KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan t
harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan p
dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudah
kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan
(lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas
Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 3
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan k
Elemen Penilaian
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, dido
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptima
mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian
Elemen dan
Dilakukan analisi jabatan Penilaian
analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan
EP 2 peraturan
tenaga perundanganalisa
berdasarkan - undangan ( R dan
jabatan ) analisa
beban kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai
EP 3
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
(D,W)
Jumlah
Elemen Penilaian
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan
EP 1
tugas tambahan
Ditetapkan untuk
indikator setiap pegawai
penilaian kinerja pegawai
EP 2 Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
Jumlah kinerja pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka
EP 1
acuan yang disusun (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2
orientasi (D,W)
Jumlah
Elemen Penilaian
Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap
EP 1
dievaluasiuntuk
pegawai (R,D,W)
menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 Ada program danyang
pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
dengan program telah ditetapkan
EP 3 pegawai
Dilakukansesuai
Puskesmaskonselingdengan tingkat resiko dalam
(D,W) dan tindak lanjut terhadap
EP 4 pelayanan
pegawai (D,W)
yang terpapar penyakit infeksi kekerasan
Jumlah atas cedera akibat kerja (D,W)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yan
keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebaka
utilisasi
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
EP 1
dan petugas
Dilakukan alih daya
inspeksi (outsourcing)
fasilitas (D,O,W)
secara berkala meliputi
EP 2
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3
berkala (D,O,W)
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berba
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan b
berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan
EP 1 Pengolahan limbahangka
B3 sesuai standartujuh
penggunaan
limbahnya sesuai satu sampai huruf b
EP 2 dan pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3
Tersedia IPAL: sesuai
serta pengolahan akhirdengan
(D,O,W)ketentuan peraturan
EP 3
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
(D,W)
Jumlah
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi progra
dan eksternal
Elemen
Dilakukan identifikasi Penilaian
resiko terjadinya bencana
EP 1 internal dan eksternal
Dilaksanakannya sesuai
program dengan letak
manajemen geografis
bencana
EP 2 Puskesmas
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh(D)
dan akibatnya terhadap pelayanan
huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan
EP 3
menghadapi bencana yang telah disusun dan
Dilakukan
dilanjutkan perbaikan terhadapsetiap
dengan debriefing program kesiapan
selesai simulasi
EP 4 menghadapi
(D.W) bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan (D)
Jumlah
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan
pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Jumlah
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersed
digunakan setiap saat
Elemen Penilaian
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan sem
mencegah terjadi ketersedian utilitas
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan sem
mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian
Ada rencana program pendidikan Manajemen
EP 1 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasiltas dan Keselamatan bagi petugas (R)
EP 2 Fasilitas dan
Dilakukan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai
perbaikan
EP 3 rencana (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
Jumlah dan Keselamatan bagi petugas (D,W)
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Dilakukannya Elemenkinerja
Ditetapkannyapengawasan,
indikator Penilaian
Puskesmasdan
pengendalian sesuai
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan dan
EP 2 Dilakukan
kebijakan danevaluasi
Pemerintah danPusat
prosedur tindak
yangdan lanjut hasildan
Daerah
ditetapkan (R)
pengawasan,
Dilakukan pengendalian
analisis terhadap
hasilnya diumpanbalikan dan
hasil
pada penilaian kinerja
pengawasan,
lintas program dan
EP 3 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
terhadap
pengendaliantarget
danyang
lintas sektor (R,D,W) ditetapkan
kinerja untuk dan hasil
digunakan kaji
dalam
EP 4 kinerja
banding disediakan
dengan dan masing
digunakan
Puskesmas lain sebagai
(D) dasar
perencanaan
Hasil , kegiatan
pengendalian dan - masing
penilaian upaya
kinerja dalam
EP 5 untuk memperbaiki
Puskesmas kinerja
dan Penilaian
untuk pelaksanaan
perencanaan kegiatan(D)
Puskesmas
bentuk
PuskesmasLaporan Kinerja Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan (PKP)
EP 6
serta
bulananupaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
(D,W)
Jumlah Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya M
dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan
secara konsisten dan periodik untuk
EP 1
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pen
Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai
masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pen
Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai
masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Elemen
Daerah Kabupaten/Kota
Penilaian
menetapkan struktur
Dinas Kesehatan Daerahorganisasi Puskesmas sesuai
