10
10
60 0.00%
esmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan
ah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

tentang struktur organisasi Puskesmas
10 yang dilengkapi dengan kejelasan
tugas wewenang dan Tanggung jawab
serta tata hubungan kerja persyaratan
jabatan
10 SK tim TPCB beserta uraian tugas tim

TPCB
10
10
1. RUK Puskesmas yang mengacu pada
10 rencana lima tahunan Puskesmas
2. RPK Puskesmas
10
10
10
80 0.00%
SA 0.00%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
padu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarak
PK dan
padu capaianwilayah
berbasis target SPM
kerjadaerah Kabupaten/Kota
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarak
PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
SKOR MAKS FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
- SK tentang identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
10 UKM
- SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
10
- SK Indikator Kinerja pelayanan UKM
10 yang merupakan bagian dari SK
Indikator Kinerja Puskesmas (Lihat
Kriteria 1.6.1)
10
40 0.00%
PK dan capaian masyarakat
pemberdayaan target SPM daerah Kabupaten/Kota
untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana prose
litasi oleh Puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan masyarakat2.
2. SOP tentang fasilitasi
10 pemberdayaan masyarakat ke dalam
kegiatan Puskesmas
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
10
10
30 0.00%
PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
egrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
10 RPK pelayanan UKM yang terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
10 RPKB masing-masing pelayanan UKM
10 KAK sesuai dengan kegiatan yang ada

di dalam RPK pelayanan UKM
10
40 0.00%
anaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
ma denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepa
10
10
10
30 0.00%
anaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
ana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpa
10
10
10
30 0.00%
n dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait

n pelayanan UKM
1. SK Komunikasi dan Koordinasi
10 pelaksanaan pelayanan UKM
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
pelaksanaan pelayanan UKM
10
20 0.00%
cara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
ana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan pengg
10
10
10
10
40 0.00%
ana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan k
SK tim pembina keluarga dan tim

10 pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang jelas
10
10
10
10
10
60 0.00%
berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
agai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
1. Sasaran Germas yang dapat
10 diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
10
10
10
10
50 0.00%
SK Kepala Puskesmas tentang

Indikator dan target Kinerja Pelayanan
10 UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan
10 3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
10
10
10 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat

bab I)
50 0.00%
an
10 UKM Penyehatan lingkungan sebagai
Puskesmas

2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
Puskesmas
penyehatan lingkungan
10
10
bab I)
50 0.00%

10 UKM kesehatan keluarga sebagai
Puskesmas

2. KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
Puskesmas
kesehatan keluarga
10
10
bab I)
50 0.00%

10 Indikator dan target Kinerja Pelayanan
UKM gizi sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas

2. KAK pelayanan UKM gizi
Puskesmas
gizi
10
10

bab I)
50 0.00%
ngendalian Penyakit

10 UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas

2. KAK pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
Puskesmas
10
10

bab I)
50 0.00%

10 SK Jenis Pelayanan UKM
pengembangan

10 Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas

2. KAK pelayanan UKM
pengembangan
Puskesmas
pengembangan.
10
10
10
60 0.00%
UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
10 Kerangka acuan kegiatan supervisi

10
10
10
10
10
60 0.00%

supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
10
10
10
10
10
50 0.00%

upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
SK Indikator kinerja pelayanan UKM

10 yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan pelaporan

10 2. SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I
10
10
10
10
10
70 0.00%

M dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
10 1. SK tentang penilaian kinerja

2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja
10
10
10
10
50 0.00%
SA 0.00%
AB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

sien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
aksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarg
1. SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko,
10 kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus.
sk dna spo tgl berlakunya
1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
2. SK tentang kewajiban
10 menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan
pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
10
10
40 0.00%
nakan secara paripurna

ripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar prof
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan pe
1. SK pelayanan klinis tentang
pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis
10 (screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
10 1. SK pelimpahan wewenang
2. SOP pelimpahan wewenang
10
10
10
10
60 0.00%
gai prioritas pelayanan

n pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
1. SK tentang pelayanan klinis
2. SK tentang triase
10 3. Panduan Tata laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat
10 1. SK tentang pelayanan rujukan

2. SOP Rujukan
20 0.00%
akan sesuai dengan standar

dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
10 1. SK tentang pelayanan anastesi

2. SOP pelayanan anastesi
10
20 0.00%
etentuan peraturan perundang-undangan

tus gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
10 1. SOP Konseling Gizi

2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien
10 1. SOP Penyiapan makanan

2. SOP Penyimpanan makanan
10 1. SOP Distribusi makanan

2. SOP Pemberian makanan
10
10
10
60 0.00%
an prosedur yang ditetapkan

kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
1. SK pelayanan klinis tentang kriteria
pemulangan pasien gawat darurat,
10 pasien dengan persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut
pasien,
10
20 0.00%
bijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
10
10
10
30 0.00%
1. SK tentang rujuk balik

10 2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien
rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
10
10
30 0.00%
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

1. SK penyelenggaraan rekam medis

10 2. SK tentang akses rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis
4. SOP pengisian rekam medis
10
20 0.00%
uai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

an prosedur yang ditetapkan
1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal
10 laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah (lihat huruf a sd i)
1. SOP pelabelan reagen esensial dan

bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen esensial
10 dan bahan lain 3.SOP Bahan Medis
Habis pakai (bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak tersedia
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen

dan pajanan petugas,
10 2. SOP pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran
1. SK tentang pelaksanaan PMI dan

10 PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
10
50 0.00%
ai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan

n prosesdur yang ditetapkan
10
1. SK tentang pelayanan kefarmasian

10 2. SOP tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan habis pakai
10 1. SOP rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan farmasi klinik
10 1. SOP kajian resep dan pemberian

obat
10 1. SOP pemberian informasi obat
1. SOP penyediaan obat gawat darurat.

10 2. SOP pemantauan / monitoring obat
gawat darurat secara berkala
10
70 0.00%
SA 0.00%
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
aka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
SK Indikator kinerja dan target terkait

10 perlu diperbaiki kembali pencegahan dan penurunan stunting
yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
10 RPK Bulanan belum pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
1. SK pelayanan gizi
2. SOP pencegahan dan penurunan
10 stunting
3. KAK pencegahan dan penurunan
stunting
10
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
10 2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I
50 0.00%
Bayi (AKB)
elayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan
10 bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan
UKM
1. RUKdi dan
bab RPK
II terkait dengan
kegiatan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
10 dan Anak
2. RPK Bulanan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan
kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
10 pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
1. SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan ANC
10 3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di
bab III)
1. SK tentang upaya penurunan
jumlah kematian ibu dan kematian
10 bayi
2. SOP terkait kegiatan penurunan
kematian bayi.
10 Kelengkapan bukti belum

Pelaporan
Catatan:
lihat di bab I
70 0.00%
n dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

Indikator dan target kinerja imunisasi
10 yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II
kegiatan program imunisasi yang
10 terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi
3. KAK terkait program imunisasi
10 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin

dan logistik
1. SOP penyimpanan vaksin

10 Cold chain belum di kalibrasi 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. SK tentang pelayanan imunisasi

10 2. SOP terkait kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
pemantauan monev jadwal,
10
bukti TL belum ada

Pelaporan
Catatan:
lihat di bab I
70 0.00%
n dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

SK indikator dan target kinerja
Bukti pencapaian indikator Tuberkulosis yang merupakan bagian
10
belum lengkap dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
kegiatan program penanggulangan
tuberkulosis yang terintegrasi dengan
10 Legalitas belum RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
10 SK Tim TB DOTS di Puskesmas
1. SOP perhitungan kebutuhan logistik

Belum ada bukti penghitungan
10 OAT dan Non OAT
OAT
2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
10 1. SOP tata laksana kasus tuberkulosis
1. SK tentang penanggulangan
10 Bukti hasil kegiatan belum ada tuberkulosis
2. SOP terkait kegiatan
10 Belum ada bukti hasil TL

Pelaporan
Catatan:
lihat di bab I
80 0.00%
ular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
SK indikator dan target kinerja PTM
Bukti capaian dan analisisnya yang merupakan bagian dari indikator
10
belum ada & target kinerja pelayanan UKM di bab
II
kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
10 RUK, RPK belum sesuai format pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian
1. SK tentang pengendalian Penyakit

Bukti hasil pelaksanaan masih Tidak Menular
10
belum lengkap 2. SOP terkait kegiatan pengendalian
1. SK tentang pemeriksaan PTM di

Tata naskah belum sesuai, Posbindu
10 Legalitas belum ada 2. SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
10
10

Pelaporan
Catatan:
70 0.00% lihat di bab I
SA 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
an Mutu Puskesmas
1. Program peningkatan mutu yang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan kegiatan
10 3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
10
10
10
40 0.00%
ng jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinamb
1. SK tentang indikator mutu di

10 Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas,
2. Kamus indikator mutu Puskesmas
10
10
30 0.00%
ator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
ntifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf da
rhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
10
10
10
10
40 0.00%
ntifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf da
rhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
10 RUK dan RPK program manajemen
risiko
10
10
10
40 0.00%
10 1. SK tentang pelaksanaan SKP