Kabupaten/Kota
EP 1
dengan ketentuan
menetapkan peraturan
kebijakan perundang
pembinaan -undangan
Puskesmas
EP 2 ( R ) periodik yang dituangkan dalam program
secara
kerja yang jelas dan terukur (R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan
EP 3 Ada buktiPuskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara priodik dengan
Ada bukti Dinas
melakukan Kesehatan
pendampingan Kabupaten/Kota
penyusunan Rencana
EP 4 menggunakan
menindaklanjuti indikator pembinaan
pelaksanaan program
lokakarya mini dan
Usulan Kegiatan
menyampaikan Puskesmas
hasil pembinaan dan Rencana
kepada Puskesmas
EP 5 Puskesmas
Ada yang
bukti Dinas
Pelaksanaan menjadi
Kesehatan
Kegiatan wewenang
(D,W) dalam
Kabupaten/Kota rangka
(D,W)
membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan
EP 6 melakukan verifikasi
Puskesmas melakukan dantindak
memberikan umpan balik
lanjut terhadap hasil
EP 7 yang tidak
evaluasi bisa
kinerja diselesaikan
Puskesmas di tingkat
(D,W)
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Puskesmas
Jumlah /Kota (D,W)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan
ngan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
aat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan
n dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan
dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi
dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang kegiatan
sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada
bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
n kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada
Tata naskah
dur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan
kti pelaksanaan kegiatan
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
ejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register
data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dokumen
Peta jabatan adalah susuan nama dan beban
analisis jabatan dan analisis tingkatkerja sesuai
jabatan kebutuhan
struktural pelayanan yang
dan fungsional ;
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang
tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi
n rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan
an dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3
limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
as menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal
Tersedianya
Ada programstrategi dan rencana
penanggulangan untuk menghadapi
bencana internal dan bencana :sesuai
eksternal dengan
Identifikasi potensi
risiko bencana
bencana
yang mungkin terjadi berdasarkanDOKUMEN
hasi YANG
penilaian HARUS
kerentanan ADA
bahaya (Hazard Vulnerability
internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
Assesment ( Identifikasi
penanggulangan bencana jenis, kemungkinan
; Penyusunan dan akibat
Disaster plan: dari bencana
Edukasi yang mungkin
& simulasi terjadi;
penanggulangan
menentukan
bencana peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak
lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
anan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program
haya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi dan sarana
ADA ; Inspeksi
kebakaran penanganan
pengujian,
kebakaran;
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi danBukti
Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi;
uji coba staf
Melatih
simulasi terhadap sistem
dan karyawan
(Proteksi proteksi ;dan
Puskesmas
dan evakuasi) sarana penanggulangan
menghadapi
Larangan merokok kebakaran;
situasi TANGGAP Bukti pemasangan
DARURAT
label
KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan saranadan
tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian pemeliharaan
penanggulangan
dilakukan periodik
kebakaran ; Melatihminimal
staf dansekali dalamPuskesmas
karyawan setahun; Bukti evaluasievalkuasi
melakukan dan dokumentasikan, up date
; Melatih staf dan
jika perlu
karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan
meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat
smas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan
n, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
akan pemerintah
ini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
anajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan
udit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
na pengembangan pelayanan
anajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan
udit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
na pengembangan pelayanan
R
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM SOP DAN SK SUDAH ADA, KAK berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah ADA, LAPORAN SMD 2021, IKM alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD
ditetapkan (R, D, W) 10 ADA, PIS-PK PERLU DITINJAU Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan
ULANG, BUKTI PERTEMUAN dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
PRA SMD, MMD ADA THN 2022
(GAUN/DAUN)
5
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam BUKTI UANG PRA SMD DAN : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
MMD LENGKAP
10
EP 3 BUKTI LOKMIN TW I, LOKBUL
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10 10 Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi
JANUARI 2022
RUK 2023, NOTULEN
DATA LAINNYAPERLU
BLM ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
EP 4 dianalisisRencana
Tersedia bersamaUsulan
LP danKegiatan
LS dengan memperhatikan
(RUK) UKM yang 10 10
TERKUMPUL 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
Jumlah disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja 35 40 87.50% perencanaan)
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat,
diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan siklus perencananan).