2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
1. SK tentang pelaksanaan SKP

termasuk identifikasi pasien dalam
10 kondisi khusus
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
dengan kondisi khusus
20 0.00%
mberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

10
10
10 2. SOP pelaksanaan komunikasi
efektif
30 0.00%
yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

10 2. SOP tentang pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama dan rupa mirip
10
20 0.00%
t sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

10 2. SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis
10
10
30 0.00%
iko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

10
10
20 0.00%
aksanakan

10 2. SOP penapisan pasien dengan
risiko jatuh
10
20 0.00%
an pasien dan pengembangan budaya keselamatan

rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
1. SK pelaporan insiden keselamatan

10 pasien.
2. SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien
10
20 0.00%
an pasien dan pengembangan budaya keselamatan

memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
10
10
10
30 0.00%
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
Perencanaan lima tahun Puskesmas,

RUK dan RPK Puskesmas yang
memuat Program penerapan PPI di
Puskesmas
10
10 1. SOP Monev
2. SK Indikator Kinerja Tim PPI
20 0.00%
araan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
10
10
20 0.00%
layanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petu
SOP penerapan kewaspadaan standar
seperti Penggunaan APD, pengelolaan
10 Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontaminasi
peralatan perawatan pasien dengan
benar dll
10
20 0.00%
ksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
10
10
10
30 0.00%
erapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi a
1. SOP / alur pemisahan Pasien

10 berdasarkan transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan
berdasarkan transmisi
10
20 0.00%
infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
10
10
20 0.00%
SKOR
SA 0.00%
SKOR MAKSIMUM CAPAIAN

E.P
SA 2
1020 0.00%
940 0.00%
420 0.00%
340 0.00%
560 0.00%
3280
0.00%
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
(024) 8415269 - 8318070 fax. (024) (024) 8318771 Kode Pos : 50241 SEMARANG
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
ng pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
1. Hasil identifikasi dan analisis yang

mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan,
khususnya untuk jenis pelayanan yang
bersifat pengembangan, baik UKM maupun
UKP.
1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima

tahunan bersama lintas program dan lintas
sektor: minimal daftar hadir dan notula.
(Catatan: berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat
survei akreditasi dilaksanakan).
1. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor: minimal
daftar hadir dan notula.
1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama

lintas program: minimal daftar hadir dan
notula.
1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja

bulanan.
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK
bulanan: minimal daftar hadir dan notula.
1. Bukti penyusunan revisi perencanaan:

minimal daftar hadir dan notula.
nis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses

1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan surveior tentang:

2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan 1. Media informasi tentang hak dan
Puskesmas, kewajiban pasien.
sesuai dengan media komunikasi yang 2. Media informasi tentang jenis-jenis
ditetapkan. pelayanan Puskesmas.
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien serta
Pengamatan surveior terhadap
rencana tindak lanjutnya.
kepatuhan petugas dalam
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
implementasi pemenuhan hak dan
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
kewajiban pasien
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pengelolaan/penanganan umpan balik

pengguna layanan.
2. Bukti pengukuran kepuasan pasien (lihat Pengamatan surveior terhadap Sarana
tentang Indikator Nasional Mutu di Bab V). atau media yang digunakan untuk
3. Bukti penanganan aduan/keluhan memperoleh umpan balik pengguna
pengguna layanan. layanan.
4. Bukti hasil tindak lanjut poin 1 sampai
dengan poin 3.
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik

perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja
pegawai.
1. Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: Pengamatan surveior tentang:

bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi 1. Pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. distribusi dokumen.
ada masyarakat
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
2. Laporan hasil pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan: data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.

1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan: jika menggunakan sistem informasi,
maka bukti pelaksanaan poin 1 dan poin 3
menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem

Informasi Puskesmas.
Pengamatan surveior tentang:

1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai
1. Penyajian informasi pencapaian
dengan sistem informasi yang digunakan.
kinerja Puskesmas.

1. Bukti pelaporan dilema etik.
1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian
dilema etik.
1. Bukti analisis jabatan.

2. Bukti analisis beban kerja.
3. Bukti pelaksanaan analisis: minimal daftar
hadir dan notula.
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan

`
dokumen kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.

1. Surat permohonan kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim
kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di
puskesmas).

1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan

pegawai (jadwal disinkronkan dengan program
mutu di Bab 5).
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil
survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
1. Bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.

1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai
1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
serta kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan

pemutakhiran data kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
erikan kepadanya
1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan

orientasi pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
1. Dokumen program K3.

2. Bukti evaluasi program K3.
1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan

pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.

2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap

pegawai.
2. Bukti tindak lanjut hasil konseling
terhadap pegawai.
olaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana,

Pengamatan surveior terhadap
pengaturan ruang yang aman apakah
mengakomodasi Pengguna layanan
yang dengan keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel pegangan tangan
pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Bukti identifikasi risiko area beresiko masing-
masing program MFK yang meliputi angka 4
huruf a) sampai dengan huruf f) yang sesuai
pada pokok pikiran
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program

MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 meliputi angka 4
huruf a) sampai dengan huruf g) sesuai pada
pokok pikiran
Pengamatan surveior terkait identifikasi

kepada pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan Puskesmas
Pengamatan surveior terkait hasil

pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan closed
Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan
circuit television (CCTV), alarm, alat
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
pemadam api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu
mengenai keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat
Pengamatan terhadap kode darurat
(kode merah dan kode biru) minimal
yang ditetapkan dan diterapkan di
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan
Puskesmas
simulasi
1. Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi

1. Pengamatan hasil pengelolahan
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI
limbah domestik
bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan
2. Pengamatan hasil pelaksanaan ICRA
multidisplin lainnya
bangunan (jika dilakukan renovasi
2. Dokumen bukti pengelolahan limbah
bangunan)
domestik
ah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan

Bukti pelaksanaan program manajemen B3

dan limbah B3 yang meliputi (angka 1 (satu)
sampai dengan angka 6 (enam) sesuai pada
pokok pikiran huruf b) kriteria 1.4.1)
Pengamatan penyediaan IPAL sesuai

Izin IPAL
dengan surat izin
1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh
petugas.
Bukti hasil laporan dan analisa dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah pengamatan kesedian spill kit untuk
B3 sesuai dengan regulasi yang telah penanganan tumpahan limbah B3
ditetapkan Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisa.

Hasil indentifikasi resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard Vulnrability Analysis
(HVA)
Bukti pelaksanaan program manajemen

kedaruratan dan bencana yang meliputi angka
1 (satu) sampai dengan angka 7 (tujuh) sesuai
pada pokok pikiran huruf c) pada kriteria 1.4.1
1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir
dan foto dan laporan)
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 meliputi angka dua
sampai dengan angka enam huruf c) pada
pokok pikiran kriteria 1.4.1
1.Bukti rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi
2. bukti hasil evaluasi tahunan
nggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

Pengamatan penerapan pengamanan
Bukti pelaksanaan program manajemen yang ditetapkan oleh Puskesmas
pengamanan angka 1 (satu) sampai dengan seperti penerapan resiko kebakaran,
angka 4 (empat) huruf d) sesuai pada pokok penyediaan proteksi kebakaran baik
pikiran kriteria 1.4.1 aktif mau pasif, dan himbauan dilarang
merokok
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi
Pengamatan terhadap alat deteksi dini
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
pemadam api
api
1.Bukti pelaksanaan simulasi minimal
menyertakan notulen dan foto2 kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
1. Jadwal inspeksi
Pengamatan dari hasil inspeksi dan
2. Bukti inspeksi
pengujian alat kesehatan
3. Bukti pengujian alat kesehatan
Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu
( contoh pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas kesehatan)
1. Jadwa pemeliharaan alat

2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibari alat kesehatan
Catatan:
Pengamatan alat kesehatan yang
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notulen pembahasan tentang
kalibrasi (notulen lokokarya bulanan dan/
atau pertemuan tinjauan manajemen)
dian utilitas
Daftar inventarisasi sistim utilitas
Bukti pelaksanaan program manajemen

utilitas dan sistem penunjang lainnya
Pengamatan terhadap ketersesiaan
sumber air, listrik, dan gas medik
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas
dian utilitas
Bukti pelaksanaan pemenuhan program

pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
1.Bukti evaluasi program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi

1. Laporan keuangan bulanan/ 1. Kesesuaian pengelolaan keuangan
triwulanan/semesteran/tahunan. yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan dengan SK dan SOP.
an dan kebijakan pemerintah

Bukti pelaksanan pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja secara periodik sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain
atau tidak perlu dicantumkan no 1 sd 5?
1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
2. Bukti pelaksanaan supervisi
3. Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
4. Bukti audit internal,
5. Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi

2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan perencanan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil

pengawasan dan pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
(revisi RPK Bulanan)
Dokumen PKP dan bukti perbaikan kinerja

yang dilaporkan ke dinkes kab/kota
n prosedur
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Triwulanan
2. Notulen Lokmin bulanan dan Triwulanan
yang disertai foto kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan Triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
Triwulanan
Notulen lokmin yang berisi pembahasan

permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
Bukti tindaklanjut perbaikan pelaksana

kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan triwulanan
Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang

1. Rencana audit internal (audit plan)

2. Bukti pelaksanaan audit internal
3. Instrumen audit internal
1. Laporan hasil audit internal

2. Bukti umpan balik hasil audit internal
kepada Ka. Puskesmas, tim mutu Puskesmas,
pihak yang diaudit dan unit terkait
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan

rekomendasi hasil audit internal
1. Jadwal Rapat Tinjauan manajemen
2. Undangan rapat tinjauan manajemen
3. Notulen hasil rapat tinjauan manajemen
yang disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Bukti pelaksanaan tindaklanjut rekomendasi

hasil pertemuan tinjauan manajemen
Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang

Jadwal program pembinaan tim TPCB
1. Hasil Self Assesment Puskesmas

2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas
sebagai bahan pembinaan
3. Surat Tugas Tim TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan tim
TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan
teknis
1. Bukri penyampaian laporan hasil
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh
tim teknis jika ada pembinaan teknis
berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
Bukti hasil pendampingan penyusunan
rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
1. Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
2. Notulen dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
3. Daftar hadir
Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin

dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
secara resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2. Bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja
ngan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja

DOKUMEN kebutuhan
1. Bukti hasil identifikasi BUKTI dan OBSERVASI
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM.
2. Data dukung identifikasi disesuaikan
dengan metode yang dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
dan individu, seperti yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
a. Bukti
1. Daftarhasil
hadiranalisis hasil identifikasi
b. Notulen
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas
program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
a. Daftar hadir
c. Notulen
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah
dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada
pedoman manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan:
a. Daftar hadir
b. Notulen
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form.
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari

EP b dan EP c

up bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan
1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu
pada pokok pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada poin 1
bersama dengan masyarakat.
Bukti kesepakatan disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK
& RPK.pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
Bukti
1. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
2. Bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai poin 1 mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan. Misal,
kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar hadir, notulen
dan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat
dengan hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi

1. RPK Perubahan jika ada perubahan yang
disertai dengan dasar dilakukan perubahan.
Misal:
Surat dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan
covid-19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas dan belum masuk di dalam RPK
Puskesmas.
elayanan UKM
ntas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
1. Jadwal dan informasi pelayanan UKM
2. Bukti kesepakatan jadual bersama sasaran,
masyaraakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan notulen serta
foto kegiatan.
1. Bukti dilakukan penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
1. Bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bisa mana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi, leaflet, dll
elayanan UKM
akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Bukti hasil identifikasi sesuai dengan metode

umpan balik yang ditetapkan.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi
pada EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis.
Catatan:
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan
di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan

keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2
dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
elaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya

1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan,
minimal melampirkan notulen atau catatan
hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
yang telah dilaksanakan
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan
di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
1. Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah
dituliskan pada poin 3 EP "b"
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang
telah dilakukan.
atan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal

1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertasi dengan foto
pelaksanaan kegiatan
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis
4. Materi yang disampaikan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan
intervensi lanjut minimal melampirkan:
notulen dan daftar hadir
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
M Puskesmas
1. Bukti analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut

2. Bukti komunikasi dan koordinas rencana
intervensi lanjut yang dituangkan dalam
notulen pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulana
1. Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut

Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi
lanjut yang dilakukan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap

tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan supervisi, notulen
lokmin dan pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh Puskesmas.
evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Bukti pemuktahiran / update
esehatan
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan notulen dan daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan pembinaan minimal

melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan

germas
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja

promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
promosi kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial

promosi kesehatan sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan yang disertai dengan
analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promkes

sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.


penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok
1. Undangan
3. Daftar hadir
2 Hasil pemantauan capaian indikator
kesehatan penyehatan lingkungan yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan

penyehatan lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
pelayanan UKM penyehatan lingkungan.
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

kesehatan keluarga
kesehatan keluarga

kesehatan keluarga sesuai dengan pokok
1. Undangan
3. Daftar hadir
kesehatan keluarga yang disertai dengan
analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan

keluarga sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
pelayanan UKM kesehatan keluarga
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

gizi
gizi
sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
1. Undangan
3. Daftar hadir
2 Hasil pemantauan capaian indikator gizi
yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizis

sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan

pelayanan UKM gizi
pelayanan UKM gizi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.


pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
1. Undangan
3. Daftar hadir
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.

Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM

pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan

2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut
UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan

pelayanan UKM pengembangan.
pelayanan UKM pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Jadwal kegiatan supervisi

Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi
yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan

pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri

dari :
1. surat tugas
2.laporan supervisi beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal

berupa catatan atau rekomendasi hasil
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari :
a. Notulen
b. Daftar Hadir
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri
dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen
d. Foto kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil

pemantauan
Bukti penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
Bukti penyampaian informasi penyesuaian

rencana kegiatan sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang ditetapkan.
Bukti pengumpulan data capaian indikator

kinerja pelayanan UKM sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan

lintas program minimal terdiri dari :
'1. Notulen
2. Daftar hadir
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik

hasil kinerja dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal

terdiri dari :
- Notulen
- Daftar hadir
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan

Kab/ Kota
Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas

laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
dan kewajiban pasien dan keluarga
Pengamatan surveyor terhadap:

1. Alur pelayanan
2. Alur pendaftaran
3. Penyampaian informasi tentang hak
dan kewajiban kepada pasien
Pengamatan surveyor terhadap:

1. Informasi tentang jenis pelayanan
dan tarif, jadwal pelayanan,
2. Informasi kerjasama rujukan,
3. Informasi ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap.
Dokumen General Concent
dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk

dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter Pengamatan surveyor terhadap proses:
yang dituangkan ke dalam form pengkajian 1. Pengkajian awal
skrining 2. Triase (proses skrining) dan lokasi
2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri nyeri
1. Dokumen kualifikasi petugas yang

dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis

2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan pemberian

penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada Pengamatan surveyor
pasien/keluarga Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga kesehatan bagi pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Dokumen Informed Concent

Pengamatan surveyor terhadap
Telaah Rekam Medis pelaksanaan pelayanan klinis dan
triase
1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,

2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan Pengamantan surveyor terhadap proses
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, penanganan pasien rujukan
observasi selama rujukan, (pelaksanaan stabilisasi dan
3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS komunikasi sebelum rujukan)
rujukan.

Pengamatan surveyor
terhadap proses pelayanan anastesi
Telaah rekam medis pasien dengan anastesi
oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)
Telaah rekam medis
1. Hasil konseling gizi kepada pasien

2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
1. Form penyimpanan makanan

Pengamatan surveyor
2. Catatan pemisahan makanan yang cepat
terhadap cara penyimpanan makanan
membusuk
1. Bukti dilakukan identifikasi makanan

Pengamatan surveyor
sebelum diberikan ke pasien
terhadap proses distribusi dan
2. Form distribusi makan
pemberian makanan kepada pasien
3. Jadwal pemberian makan pada pasien
Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi) dalam rekam medis
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi) dalam rekam medis
Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis

pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut
Resume medis yang berisi tentang: riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Pengamatan surveyor
diagnostik, indikasi pasien rawat inap,
terhadap pemberian resume medis
diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur
oleh tenaga medis pada saat
tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat
pelaksanaan pemulangan
yang sudah diberikan dan obat untuk pulang,
pasien/rujukan
kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak
lanjut dan dijelaskan kepada pasien
dangan
1. Surat Persetujuan rujukan/ informed
consent.
1. Bukti dilakukan komunikasi kepada fasilitas
kesehatan rujukan yang dituju (Buku
komunikasi) ;
2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama
rujukan
1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian Pengamatan surveyor

ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi terhadap pelaksanaan pengkajian
pasien program rujuk balik ulang kondisi pasien program rujuk
2. Surat rujuk balik dari RS balik
Pengamatan surveyor
1. Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak terhadap pelaksanaan tindak lanjut
lanjut rekomendasi umpan balik rujukan terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan
1. Hasil pelaksanaan monitoring proses
rujukan balik dalam CPPT
Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi

rekam medis dan kelengkapan pengisian
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian Pengamatan surveyor
kelengkapan rekam medis, berita acara terhadap penyelenggaraan rekam
pemusnahan rekam medis, dan seterusnya medis di Puskesmas
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
Pengamatan surveyor
1. Telaah rekam medis
terhadap pengisian rekam medis

1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap
reagen
2. Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (check list),
3. bukti perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. bukti pemesanan reagensia,
5. check list monev ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum
jika reagen tidak tersedia
Pengamatan surveyor
Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan pelayanan
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan surveyor tentang

2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan
penyimpangan PME
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi

1. Formularium Puskesmas,
2. Bukti Penyusunan Formularium Obat
1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan
Pengamatan surveyor
dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan,
terhadap pengelolaan sediaan farmasi
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat,
dan bahan medis habis pakai
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
1. Bukti dilakukan rekonsiliasi obat, Pengamatan surveyor
2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat
medis dan pelayanan farmasi klinik
Pengamatan surveyor
Bukti kajian/telaah resep terhadap kajian resep dan pemberian
obat
Pengamatan surveyor
Bukti pelaksaaan PIO
terhadap pelaksanaan PIO
Pengamatan surveyor
terhadap tempat penyimpanan obat
Bukti penyediaan obat emergensi serta emergensi, cara mengakses,
monitoringnya pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat dengan
kartu stock obat
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan
Pengamatan surveyor
kesesuaian peresepan dengan formularium
terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan
formularium
dengan formularium
syarakat
Bukti pencapaian indikator stunting yang

disertai dengan analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB pada EP 2, dan
mengacu pada SK dan SOP yang ditetapkan
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
pemantauan dan evaluasi
1. Bukti pencatatan dan pelaporan yang
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan Puskesmas
sehatan bayi baru lahir

Bukti pencapaian indikator inerja pelayanan

ibu dan bayi yang disertai dengan analisisnya
Pengamatan surveyor
terhadap ketersediaan alat, obat,
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
bahan habis pakai dan prasarana
pakai dan prasarana pendukung pelayanan
pendukung pelayanan kesehatan ibu
kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk
dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
1. Bukti koordinasi kprogram penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi.

dengan jadwal

Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan

imunisasi yang disertai dengan analisisnya

Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
ketersediaan vaksin dan logistik
1. Bukti pemantauan suhu vaksin

2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
pengelolaan vaksin untuk memastikan
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu
rantau vaksin dikelola sesuai standar
vaksin
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan

dengan jadwal

Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan

tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
Pengamatan surveyor
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non
terhadap ketersediaan dan pengelolaan
OAT
OAT dan non OAT
Pengamatan surveyor
Telaah rekam medis pasien TB
terhadap tata laksana pasien TB

program penanggulangan tuberkulosis
dengan jadwal

Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang

disertai dengan analisisnya

program pengendalian Penyakit Tidak Menular
Pengamatan surveyor
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu terhadap pelaksanaan pelayanan
Posbindu
Pengamatan surveyor
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
terhadap tata laksana PTM secara
secara terpadu terhadap pasien
terpadu
dengan jadwal
1. Bukti pelaksanaan program peningkatan

mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan rencana peningkatan

mutu berdasarkan evaluasi
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu sesuai media komunikasi
kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh
Puskesmas
ngkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan

1. Bukti pengumpulan data indikator mutu

sesuai periode pengumpulan indikator
2. Capaian indikator beserta analisis
3. Bukti rencana tindak lanjut
1. Bukti hasil pelaksanaan tindak lanjut

2. Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai
dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut
k peningkatan mutu Puskesmas
Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan hasil pengukuran

pengukuran indikator mutu sesuai pokok indikator mutu melalui aplikasi mutu
pikiran fasyankes
Bukti analisis data yang dilakukan oleh tim

mutu sesuai dengan pokok pikiran termasuk
kaji banding
Bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat terdiri dari notulen dan daftar
hadir

1. Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi
program mutu dan capaian indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan
mutu
2. Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil
evaluasi
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu
sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan
oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke
Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi dalam
laporan kinerja Puskesmas
hadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta

dilakukan penatalaksanaannya
1. Daftar risiko
2. Bukti analisis risiko
1. Bukti rencana kerja upaya perbaikan

berdasarkan hasil mitigasi risiko
2. Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
hadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta

analisis dan ditindak lanjuti
1. Bukti penatalaksanaan risiko
2. Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait keselamatan pasien, kesehatan
dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan
infeksi
1. Bukti pelaksanaan pelaporan epala
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
2. Bukti penyampaian hasil program
manajemen risiko dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi kepada
pemangku kepentingan
1. Bukti dokumen FMEA minimal satu proses
kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap
tahun.
Pengamatan surveyor terhadap proses

identifikasi pasien
Pengamatan surveyor terhadap proses

Telaah rekam medis identifikasi pasien dengan kondisi
khusus

2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium

2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Rekam medis

Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat pelabelan dan penataan obat yang
dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip
1. Daftar obat psikotropika/narkotika dan Pengamatan surveyor terhadap

obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high pelaksanaan pengawasan dan
alert) pengendalian penggunaan obat-obatan
2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain obatan lain yang perlu diwaspadai (high
yang perlu diwaspadai (high alert) alert)

pelaksanaan penandaan sisi
Catatan:
Observasi dilakukan apabila ada kasus
pelaksanaan verifikasi sebelum
Telaah rekam medis operasi/tindakan medis
Catatan:
pelaksanaan penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis
Catatan:

pelaksanaan penapisan pasien dengan
risiko jatuh
Catatan:
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi
1. Bukti dilakukan pelaporan

2. Bukti analisis, investigasi insiden
3. Bukti tindaklanjut terhadap insiden
Catatan:
Dokumen disertakan jika terjadi insiden
keselamatan pasien

Bukti pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaporan IKP melalui aplikasi
kepada KNKP
pelaporan IKP
selamatan
1. Bukti dilakukan identifikasi perilaku yang

tidak mendukung budaya keselamatan atau
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya.
2. Bukti pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya
Bukti dilakukan edukasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien pada semua tenaga
pemberi asuhan, minimal melampirkan
notulen yang disertai foto kegiatan dan daftar
hadir.
alkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan

Bukti penyusunan rencana lima tahun, RUK

dan RPK yang memuat rencana program
penerapan PPI di FKTP, minimal melampirkan
notulen yang disertai dengan foto kegiatan dan
daftar hadir.
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program PPI
2. Bukti tindaklanjut dari hasil monev
program PPI
iko tersebut
1. Data supervisi/hasil audit Program PPI

2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI

2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil
ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,

Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Pengamatan surveyor terhadap

standar berdasarkan regulasi yang telah pelaksanakan penerapan kewaspadaan
ditetapkan di Puskesmas standar sesuai regulasi yang ditetapkan
Bukti MOU dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien seperti penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan edukasi jika ada

tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll
1. dokumen audit kebersihan tangan

2. dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
apat ditularkan melalui transmisi air borne
pengamatan surveyor terhadap proses

pemisahan pasien berdasarkan
transmisi penularan sesuai dengan
regulasi dan penerapan prosedur
pelayanan berdasarkan transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi
2. dokumen hasil tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
dokumen data kasus outbreak yang terjadi di

Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas
RANG
WAWANCARA
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis

yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim perencanaan terpadu:
penggalian informasi terkait proses penyusunan rencana lima tahunan.

penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK.
Penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK

tahunan.
Penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK

bulanan.
Penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan.
WAWANCARA
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak dan

kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis

pelayanan Puskesmas.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas

dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi

jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
1. KTU:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan umpan balik

pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
2. KTU:
penggalian informasi terkait proses pengukuran kepuasan

pasien dan tindak lanjutnya.
3. KTU:
penggalian informasi terkait proses penanganan
aduan/keluhan pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi

pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
WAWANCARA
KTU dan penanggung jawab upaya:
Penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen

regulasi.
KTU dan petugas yang ditunjuk untuk
Pengendalian dokumen: penggalian informasi terkait proses

pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen.
WAWANCARA
1. PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
Penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak

lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
WAWANCARA
KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan

analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
WAWANCARA
Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah terjadi dan

pelaksanaan pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses penanganan terhadap dilema etik yang

pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/ penyelesaiannya.
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan

analisis beban kerja.
Penggalian informasi terkait proses penyusunan peta jabatan

dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
Penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan

hasilnya.
Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut

kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
WAWANCARA
KTU:
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
KTU:
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data,

analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, KTU:
Penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam

peningkatan kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi:
Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi

terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
WAWANCARA
KTU:
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pengelolaan

dokumen kepegawaian.
KTU:
Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan

pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya.
WAWANCARA
KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan

orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
KTU:
Penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan

kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.
WAWANCARA
Koordinator atau Tim K3:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program

K3 dan hasil evaluasinya.
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan

berkala kesehatan pegawai.
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi

bagi pegawai.
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling

bagi pegawai dan tindak lanjutnya.
WAWANCARA
Pj mutu, koordinator MFK dan pasien
Penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan

aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
Pj mutu, koordinator MFK
Penggalian informasi terkait dasar penetapan area berisiko di

program MFK
WAWANCARA
Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya
Penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi

pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan

fasilitas
Petugas Puskesmas
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode

darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
1. Koordinator PPI dan Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA

bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)
2. Petugas yang bertanggungjawab terhadap pengolahan

limbah domestik
Pengalian informasi terkait pengolahan limbah domestik di

Puskesmas
WAWANCARA
Petugas kebersihan/cleaning servis, koordinator PPI, petugas

kesling dan petugas ditempat terjadinya tumbahan
Penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 dan

limbah B3
WAWANCARA
Petugas Puskesmas , pasien dan pengunjung
Penggalian informasi terhadap penerapan manajemen

kedaruratan dan bencana
Petugas Puskesmas
Penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi

dan debriefing setiap selesai simulasi
WAWANCARA
Petugas Puskesmas
Penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen

risiko kebakaran
Petugas Puskesmas, Pengunjung
Penggalian informasi terhadap sistim pengamanan kebakaran
WAWANCARA
Petugas Puskesmas yang bertanggungjawab dalam
pelaksanaan inspeksi dan pengujian alkes
Penggalian informasi tentang pengelolahan alat kesehatan
Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat
Penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan

tertentu
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan

kalibrasi alat kesehatan
Penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat

kesehatan
WAWANCARA
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
Penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan

MFK bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan
pendidikan MFK
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindaklanjut

program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
WAWANCARA
1. Pengelola Keuangan:
Penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh

pengelola keuangan.
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu dan tim

perencana
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding
Kepala denganKTU,
Puskesmas, Puskesmas lain Pj Mutu dan tim
Pj Pelayanan,
perencana
Penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya
Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu dan tim
perencana
Penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja

pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, Ka TU dan penanggung jawab Upaya
puskesmas
Penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara

priodik

puskesmas
Penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan &

hambatan pelaksanaan kegiatan
puskesmas
Penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil rekomendasi

lokmin
WAWANCARA
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal
Penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal
Penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil

audit internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan

pihak yang diaudit
Penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit

Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan

tinjauan manajemen
Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas
Penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi

pertemuan tinjauan manajemen
WAWANCARA
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota
Penggalian informasi tentang tim TPCB dan jadwal

pembinaan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh

TPCB
Penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
Tim TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
Tata Usaha dan tim perencanaan Puskesmas
Penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan

RUK dan RPK Puskesmas
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala

Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj Mutu
Penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan

oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.

Tata Usaha dan Pj pelayanan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan

umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj pelayanan, petugas
Puskesmas
Penggalian informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan

pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang sudah diperoleh
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah

dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat

kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan

pelaksana pelayanan UKM serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi.
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
enggalian informasi terkait proses perubahan RPK
WAWANCARA

Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal kegiatan

UKM

Penggalian informasi terkait penyampaian informasi kegiatan

UKM yang dilakukan oleh Puskesmas

Penggalian informasi terkait penyampaian informasi

perubahan jadwal kegiatan UKM
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang

dilakukan
Penggalian informasi terkait:

- identifikasi penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut
yang akan dilakukan.
- Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut

Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik
dan keluhan yang diterima.
WAWANCARA

Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi yang dilakukan
WAWANCARA
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan yang

dilakukan

pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa terhadap

masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan

berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi

atas EP "c" dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga:

Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan pertemuan

sampai dengan analisa yang dihasilkan.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan, pelaksana:
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan intervensi

lanjut
Pj UKM:
Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut yang dilakukan
WAWANCARA
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan

masalah di tingkatan wilayah
Penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi

rencana intervensi lanjut
Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi

lanjut
Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas
Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi

perbaikkan dari rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj UKM

tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi lanjut

dan pemuktahiran data yang dilakukan
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.

pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor.
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan pembinaan

Germas

Penggalian informasi terkait kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang diupakan berpengaruh pada peningkatan
IKS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan

Germas
WAWANCARA
PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana

promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi kesehatan

promkes :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian

pelayanan promosi kesehatan
promkes :
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut

promosi kesehatan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi kesehatan

dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan

promosi kesehatan
WAWANCARA
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait pencapaian indikator pelayanan

kesehatan lingkungan dan analisisnya.
Penggalian informasi terkait upaya promotif dan preventif

UKM pelayanan penyehatan lingkungan

pelayanan penyehatan lingkungan

promkes :

penyehatan lingkungan yang dilakukan
penyehatan lingkungan :

WAWANCARA
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga
Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga :

pelayanan kesehatan keluarga
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga yang dilakukan
kesehatan keluarga :

kesehatan keluarga
WAWANCARA
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian

informasi pelayanan gizi

informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi

informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut kesehatan
lingkungan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan pelaksana :

Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan gizi
WAWANCARA
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : penggalian informasi pelayanan

kesehatan lingkungan

Pengendalian Penyakit :

pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Pengendalian Penyakit :

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan

pencegahan dan pengendalian penyakit:

WAWANCARA
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM

pengembangan
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM

pengembangan
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana

tindak lanjut
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM

pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM

Pengembangan
WAWANCARA
Koordinator dan pelaksana UKM
Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi
koordinator dan pelaksana UKM

Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ UKM

Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi
Koordinator pelayanan dan pelaksana

Penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil supervisi
berupa upaya perbaikan
WAWANCARA
PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :

Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanandan
pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator, pelaksana

Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
Kapus dan PJ
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,

LP dan LS
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana
kegiatan
WAWANCARA
Koordinator pelayanan dan pelaksana

Penggalian informasi dalam mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode
PJ UKM dan koordinator pelayanan

Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
PJ UKM, koordinator, pelaksana

Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
WAWANCARA
Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja di rapat
tinjauan manajemen
Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
WAWANCARA
WAWANCARA
WAWANCARA
WAWANCARA
WAWANCARA
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpanan makanan
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian

makanan kepada pasien
Petugas gizi
Penggalian informasi
tentang pelaksanaan kolaboratid dalam merencanakan,
memberikan dan memantau pelayanan gizi
WAWANCARA
Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan

pasien/rujukan
WAWANCARA
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan

persetujuan untuk dilakukan rujukan
Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien
Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien

termasuk kelengkapan SBAR
WAWANCARA
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap

rekomendasi umpan balik rujukan
WAWANCARA
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
WAWANCARA
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan

dan penyimpanan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan

laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME

tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
WAWANCARA
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis habis

pakai
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi klinik
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian

obat
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat

gawat darurat
Petugas farmasi

tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain
peresepan dengan formularium.
WAWANCARA
Pj UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian

dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan

kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
yang direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan

evaluasi beserta tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan

pelaporan kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
WAWANCARA
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:

dan analisanya
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu

dan bayi:
Penggalian informasi terkait program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
Penggalian informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan

habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned
Penggalian informasi
tentang pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelaksanaan pelayanan PONED
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:

kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan

Kesehatan Ibu/Anak:


Kesehatan Ibu/Anak:

pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
WAWANCARA
Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:

dan analisanya
Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait penetapan program imunisasi
Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan logistik

program imunisasi
Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai vaksin
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana

imunisasi:
kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Imunisasi:

Imunisasi:

WAWANCARA
Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis:

dan analisanya
Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan pengelolaan

OAT dan non OAT
PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di

Puskesmas

Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor:

kegiatan penanggulangan tuberkulosis
Tuberkulosis:

Tuberkulosis:

WAWANCARA
Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:

dan analisanya
Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait penetapan program PTM
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM

kader dan sasaran PTM:

kegiatan Penanggulangan PTM
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM
dan kader:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di

Posbindu
Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu

PTM:

evaluasi penanggulangan PTM
PTM:

WAWANCARA
Kepala Puskesmas dan PJ mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di

Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi

program peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,

penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi

program peningkatan mutu kepada LP dan LS
WAWANCARA
PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait pengumpulan data indikator

mutu dan proses analisis
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait proses evaluasi peningkatan

mutu
WAWANCARA
PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran

indikator mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator

PJ Mutu, tim mutu dan masyarakat
Penggalian informasi terkait pemberian informasi kinerja

mutu.
WAWANCARA
PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam menyusun proses peningkatan

mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasikan dan

komunikasi upaya perbaikan.
Penggalian informasi terkait laporan hasil program

peningkatan mutu ke Dinkes termasuk melalui aplikasi
WAWANCARA
PJ Mutu, Koordinator KP dan / atau tim Manajemen Risiko
Penggalian informasi tentang proses identifikasi dan analisis

risiko
WAWANCARA
Penggalian informasi tentang proses penyusunan RUK dan

RPK program manajemen risiko
Penggalian informasi tentang proses penatalaksanaan risiko

dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
keselamatan pasien, kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, Koordinator KP dan / atau tim
Manajemen Risiko
Penggalian informasi tentang proses pelaporan dan

penyampain informasi tentang hasil program manajemen
risiko dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi
kepada pemangku kepentingan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, Koordinator KP dan / atau tim
Manajemen Risiko
Penggalian informasi tentang proses penyusunan dan

tindaklanjut FMEA
WAWANCARA
Pj Mutu, Koordinator KP, Petugas yang melakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet
Penggalian informasi tentang proses identifikasi pasien