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) 2. Ada bukti proses
penyususnan (DAUN/GAUN)
10 10 SK, SOP, KAK, RUK, RPK
Contoh : RUK Dan RPK UKM
(tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti
pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN)
5 Mengacu ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) UANG MMD 2021, 2022, UANG Contoh : Ada bukti proses
SOSIALISASI KANG BASO, UANG (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
10 10
POSKESREM, UANG PONDOK
CEU TIA lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat
P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN,
kegiatan lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
5
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 81. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan 2 Ada bukti
UKM (D,W) pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
ketentuan yang berlaku (R) 44/2016. Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
5 10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
RPK yang disusun penyusunan , mengacu pd RPK.
KAK 3 kegiatan Pelayanan gizi
5 10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) (rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia hasil
evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
5 10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau dimaksud dan alasan perubahannya.
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan,
pelaksanaan kegiatan (D) Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
0 10
Jumlah
20 50 40.00%
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W) 2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
5 10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan (D,W)
Contoh :
Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA
5 10 Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn
SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg
dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat
diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada
hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai
masalah yg muncul.
0 10
Jumlah 15 40 #DIV/0!
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor 2. Tersedia
terkait (D, W) bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
5 10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2. Tersedia
bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana
kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan
atau intervensi lapanagan:laporan,dll)
5 10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 0 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 10 30 33.33% survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
ditindaklanjuti (D,W) pertemuan, masukan lewat medsos
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKMl (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS tindak lanjutDOKUMEN YANG HARUS
terhadap keluhan ADAdi papan
(ditempel
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi. 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana.
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
prosedur yang ditetapkan (D,W) koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi.
5 10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
dilaksanakan (D,W)
2. Ada hasil dan bukti tindak
lanjutnya.
5 10
Jumlah 10 20 #DIV/0!
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM
dan penggunaan sumber daya
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM
ke koordinator dan pelaksana UKM.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 2. Tersedia bukti pembinaan.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W)
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan
pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ
UKM ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
5 10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 2. Ada
Ada tindak lanjut dokumen
mengatasi hasil identifikasi
masalah dan
atau hambatan
analisis permasa
pelaksanaan lahan/hambatan
kegiatan pelaksanaan kegiatan.
sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah
dan hambatan hasil pembinaan Contoh : Kumpulan
PJ UKM catatan
kpd koordinator
hasil pembinaan
maupun pelaksana PJkegiatan,
UKM kpdBuktikoordinator maupun
Tindak lanjut sesuai
pelaksanaa
permaslahan(kegiatan. Hasil identifikasi
da dokumentasi alat buktidan analisi
misalnya
5 10 masalah/hambatan
bibingan teknis,jobpelaksanaan kegiatan.
training,dukungan sumber
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 0 10 daya,logistic,dll)
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM
k koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti
Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll), Bukri proses
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 0 10 evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 10 40 25.00%
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
Kriteria 2.5.1 p[enilai 3 (tiga).
Penanggung jawab(D, W) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan
UKM, dan intervensi
1. Ada rencana kunjungankesehatan berdasarkan
dan intervensi awal dr Tim
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati. Pembinan Keluarga.
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga
1. Ada dan
admin rencana
sumberintervensi lanjuttugas
dgn uraian sesuaiygpermasalahan
jelas.
2.2.Tersedia
Ada bukti bukti pelaksanaan
pengisian aplikasikunjungan
atau secara
keluarga.
keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Dibentuknya Elemen
Tim Pembina Penilaian
Keluarga, tenaga administrasi SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG
manual. Contoh : SK Tim Pembina keluargaHARUS ADA dgn uraian
EP 1 Tim
Tim pembina
Pembina Keluarga
Keluarga melakukan
melakukan kunjungan
penghitungan keluarga
indeksdan PJ UKM mengkoordinir Contoh pelaksanaan
:Rencana kunjungan
intervensidan
lanjut.
dan surveior
intervensi dengan
awal yang uraian
telah tugas yang
direncanakan jelas (R) proses
melalui 5 10 tugas yg jelas.
intervensi awal, Bukti Contoh
kunjungan2. Tersedia
keluarga bukti
dan proses
intervensi
EP 2 keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, penyusunan. :Ada data IKS
persiapan dan didokumentasikan
desa/kelurahan dan Pukesmas secara (D,W)manual atau secara 5 10 awal( Data kunjungan &rumah,laporan,foto
Keluarga,RT,RW,desa Kecamatan.Data telah kegiatan,dll)
diinput ke
EP 3 Tim Pembina
elektronik Keluarga
(dengan bersama
Aplikasi Penanggung
Keluarga Sehat (R)Jawab UKM, 5 10 dalam Aplikasi Keluarga sehat Contoh
atau: manual.
Ada rekam
EP 4 koordinator
Tim pembinapelayanan dan pelaksana
Keluarga bersama kegiatan UKM
menyampaikan informasi jejak/proses
1.Contoh
Ada bukti yg membuktikan
penyampaian PJ UKM
informasi mengkoordinir
masalah kesehatan
menyusun intervensikepada
lanjut Kepala
kepadaPuskesmas,
keluarga sesuai 5 10 : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti di
proses
masalah kesehatan Penanggung pelaksanaan
berdasarkan intervensi
pendataan lanjut
PIS-PK. sesuai rencana EP
EP 5 permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 5 10 penyusunan rencana intervensi
Jawab dan pelaksana
Penanggung jawab kegiatan
UKM UKM untuk
mengkoordinir bersama-sama
pelaksnaan sebelumnya (DAUN/GAUn jikalanjut
rapat(DAUN/GAUN)
koordinasi PIS-PK
EP 6 meklakukan analisi
intervensi lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 5 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto
2. Tersediakegiatan)
hasil analisis
Jumlah 1. Ada hasil
bersama atasanalisis IKS Awal dan
hasil kunjungan pemetaan masalah
keluarga.
30 60 #DIV/0! ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi 2. Tersedia
dengan bukti UKM
pelayanan proses analisi dan pemetaan
Puskesmas
Contoh
di maksud.:Bukti penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan keluarga.
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
disampaikan,tersedia Contoh : Hasil
bukti analisis awal
penyampaian dlmdanminilok
pemetaan wilayah PIS-PK,
dan tribulanan.Contoh Ada rencana
: Rencana intervensi
intervensi lanjut,bukti
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS lanjut,Tersedia DOKUMEN
bukti YANG
proses HARUS
analisi dan ADA
pemetaan
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab dikomunikasikan dan dikoordinasikan
5 10 dimaksud (DAUN/GAUN).
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan
EP 2 UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana 0 10 dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 dikoordinasikan
Dilaksanakan dala lokakarya
intervensi lanjutanmini bulanan danrencana
sesuai lokakaraya Ada
Ada bukti koordinasi
Buktidata,catatan dr PJ
pelaksanaanygintervensi UKM
dikumpulkan dgn UKPP,Pj
lanjutmisalnya Jaringan dan
melalui
intervensi
triwulan lanjut
Puskesmassecara teritegrasi
(D,W) lintasdengan
program dan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi
sesuai rencana
lanjutan.
yang
dapatdisusun (D,W)lintas sektor terkait (D,W)
melibatkan ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak
Contoh:Bukti
lanjut utk koordinasi
perbaikan
Contoh dgn Pjmengikuti
:Bukti dimaksud.