Pj Mutu, Koordinator KP, Petugas yang melakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet
Penggalian informasi tentang proses identifikasi pasien

dengan kondisi khusus
WAWANCARA
Pj Mutu, Koordinator KP, Dokter, Perawat, Bidan, Petugas
Laboratorium
Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan pemberian

perintah secara verbal
Pj Mutu, Koordinator KP, Dokter, Perawat, Bidan, Petugas

Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi pasien dan

pelaporan nilai kritis
Pj Mutu, Koordinator KP, Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif

pada proses serah terima pasien
WAWANCARA
Pj. Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang proses pengelolaan obat yang

perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
Pj. Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang proses pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
WAWANCARA
Pj. Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, dokter, dokter gigi,
perawat, bidan
Penggalian informasi tentang penandaan sisi

perawat, bidan
Penggalian informasi tentang proses verifikasi sebelum

perawat, bidan
Penggalian informasi tentang proses penjedaan (time out)

sebelum operasi/tindakan medis
WAWANCARA
WAWANCARA
perawat, bidan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan penapisan pasien

dengan risiko jatuh

perawat, bidan
Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut

untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
WAWANCARA
Pj Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, Koordinator

pelayanan di tempat terjadi insiden
Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden

keselamatan pasien
Pj Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien
Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden

keselamatan pasien ke KNKP
WAWANCARA
Penggalian informasi tentang identifikasi dan pelaporan

perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau
"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikkannya
Penggalian informasi tentang edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan
WAWANCARA
WAWANCARA
Pj. Mutu, Koordinator PPI

Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika ada renovasi'
Pj. Mutu, Koordinator PPI

Penggalian Informasi terkait penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI
WAWANCARA
Koordinator PPI, Petugas Puskesmas
penggalian informasi terkait proses penerapan kewaspadaan

standar
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas
penggalian informasi terkait apabila terdapat pelaksanaan

kerjasama dengan pihak ketiga
WAWANCARA
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas, pasien dan

keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi

kebersihan tangan

penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait proses pemisahan pasien dan

penerapan prosedur pelayanan berdasarkan transmisi
Penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi

penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
WAWANCARA
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas, tim mutu atau
multi sektor yang bekerjasama dalam pengumpulan data
outbreak
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data

outbreak
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas, tim mutu atau
multi sektor yang bekerjasama dalam penanggulangan KLB
Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB
MENGETAHUI
KETUA TPCB LAWANGSEWU
ENDAH EMAYANTI, SKM, M.Si

SIMULASI DOKUMEN EKSTERNAL
* Dokumen daerah yang

mencantumkan visi dan
misi kepala daerah.
Renstra Dinas Kesehatan

Renstra Dinas Kesehatan
Dokumen alokasi
anggaran dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
SIMULASI DOK EKSTERNAL

SK Kepala Dinas Daerah

Kabupaten/Kota tentang
Penetapan Struktur
Organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
uraian tugas, wewenang,
tanggung jawab, tata
hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan.



Surveior meminta petugas
untuk melakukan simulasi
kode darurat (kode merah dan
kode biru) yang ditetapkan oleh
Puskesmas

dokumen contigensi plan dinas
kesehatan kab/kota

Petugas Puskesmas melakukan
simulasi pengamanan
kebakaran



Rencana lima tahunan
Puskesmas Renstra Dinas
Kesehatan




Panduan Praktik Klininis
(PPK) I
Simulasi pelaksanaan triage


Permenkes No 24 tahun
2022 tentang Rekam
Medis

PPK I tentang TB dan

pedoman penatalaksanaan
program TB
Panduan Praktik Klinis

(PPK) 1 dan algoritma
pelayanan PTM


Proses pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
Proses pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

Proses penandaan sisi

Proses penapisan pasien

dengan risiko jatuh



PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
JL. Pandanaran 79 Telp (024) 8415269 - 8318070 fax. (024) (024) 8318771 Kode Pos : 50241 SEMARANG
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota KOTA SEMARANG
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan
KRITERIA 1.1.1. nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelaya
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan 0
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi

EP 2 0
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program

EP 3 dan lintas sektor berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah 0
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan rencana strategis dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota, rencana lima tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja (R, 0
D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program

EP 5 sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 0
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana

EP 6 pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja 0
bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan pemerintah daerah, dilakukan

EP 7 0
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0
Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemud
KRITERIA 1.1.2 akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesm
akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SA
EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R). 0
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta
EP 2 jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

EP 3 implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil 0
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan

pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
EP 4 dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang 0
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan
dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang
Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan
Kriteria 1.2.1.
serta persyaratan jabatan
Elemen Penilaian SA
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan
EP 1 koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang 0
ditetapkan ®
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

EP 2 pegawai yang bekerja di Puskesmas dan dilakukan evaluasi 0
terhadap pelaksanaannya dan dilkukan tindak lanjutnya (R, D,
W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
EP 3 upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator 0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Jumlah 0
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun,
Kriteria 1.2.2
didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 0
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
EP 2 penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium yang 0
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
EP 3 Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen 0

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0
Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptim
Kriteria 1.2.3
untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan 0

jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

EP 2 Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi 0
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

EP 3 pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai 0
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator kinerja 0

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian SA
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
EP 1 pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan 0
perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D,
W).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan 0

Sistem Informasi Puskesmas secara periodik (D, W).
EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem 0

informasi Puskesmas (D, O).
Jumlah 0
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
Elemen Penilaian SA
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi 0

dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam 0

pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan Puskesmas mendukung
EP 3 penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan 0
UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Elemen Penilaian SA
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga 0

berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari
EP 3 jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan 0
hasil analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
EP 4 kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut 0
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas 0
tambahan untuk setiap pegawai (R).
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan
EP 3 tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk 0
upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai
EP 4 terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, kefarmasian dan 0
laboratorium serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan

EP 5 dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka 0
acuan (R, D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
Elemen Penilaian SA
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan 0

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas 0

untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,
EP 3 dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan 0
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Jumlah 0
l STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutak
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi dokumen kepegawaian

EP 1 untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara 0
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap 0

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Jumlah 0
Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu
Kriteria 1.3.5
melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian SA
EP 1 Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang 0

disusun (R, D, W).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0

orientasi pegawai (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3
EP 1 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap 0
program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

EP 2 pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan 0
program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, D, W).
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai 0

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,
EP 4 atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak 0
lanjutnya (D, W).
Jumlah 0
Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) y
Kriteria 1.4.1 meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen b
pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Elemen Penilaian SA
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta
EP 1 tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan 0
identifikasi risiko (R).
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi 0

pengguna layanan dengan ketentuan keterbatasan fisik (O, W).
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). 0
EP 4 Disussun daftar resiko (risk register) yang mencakup seluruh 0

lingkup program MFK (D)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap 0

pelaksanaan program MFK (D).
Jumlah 0

Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja 0

alih daya (outsourcing) (R, O, W).
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi 0

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, 0
W, S).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait 0

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 0
Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan ber
beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian da
Kriteria 1.4.3
pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai da
ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan Limbah B3 (D) 0
EP 2 Dilaksanakan manaejemen B3 dan Limbah B3 (R, D,W) 0
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0

undangan (D, O).
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/ atau paparan/pajanan, terdapat 0

penanganan awal, laporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi prog
tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
EP 1 eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya 0
terhadap pelayanan (D).
EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
EP 3 kedaruratan dan bencana yang telah disusun dan dilanjutkan 0
dengan debriefing setiap selesai simulasi (D,W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan 0

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Jumlah 0

Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanaka
Kriteria 1.4.5.
melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana eva
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). 0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
EP 2 deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 0
pemadam api (D, O, W).
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen 0

pengamanan kebakaran (D, W, S).
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna 0

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W)).
Jumlah 0
Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin keters
Kriteria 1.4.6
alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (R). 0
EP 2 Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 0

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan 0

secara periodik (R, D, O, W).
Jumlah 0
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan se
sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (d). 0
EP 2 Dilaksanakan program manajemen sistem utilitas dan sistem 0

penunjang lainnya (R,D).
EP 3 Sumber air, listrik, dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam 0
untuk pelayanan di Puskesmas ( O).
Jumlah 0

Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan se
Kriteria 1.4.8
sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan 0

bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan program pendidikan pendidikan
EP 2 manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana 0
(D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan Manajemen Fasilitas dan 0
Keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 0

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam
EP 1 pelaksanaan pelayanan puskesmas serta petugas pengelola 0
keuangan puskesmas dengan kejelasan tugas tanggungjawab dan
wewenang ®
EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan 0

prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja ya
Kriteria 1.6.1
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
EP 1 pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan 0
daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

EP 2 secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,

EP 3 pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang 0
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

EP 4 penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan 0
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja
EP 5 disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki 0
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

EP 6 dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta 0
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Jumlah 0

Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Kary
Kriteria 1.6.2
Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian SA
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara
EP 1 konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan, 0
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam

EP 2 pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut dalam 0
lokakarya mini bulanan dan triwulan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
EP 3 bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0
kegiatan (D, W).
Jumlah 0
Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tin
Kriteria 1.6.3
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupu
rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian 0

tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi

EP 2 kerangka acuan audit internal dan dilakukan kegiatan audit 0
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala 0
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari
EP 4 hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung 0
jawab maupun pelaksana (D).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

EP 5 pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan 0
tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana
pokok pikiran (D, W).
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tin
Kriteria 1.7.1
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupu
rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Terdapat penetapan organisasi puskesmas sesuai dengan 0

ketentuan peraturan perundnag-undnagan ®
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan
EP 2 dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, 0
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

EP 3 melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai 0
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
EP 4 bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