kegiatan UKPP:rapat,diskusi,turun
jenis intervensi
bersama
Contoh:
lanjut kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
sesuai rencana (misalnyakoordinasi
Data capaian,ceklist
yg dibutuhkan jika
dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun
supervisi,monitoring,laporan bersama ke
kegiatan bahan evaluasi
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
lapangan,dll,(DAUN/GAUN),
dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikanPj
kegiatan,dll) Bukti koordinasi dgn
5 10 Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi,
0 10 (DAUN/GAUN).
Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan,dll)
EP 5 Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap dan
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan 5 10 DAUN/GAUN.
EP 6 PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
pelaksannaan
dan intervensi lanjutan
pertemuan-pertemuan yangkinerja
penilaian dilakukan
(D,W)(D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 5 10 intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 20 60 33.33%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai
Ada Bukti Pertemuan ADa rencana
rencana kerjakerja pembinaan
melibatkan Germas,
LP dan LS. Tersedia bukti
pembinaan Germas, bukti" proses penyusunan rencana.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal RUKdokumentasi
disesuaikan
FAKTA tp kegiatan
DAN ANALISIS
kegiatan DOKUMEN
Contoh YANG
: sasaran HARUS
Bukti pembinaan ADA: SK
Germas mengikuti
SK sudah dibuat
pertemuan (UANG) tinggal
blm Ada SKContoh
penetapan
:yg
RUK germas.
yg di dalamnya Contoh
terdpt rencana
EP 1 dilapangan spt kunjungan
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 0 10 Pembentukan
dihimpun Kang Baso
disahkan
terintegrasi di RW jenis
dengan
kegiatan
penetapan
pembinaan sasaran
Germas,
tertuang
Germas dlm rencana
Tersedia bukti proses penyusunan
EP 2 UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) secara 5 rumah, pembinaan
9 Sukabungah, kang Baso, kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,kunjungan
pembentukan
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas 10 pendataan kegiatan
PHBS,MMD
kegiatan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana kegiatan,foto,dll.
aksi lapangan,penyuluhan,dll-Laporan pembinaan Germas.Dgn
EP 3 terintegrasi dalampelaksanaan
Dilakukann upaya kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan Germas(D,O,W)
yang 5 posyandu Remaja di RW 9 SKB,
10 terbentuknyabergizi,
pos dll
UKK di RW 8 LP dan LS.
EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
Dilakukan
mewujudkanpemberdayaan masyarakat,
perubahan perilaku sasaran keluarga dan
Germas (D,W) 5 10 CPD Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup dan individu.
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM Contoh :Ada bukti pelaksanaan
(D,W) kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan
evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi
dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti
EP 5 Laporan kunjungan lapangan, evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10 kunjungan lapanagn,dll)
hasil monev
Jumlah pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat 15 50 30.00%
(D,W)
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk
pokok pikiran (R,D) promosi kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga
bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja promkes
(tahunan dan bulanan)
5 10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan
Contoh :
Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
1.Ada rencana
pelaksanaan atau jadwal pemantaun
(BUlanan),Tersedia dan penilaian
bukti proses
5 10 pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial secara periodik dan berkesinambungan
Promosi Kesehatan seba
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil
5 10 pemantauan.
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W) 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan
Contoh : Ada rencana
tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana rencana
Contoh : Pencatatan
0 10 tindak
dan lanjut (DAUN/GAUN)
pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 5 10 Pelaporan.