EP 5 rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan 0
kegiatan, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
EP 6 yang menjadi kewewenangnya dalam rangka membantu 0
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan
EP 7 balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan 0
di Puskesmas secara berkala . (D, W).
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil 0

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas den
melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil p
STANDAR 2.1
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SA
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
EP 1 kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan 0
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

EP 2 bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan 0
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
EP 3 hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan 0
dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R,
D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara
terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
EP 4 analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan 0
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.1
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengata
Kriteria 2.1.2 permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SA
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
EP 1 Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat 0
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

EP 2 Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 0
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 0

Pemberdayaan Masyarakat (D).
Jumlah 0
STANDAR 2.1
Kabupaten/Kota
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada
Kriteria 2.1.3 Usulan Kegiatan
Elemen Penilaian SA
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

EP 1 terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 0
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
EP2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan 0
UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
EP3 masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun 0
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
EP4 berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu, 0
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Jumlah 0
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemuda
STANDAR 2.2
sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran

Kriteria 2.2.1 masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu ses
dengan rencana
Elemen Penilaian SA
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang
EP 1 disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, 0
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

EP 2 sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan 0
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana 0

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemuda
sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasar
masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluh
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari 0

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana
EP 2 tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan. 0
(D,W)
EP 3 Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, 0

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah 0
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan linta
STANDAR 2.3
program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk
EP 1 mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program 0
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan

EP 2 lintas sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang 0
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif da
mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber da
Elemen Penilaian SA
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
EP 1 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara 0
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

EP 2 kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 0
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

EP 3 kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi 0
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

EP 4 kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan 0
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Jumlah 0
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif da
STANDAR 2.5
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pe
Kriteria 2.5.1 Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai de
jadwal sudah disepakati.
Elemen Penilaian SA
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK 0

dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
EP 2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan 0
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

EP 3 sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan 0
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
EP 4 koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk 0
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

EP 5 koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun 0
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan 0

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.5 mencapai tujuan yang ditetapkan
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dip
dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Kriteria 2.5.2
Elemen Penilaian SA
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
EP 1 tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana 0
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

EP 2 dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan 0
Puskesmas.(D, W).
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang 0

disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium,
EP 4 penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas 0
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

EP 5 tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya 0
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

EP 6 melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah 0
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.5
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam be
Kriteria 2.5.3
peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM 0

Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
EP 2 Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas 0

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
EP 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk 0
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu 0

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Jumlah 0

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
EP 1 Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran 0
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

EP 3 terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W) 0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

EP 4 berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam 0
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

EP 5 puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
EP 1 Penyehatan Lingkungan sesuai dengan yang diminta dalam pokok 0
pikiran dan disertai dengan analisisnya (R, D, W).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
EP 2 Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam 0
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

EP 3 terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 0
W).
dokumen perencanaan (D, W).

EP 5 kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
EP 1 Keluarga sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran dan 0
disertai dengan analisisnya (R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

W).

Jumlah 0

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
EP 1 sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan 0
analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
EP 2 pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan 0
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah

W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

EP 5 puskesmasn dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Elemen Penilaian SA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
EP 1 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok 0
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
EP 2 Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang 0
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

W).


Jumlah 0
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
EP 1 dengan hasil analisis permasalahaan di wilayah kerja puskesmas 0
(R,D).
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan 0

disertai dengan analisisnya (R,D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
EP 3 ditetapkan sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam 0
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

EP 4 terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, 0
W).
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 0

yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan mengg
STANDAR 2.8
indikator kinerja pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaa
Kriteria 2.8.1
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SA
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal 0

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
EP 2 UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan 0
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

EP 3 melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan 0
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 0
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 5 menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan 0
pelaksanan kegiatan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
EP 6 menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai 0
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 2.8
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaa
Kriteria 2.8.2 pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SA
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
EP 1 terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, 0
W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
EP 2 penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan 0
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

EP 3 pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil 0
pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
EP 4 kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap 0
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

EP 5 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, 0
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Jumlah 0
STANDAR 2.8 indikator kinerja pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian c
Kriteria 2.8.3
kinerja pelayanan UKM
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
EP 2 pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM 0
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

EP 3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian 0
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
EP 4 berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. 0
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM 0

kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
EP 6 kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian 0
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas 0

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Jumlah 0
STANDAR 2.8
Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menu
KRITERIA 2.8.4.
akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SA
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

EP 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan 0
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan 0

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 0

kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja 0
pelayanan UKM (D).
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah 0

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksana
dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesu
kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SA
EP 1
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan 0
kebutuhan khusus (R).
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
0
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
EP 3
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,
dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
0
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

0
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W)
Jumlah 0
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yan
digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/k
dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan pe
yang berlaku
Elemen Penilaian SA
EP 1
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
0
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan 0
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
EP 3
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil 0
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
EP 4
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di 0
rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D,
W).
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat 0
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
EP 6
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 0
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai ben
pelaksanaan triase
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W, S).
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
0
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Jumlah 0
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-u
yang berlaku
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 0
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
EP 2
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas 0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuha
tersedia secara reguler
Elemen Penilaian SA
EP 1
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, 0
D, W).
EP 2
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk 0
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, 0
W)
EP 4
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila 0
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, 0
dan memantau pelayanan gizi (D, W).
EP 6 Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan dicatat dalam rekam 0
medisnya (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prose
baku
Elemen Penilaian SA
EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut 0
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 0
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SA
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan 0
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi 0
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Elemen Penilaian SA
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik 0
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai 0
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 0

formulir pemantauan (D).
Jumlah 0
STANDAR 3.8
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u
Elemen Penilaian SA
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan. (1) registrasi pasien (2)
pendistribusian rekam medis. (3) isi rekam medis dan penggisian
EP 1 informasi klinis. (4) pengolahan data dan penkodean. (5) kalim 0
pembiayaan. (6) penyimpanan rekam medis. (7) Penjaminan
mutu. ((8) pelepasan informasi kesehatan. (9) pemusnahan rekam
medis. dan. (10) termasuk riwayat alergi obat dialkukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W)
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
EP 2 melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 0
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundan
undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan 0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, 0
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 0
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
EP 4
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan 0
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan 0
hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-u
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SA
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 0
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 0
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 0
(R, D, O, W).
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada 0
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
EP 5 Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara 0
penggunaan obat (R, D, O, W).
EP 6
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, 0
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat 0
dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melib
lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka
EP 1 mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai 0
analisis capaiannya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R). 0
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
EP 3 sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas 0
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 0

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

Jumlah 0
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayan
Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan 0
ibu dan bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah 0

kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung

EP 3 pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar 0
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
EP 4 penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan 0
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

EP 5 kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi 0
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

EP 6 pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan 0
jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada

Jumlah 0
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan cap
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang 0

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan program imunisasi (R, W). 0
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program 0
imunisasi (R, D, O, W).
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin 0

dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
EP 5 prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program 0
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 0

perbaikan program imunisasi (D, W).

Jumlah 0
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan cap
Elemen Penilaian SA
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan 0

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R). 0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,
EP 3 perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan 0
terlatih (R).
Disediakan logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan

EP 4 kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, 0
O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,

EP 5 pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai 0
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan

EP 6 tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara 0
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 0

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).
EP 8 puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
Jumlah 0
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan ,
dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Elemen Penilaian SA
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang disertai
EP 1 0
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
EP 2 0
peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan

EP 3 sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas 0
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai 0

dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
EP 5 panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan 0
yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 6 0
program pengendalian penyakit tidak menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas

EP 7 dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
EP 1 persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningakatan mutu (R,W)
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 0
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun rencana peningkatan mutu dan melakukan
EP 3 tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan 0
(D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

EP 4 program dan lintas sektor serta dilaporkan secara berkala kepada 0
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan kese
pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui peng
indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 0

dilengkapi dengan profil indikator (R).
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator 0

(D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas 0

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikan (D, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator 0

sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok 0

pikiran (D,W)
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam 0

bentuk program peningkatan mutu (R,D,W)
EP 4 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap program 0

peningkatan mutu pada huruf c (D,W)
Dilakukanpelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas
EP 5 dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 0
prosedur yang telah ditetapkan (D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 0

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 0

lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

EP 3 dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta 0
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas 0

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risik
mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayan
serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masya
KRITERIA 5.2.1 petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Disusun program manajemen resiko untuk ditetapkan oleh kepala 0

puskesmas (R,W)
EP 2 Tim Mutu puskesmas memandu penatalaksanaan resiko (D,W) 0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi resiko yang dapat
EP 3 terjadi di puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko 0
(D,W)
Disusun profil resiko yang merupakan resiko prioritas berdasar

EP 4 evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis resiko yang ada 0
pada daftar resiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risik
mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayan
serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masy
KRITERIA 5.2.2 petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
ELEMEN PENILAIAN SA
Disusun rencana penanganan resiko yang diintegrasikan dalam
EP 1 perencanaan tingkat puskesmas sebagai upaya untum 0
meminimalkan dan/ atau memitigasi resiko (D)
EP 2 Tim mutu puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana 0

penanganan (D,W)
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas
EP 3 kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas 0
sektor terkait (D,W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