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 20 50 40.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga 1.Ada rencana
1.Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan kesgadan penilaian
sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
1. Ada bukti pencatatan
2.Tersedia YANG
dan
2. Ada HARUSpemantauan
pelaporan
bukti proses ADAkinerja untuk
indikator/target dan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 5 10 penilaian secaratindak
kesling(tahunan
1.Ada rencana periodik
dan dansesuai
bulanan)
lanjut berkesinambungan
hasil pemantauan dan
EP 2 Kesehatan Keluarga
Dilaksanakan (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 5 10 1.Ada rencana2.Tersedia
penilaian kerja kesga sesuai RPK,serta
prosedur pencatatanjadwal
dan hasil
pelaksanaan 3.Ada
kegiatan bukti tindak
(Bulanan) lanjut sesuai
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 0 10 pelaporan ( Mengacu
pemantauan. ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
EP 4 Kesehatan
Disusun Keluarga
secara periodik
rencanadan sebagaoimana
berkesinambungan
tindak pokok
lanjut berdasarkan pikiran,
terhadap yang
hasil capaian 0 10 bukti tindaklanjut. 2.Tersedia bukti proses
EP 5 sudah tercantum
indikator dan
pemantauan dan di
upaya dalam
yang RPK
penilaiandantelah
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kebijakan
(D,W,O)
kedengan
dalam pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
Dilaksanakan
prosedur danpencatatan
,RUK kerangka acuan pelaporan sesuai
kegiatan yang telah 5 10
pelaksanaan,dll)
Jumlah prosedur yang telah
dityetapkan (D,W,O ditetapkan (D,W,O) 15 50 30.00%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 5 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 5 10 ditetapkan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan
EP 3 melakukan
pembahasan pembahasan
penilaian penilaian
kinerja kinerja
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepadaUKM
pelayanan paling sedikit
Dinas(D,W) 5 10 kinerja 2. Tersedia
1.Ada laporan penilaian kinerja bukti
Puskesmas (siklus
EP 4 dua kali setahun
Kesehatan (D,W)
Kabupaten/Kota (D) pembahasan
pelaporan) kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan 5 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
EP 5 Daerah /Kotabalik
terhadap laporandari
hasil penilaian kinerja 2.
Hasil umpan (feedback) Dinas Kesehatan 5 10 Ada tindak
Tersedia lanjut
bukti atas penyusunan
proses umpan balikrencana
dr Dinastindak
atas
Jumlah pelayanan
Daerah UKM (D) ditindaklanjuti (D)
Kabupaten/Kota 25 50 50.00% laporan
lanjut yg dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut, 2.
(DAUN/GAUN)
Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan
keluarga BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
10 Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
5 10 LOKET
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
10
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
5 10 SEMUA UNIT YG ADA TINDAKAN (IGD, GIGI, PONED,KIA/KB, IMUNISASI, LAB)
Jumlah
10 20 50.00% 20
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar
profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan BUKTI DOKUMEN
prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
10
EP 2 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu
kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
10 10 tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter
ke bidan)
10
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
10
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10 10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
10 Format Form Pemberian Edukasi SEMUA POLI
Jumlah
40 40 100.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Pasien gawat
Pasien Elemen
diprioritaskan
darurat atasPenilaian
yang dasar
perlu kegawatdaruratan
dirujuk ke FKRTL, SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, 5 10 Ada
Ada SK dan SOP
pemisahan pasien gawat darurat
kegawatdaruratan pasienyang perlu dirujuk
berdasarkan ke IGD
triase;
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
EP 2 pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) FKRTL,
Ada SK diperiksa
dan SOP dan dilakukan
tentang stabilisasi
kegawatan terlebih dahulu
daruratan
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan 5 10 IGD
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima
Jumlah dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 10 20 50.00% di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler BUKTI DOKUMEN
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan
resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler
FAKTA DAN sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian
Elemen gizi
Disusun rencana asuhan Penilaian
berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal DOKUMENpasien
ANALISIS status gizi dan kebutuhan YANG sesuai
HARUS ADA
Proses Asuhan Gizi
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition Screening Toll
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
(SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada
didokumentasikan. (D, W) 5 Dewasa
EP 3
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir
bagi pasien. (D)
Pemberian Edukasi Gizi)
5
EP 4
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan memantaua terapi gizi (Catatan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
5
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat
dicatat dalam rekam medisnya. (D) dalam rekam medisnya. (D)
5
Jumlah 20 0 #DIV/0!