EP 4 analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) 0
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
EP 1 diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 0
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

EP 2 dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok 0
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanak
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan 0

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D,W)
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
EP 2 yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 0
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D, W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
EP 3 yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai 0
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir
yang dibakukan (R, D, W, S).
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilak
ELEMEN PENILAIAN SA
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
EP 1 atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat 0
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

EP 2 obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu 0
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Jumlah 0

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/
KRITERIA 5.3.4. medis ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
EP 1 konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

EP 2 memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, 0
W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis

EP 3 untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau 0
meluruskan kerancuan (O, W).
Jumlah 0

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.3.5 kesehatan
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 0

standar WHO ®
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang 0
ditetapkan (D,O,W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh di rawat jalan
EP 1 dan pengkajian resiko jatug di IGD dan rawat inap sesuai dnegan 0
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
reiko tersebut (R,O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi resiko

EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi 0
pasien jatuh (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya kese
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya per
KRITERIA 5.4.1 dan pencegahan insiden keselamatan pasien
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan

EP 1 dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan 0
kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

EP 2 (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan 0
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya kese
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian p
KRITERIA 5.4.2 yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei
EP 1 budaya keselamaatn pasien yang menjadi acuan dalam program budaya 0
keselamatan (D,W)
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

EP 2 menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya 0
keselamatan pasien atau tidak dapat diterima dan upaya
perbaikannya (D,W)
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 0
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Jumlah 0
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terja
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puske
secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
KRITERIA 5.5.1 pelayanan kesehatan
ELEMEN PENILAIAN SA
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D):
(1) Implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta
EP 1 masyarakat 0
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan
(4) pemantauan (moitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
EP 2 terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan 0
indikator yang ditetapkan (D, W).
Jumlah 0
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk meny
KRITERIA 5.5.2 menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 0

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (O, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko
EP 2 infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 0
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Jumlah 0
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan d
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarg
KRITERIA 5.5.3 masyarakat dan lingkungan
ELEMEN PENILAIAN SA
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
EP 1 standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai 0
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
Jika ada pengelolaan pada Pokok Pikiran angka (6) sampai dengan
EP 2 angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus 0
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehat
ELEMEN PENILAIAN SA
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan 0

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
EP 2 Sarana dan prasaraan untuk kebersihan tangan tersedia di 0

tempat pelayanan (O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 3 kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang 0
ditetapkan (D, W).
Jumlah 0
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmi
KRITERIA 5.5.5 proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne

dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
EP 1 aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi 0
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
EP 2 pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, 0
dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Jumlah 0
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah
KRITERIA 5.5.6 Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SA
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak
EP 1 infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja 0
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
EP 2 yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN
HASIL SA
TOTAL
NO BAB
SKOR
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP) 0
2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0
PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
3 0
(UKPP)
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas
G
50241 SEMARANG
an visi, misi, tujuan dan tata

n, analisis risiko pelayanan dan
n
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
u
or mendapatkan kemudahan
iatan-kegiatan Puskesmas serta
; 2.2.2)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
ran perundang-undangan
wab dan tata hubungan kerja
SKOR Maksimal
10
10
10
30
an kegiatan, disusun,
aksanaan kegiatan
SKOR Maksimal
10
10
10
30
mas dikelola dan dioptimalkan
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
n Sistem
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
30
ang lengkap dan mutakhir
SKOR Maksimal
10
10
20
memahami dan mampu
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
an Keselamatan (MFK) yang

erbahaya, manajemen bencana,
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
amatan dan keamanan

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
penggunaan bahan berbahaya

serta pengendalian dan
naan yang memadai dan
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
dan mengevaluasi program
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
emelihara, melaksanakan dan

an termasuk sarana evakuasi
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
untuk menjamin ketersediaan
SKOR Maksimal
10
10
10
30
m untuk memastikan semu
SKOR Maksimal
10
10
10
30
m untuk memastikan semu
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
20
kan indikator kinerja yang

intah
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
program dan Loka Karya Mini
SKOR Maksimal
10
10
10
30
ung Jawab Melakukan

t Internal dan Rapat Tinjauan
h kinerja, risiko maupun
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
ung Jawab Melakukan

t Internal dan Rapat Tinjauan
h kinerja, risiko maupun
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
SA 0
ah kerja Puskesmas dengan

masyarakat, data hasil penilaian
ian target SPM daerah

SKOR MAKS
10
10
10
10
40

yarakat untuk mengatasi

mana proses kegiatan
si oleh Puskesmas
SKOR MAKS
10
10
10
30

m dan mengacu kepada Rencana
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
M memastikan kemudahan akses
tikan masukan,sasaran,
anakan tepat waktu sesuai
SKOR MAKS
10
10
10
30
M memastikan kemudahan akses
memastikan akses sasaran dan

umpan balik dan keluhan
SKOR MAKS
10
10
10
30
engan melibatkan lintas
SKOR MAKS
10
10
20
ar efisien dan efektif dalam
Puskesmas bertanggung jawab

penggunaan sumber daya
SKOR MAKS
10
10
10
10
40

ersama dengan Tim Pembina
ahan keluarga sesuai dengan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60

alahan yang sudah dipetakan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
ervemsi lanjut dalam bentuk
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
t
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
akukan dengan menggunakan
ngendalikan pelaksanaan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
ngendalikan pelaksanaan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
hadap hasil penilaian capaian
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
ra periodik untuk menunjukkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SA 0
JANG (UKPP)
pemulangan dilaksanakan
efektif dan efisien sesuai dengan

arga
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
urna
dukung rencana dan
hatan antar profesi yang
an pendidikan pasien/keluarga
r dan sesuai dengan peraturan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
an
a mungkin sebagai bentuk
SKOR MAKS
10
10
20
standar
peraturan perundang-undangan
SKOR MAKS
10
10
20
perundang-undangan
onsisten dengan asuhan klinis
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
60
itetapkan
nan dipandu oleh prosedur yang
SKOR MAKS
10
10
20
r yang telah ditetapkan dan
SKOR MAKS
10
10
10
30
SKOR MAKS
10
10
10
30
peraturan perundang-undangan
SKOR MAKS
10
10
20
an peraturan perundang-
tetapkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
n peraturan perudang-undangan
tetapkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
SA 0
dievaluasi dengan melibatkan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
n Ibu Bersalim, Pelayanan
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
upaya peningkatan capaian
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
upaya peningkatan capaian
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
10
80
sikonya direncanakan ,
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
10
10
70
SA 0
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
ngkatan mutu dan keselamatan

mbungan melalui pengelolaan
SKOR MAKS
10
10
10
30
nformasi yang menjadi bahan

mas
SKOR MAKS
10
10
10
10
10
50
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
n penatalaksanaan risiko untuk

af dan sasaran pelayanan UKM
ayanan, keluarga masyarakat,

nya
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
n penatalaksanaan risiko untuk

af dan sasaran pelayanan UKM
ayanan, keluarga, masyarakat,
SKOR MAKS
10
10
10
10
40
SKOR MAKS
10
10
20
etapkan dan dilaksanakan
SKOR MAKS
10
10
10
30
dai ditetapkan dan dilaksanakan
SKOR MAKS
10
10
20
ang menjalani operasi/tindakan
SKOR MAKS
10
10
10
30
kait dengan pelayanan
SKOR MAKS
10
10
20
SKOR MAKS
10
10
20
embangan budaya keselamatan
ian masalah, upaya perbaikan,
SKOR MAKS
10
10
20
embangan budaya keselamatan
ku dalam pemberian pelayanan
SKOR MAKS
10
10
10
30
an meminimalkan terjadinya
eluruh karyawan Puskesmas

ksi yang terkait dengan
SKOR MAKS
10
10
20
bagai dasar untuk menyusun dan
SKOR MAKS
10
10
20
perlu melaksanakan dan

asien, petugas, keluarga pasien,
SKOR MAKS
10
10
20
gan pelayanan kesehatan
SKOR MAKS
10
10
10
30
n berdasarkan transmisi dalam

misi air borne
SKOR MAKS
10
10
20
kesmas atau di Wilayah Kerja
SKOR MAKS
10
10
20
SKOR
SA 0
SKOR MAKSIMUM
CAPAIAN
E.P
1020 0.00%
940 0.00%
420 0.00%
340 0.00%
560 0.00%
3280
0.00%

Instrumen Sa Maret 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Sa Maret 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas

Kab./Kota KOTA SEMARANG

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan

EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 0

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 0

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 0

Terdapat bukti bahwa pimpinan Puskesmas

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 0

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi dokumen

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 0

EP 4 Disussun daftar resiko (risk register) yang 0

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 0

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 2 Dilaksanakan manaejemen B3 dan Limbah B3 (R, 0

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 0

Apabila terdapat tumpahan dan/ atau

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 0

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 1 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran 0

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 0

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf

EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 0

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai 0

EP 2 Dilaksanakan program manajemen sistem utilitas 0