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang
ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien
layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut
pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat
dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format
5 10 Perencanaan Pulang).
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan
kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W)
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal
(Format Resume Medis Rawat Inap)
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
5 10 IGD
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Monitoring Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
5 10 IGD
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima
transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
5 10 IGD
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
BUKTI DOKUMEN
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan FAKTA DAN
Elemenkondisi
melakukan kajian ulang Penilaianmedis sebelum SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter
menindaklanjutigigi penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 5 10
EP 2 melakukan tindak lanjut terhadap
dengan kebijakan dan prosedur yang rekomendasi
ditetapkan. 5 10
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau
yang ditetapkan. (D, O, W) meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara
lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam
medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi,
10
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis.
(2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara
lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam
medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam
medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
5 REKAM MEDIS
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
5
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) FARMASI
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan
Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian
farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat
termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat
emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia
Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun
sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien,
mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat
melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan
efisiensi.
5
EP 2 FARMASI
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan
10
dengan pedoman dan prosedur yang telah obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan
ditetapkan. (D,O,W) kadaluarsa,
5 instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi
EP 3 pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, FARMASI
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 5 10
komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
EP 4 prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) FARMASI
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
Dokumen yang dibutuhkan adalah
asuhan farmasi dalam rekam medis Ada dokumen bukti
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
kajian/telaah resep.
W)
5 10
EP 5 FARMASI
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) pelaksaaan PIO (
5 10
EP 6 FARMASI
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
5 10
EP 7 FARMASI
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian
(D,W)
dengan resep dengan formularium
5 10
Jumlah
35 70 50.00%
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 25 50 ###
Jumlah 35 80 ###
Jumlah 35 70 ###
Jumlah 30 70 ###
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
ANALISIS
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu,
EP 1 10 10
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan Program Kes. Pasien danProgram Manajemen Resiko
uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
EP 1 sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 5 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui
EP 1 5 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) aplikasi dan manual
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
EP 1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator 10 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan melaksanakan PDCA
EP 2 mutu. (D,W) 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
EP 3 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
EP 1 dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam 5 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
perencanaan
Dilakukan Puskesmas (D, risiko
penatalaksanaan W) berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
EP 2 pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, 5 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
Dilakukan
sarana pelaporan hasil
prasarana, dantelah program
infeksi (D,W) manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
EP 3 Ada bukti 5 10 Ada bukti FMEA
risiko yangPuskesmas melakukan
telah diidentifikasi. (D, W) dan menindak lanjuti failure mode effect
EP 4 analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 20 40 50.00%
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
EP 1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan 5 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 5 20 25.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
EP 1 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan Ada Format pelaporan nilai kritis
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
EP 2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis 5 10
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan Ada Format Serah Terima Pasien
EP 3 secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang 5 10
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 15 30 50.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun
ELEMENdaftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip,
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
EP 1 Dilakukan 10 10
dengan nama atau rupadan
pengawasan pengendalian
mirip penggunaan
sesuai dengan kebijakanobat-obatan
dan prosedur yang disusun
EP 2 psikotropika/narkotik
( D,O,W) dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert ) 5 10
Jumlah (D,W) 15 20 75.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang 5 10
ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
EP 2 5 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
telah dilakukan
Dilakukan dengan
time-out benar.
sebelum (D, O, tindakan
operasi/ W medis, untuk memastikan semua
EP 3 5 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 15 30 50.00%
p
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
EP 1 5 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
prosedur serta
Dilakukan dilakukan
evaluasi upayalanjut
dan tindak untukuntuk
mengurangi risikorisiko
mengurangi tersebut (O,W,S)
terhadap situasi dan
EP 2 5 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi 5 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) Keselamatan
Mekanisne Pasien, SOP
Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap 5 10 Sesuai Grading Risiko, Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN
SK PENILAIAN
tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan , prilaku yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak 5 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan,
Kerangka
sesuai acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau workshop mutu Perilaku yang tidak boleh; tentang
Bukti Penyusunan
EP 2 5 10 Kerangka Acuan Kegiatan Pendidikan Standar Perilaku,
dan Pelatihan SOP
atau
dan keselamatan pasien Tentang Pelaporan Jika mengalamiPasien;
perlakuan yang tidak sesuai;
Jumlah 0 20 0.00% Workshop Mutu dan Keselamatan Bukti Pelaksanaan Diklat
Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai;
atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien Tindak Lanjut Laporan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
EP 1 10 10 Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program RTL Program PPI
EP 2 PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 5 10 Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI
Jumlah 15 20 75.00% dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas; Laporan Surveilance
dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Kepala Puskesmas
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
EP 1 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait 5 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) 5 10 POA
Jumlah sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W) 10 20 50.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar
PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
EP 1 sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang 10 10
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
ditetapkan
Bila . (D,O,W) pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
ada pengelolaan
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
EP 2 5 10 Infeksius dan
Koordinator NonTIM
atau Infeksius; SOPmenyusun
PPI dalam Pemrosesan peralatan
regulasi, pasien
wajib dan
mengacu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jumlah 15 20 75.00% penatalaksanaan
Pedoman linendan
Pencegahan danPengendalian
laundry; SOPInfeksi
Kesehatan
di FKTP dan
(D,W)
karyawan/perlindungan
Pedoman PPI lainnya yang petugas kesehatan;
dikeluarkan SOP Penempatan
oleh Kemenkes RI serta
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pasien; SOP hygiene
harus sesuai dengan respirasi/etika batuk; SOP
pelaksanaan kegiatan yangTertusuk
dilakukan Jarum)
di
Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
EP 1 5 10 Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring
Wastafel, Kelengkapan
Sabun Fasilitas
Cuci Tangan, Kebersihan
handuk kertas,Cuci Tangan,
cairan Bukti
antibakterial,
Pelaksanaan
fasilitas Edukasibersih,
cuci tangan Kebersihan Tangan
ada tempat yang dilakukan
sampah, handrub,diposter
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. 5 10
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit
(D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, Kepatuhan Kebersihan Tangan)
EP 3 W) 5 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen
Jumlah 15 30 50.00% Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne
ELEMEN
dan PENILAIAN
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Puskesmasevaluasi
Dilakukan serta upaya
dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil melalui transmisi
pemantauan airborne
terhadap 5 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien
EP 2 dengan pemakaian
pelaksanaan APD,ruang
penataaan penataan ruang
periksa, periksa, penempatan
penggunaan pasien, maupun
APD, penempatan pasien, 5 10 di Puskesmas;
Bukti Alur tindak
evaluasi dan Penatalaksanaan Pasien
lanjut terhadap Infeksius;
hasil Bukti
pemantauan
Jumlah pasien,untuk
transfer pasien sesuaimencegah
dengan regulasi yang
transmisi disusun.
infeksi (D,O,W)
(D.O.W) 10 20 50.00% Monitoring
terhadap dan Tindak penataaan
pelaksanaan Lanjut dariruang
Pemantauan
periksa,Pencegahan
penggunaan APD,
Transmisi Infeksi
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan
Jika terjadiidentifikasi kemungkinan
outbreak infeksi, terjadinya
dilakukan outbreak sesuai
penanggulangan infeksi dengan
baik yang terjadi di
kebijakan,
EP 1 5 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di
Puskesmasprotokol
panduan, atau di kesehatan,
wilayah kerja
danPuskesmas. (D,W)disusun serta dilakukan evaluasi
prosedur yang
EP 2 5 10 wilayah
Bukti kerja Puskesmas
Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
Jumlah 10 20 50.00% dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
yang disusun (D.W)
SKOR
Total Skor 225
Total EP 470
CAPAIAN 22.28%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 #REF! #REF! #REF! #REF!
2 #REF! #REF! #REF!
3 170 320 53.13%
4 #REF! #REF! #REF!
5 225 470 22.28%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!