Self Asessmen 5 Bab Terbaru

.
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan t
harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan p
dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

EP 1. Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor ,
EP 4 berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan
Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil
Penilaian Kinerja . (R,D,W)
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama Lintas Program sesuai dengan
Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun
EP 6 sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta
hasil pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan
(R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan

Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudah
kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan
(lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban

Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas
Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan k
Elemen Penilaian
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
EP 1 dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
distruktur organisasi yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan (R)
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab

EP 2 dan Koordinator Pelayanan Puskesmas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas
EP 3 kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R)
Jumlah
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, dido
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan

EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium ( R)
Jumlah
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptima
mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

EP 1 Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaringan
EP 2 Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran (R,D,W)

EP 3 rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Jumlah
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa

data da pelaporan serta distribusi informasi sesuai
EP 1
dengan ketentuan perundangan- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan

EP 2
sistem informasi Puskesmas secara periodik (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Elemen dan
Dilakukan analisi jabatan Penilaian
analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan
EP 2 peraturan
tenaga perundanganalisa
berdasarkan - undangan ( R dan
jabatan ) analisa
beban kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai
EP 3
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
(D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen Penilaian
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan
EP 1
tugas tambahan
Ditetapkan untuk
indikator setiap pegawai
penilaian kinerja pegawai
EP 2 Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
Jumlah kinerja pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia

Elemenkelengkapan
Penilaian isi file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan
terpeliharaevaluasi dan tindak
sesuai dengan lanjut yang
prosedur secara priodik
telah
EP 2 terhadap kelengkapan
ditetapkan (R,D.O.W) dan pemutakhiran data
Jumlah kepegawaian (D,W)
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu m
tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka
EP 1
acuan yang disusun (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2
orientasi (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Elemen Penilaian
Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap
EP 1
dievaluasi (R,D,W)
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 Ada program danyang
pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
dengan program telah ditetapkan
EP 3 pegawai
Dilakukansesuai
Puskesmaskonselingdengan tingkat resiko dalam
(D,W) dan tindak lanjut terhadap
EP 4 pelayanan
pegawai (D,W)
yang terpapar penyakit infeksi kekerasan
Jumlah atas cedera akibat kerja (D,W)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yan
keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebak
utilisasi
Elemen Penilaian
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area

EP 2 beresiko yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok
pikiran ( D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D)
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
EP 1
dan petugas
Dilakukan alih daya
inspeksi (outsourcing)
fasilitas (D,O,W)
secara berkala meliputi
EP 2
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3
berkala (D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D.O. W)
Jumlah
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berba
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan b
berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan
EP 1 Pengolahan limbahangka
B3 sesuai standartujuh
penggunaan
limbahnya sesuai satu sampai huruf b
EP 2 dan pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3
Tersedia IPAL: sesuai
serta pengolahan akhirdengan
(D,O,W)ketentuan peraturan
EP 3
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
(D,W)
Jumlah
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi progra
dan eksternal
Elemen
Dilakukan identifikasi Penilaian
resiko terjadinya bencana
EP 1 internal dan eksternal
Dilaksanakannya sesuai
program dengan letak
manajemen geografis
bencana
EP 2 Puskesmas
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh(D)
dan akibatnya terhadap pelayanan
huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan
EP 3
menghadapi bencana yang telah disusun dan
Dilakukan
dilanjutkan perbaikan terhadapsetiap
dengan debriefing program kesiapan
selesai simulasi
EP 4 menghadapi
(D.W) bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan (D)
Jumlah
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan
pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Dilakukan programElemen Penilaian

pencegahan dan
EP 1 penanggulangan
Dilakukan kebakaran
inspeksi, pengujianangka satu sampai
dan pemeliharaan
EP 2 angka empat
terhadap alat huruf d pada
deteksi kriteriajalur
dini, alarm, 1.4.1evakuasi,
(D,O,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
serta keberfungsian alat pemadam api (D,O,W) terhadap
EP 3
program pengamanan kebakaran (D.W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung diarea
Puskesmas ( R )
Jumlah
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersed
digunakan setiap saat
Elemen Penilaian
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan sem
mencegah terjadi ketersedian utilitas

pengelolaan sistem utiliti dan
EP 1 sistem penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1
Sumber
( R ) air listrik dan gas medik tersedia selama 7
EP 2
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah
Elemen Penilaian
Ada rencana program pendidikan Manajemen
EP 1 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasiltas dan Keselamatan bagi petugas (R)
EP 2 Fasilitas dan
Dilakukan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai
perbaikan
EP 3 rencana (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
Jumlah dan Keselamatan bagi petugas (D,W)
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Dilakukannya Elemenkinerja
Ditetapkannyapengawasan,
indikator Penilaian
Puskesmasdan
pengendalian sesuai
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan dan
EP 2 Dilakukan
kebijakan danevaluasi
Pemerintah danPusat
prosedur tindak
yangdan lanjut hasildan
Daerah
ditetapkan (R)
pengawasan,
Dilakukan pengendalian
analisis terhadap
hasilnya diumpanbalikan dan
hasil
pada penilaian kinerja
pengawasan,
lintas program dan
EP 3 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
terhadap
pengendaliantarget
danyang
lintas sektor (R,D,W) ditetapkan
kinerja untuk dan hasil
digunakan kaji
dalam
EP 4 kinerja
banding disediakan
dengan dan masing
digunakan
Puskesmas lain sebagai
(D) dasar
perencanaan
Hasil , kegiatan
pengendalian dan - masing
penilaian upaya
kinerja dalam
EP 5 untuk memperbaiki
Puskesmas kinerja
dan Penilaian
untuk pelaksanaan
perencanaan kegiatan(D)
Puskesmas
bentuk
PuskesmasLaporan Kinerja Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan (PKP)
EP 6
serta
bulananupaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
(D,W)
Jumlah Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya M
dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan
secara konsisten dan periodik untuk
EP 1
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

EP 3 lokarya mini bulanan, triwulan dalam bentuk
perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pen
Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai
masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas Elemen Penilaian

membentuk tim audit internal
EP 1 Disusun rencana program
dengan uraian tugas, wewenang audit internal tahunan
dan tanggung
yang
jawab dilengkapi
yang jelas kerangka acuan audit dan dilakukan
( R ) balik
EP 2 Ada laporan dan umpan hasil audit internal
kegiatan
Tindak audit
lanjut sesuai
dilakukan dengan
terhadap rencana
temuanyang
dantelah
EP 3 kepada
Kepala
disusun kepada
Puskesmas
( R ) Kepala Puskesmas
bersama dengan Tim
TimMutu,
Mutu pihak
rekomendasi dari
yang diaudit dan hasil audit internal
unit terkaittinjauan baik oleh
(D) manajemen dan
EP 4 merencanakan pertemuan
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab maupun
EP 5 pelaksanaan
pelaksana pertemuan tinjauan manajemen
(D)
Rekomendasi hasil pertemuan
dilakukan dilakukan dengan agenda tinjauan manajemen
sebagaimana
EP 6
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
pokok pikiran (D.W)
Jumlah
Dinas Kesehatan Elemen
Daerah Kabupaten/Kota
Penilaian
menetapkan struktur
Dinas Kesehatan Daerahorganisasi Puskesmas sesuai
Kabupaten/Kota
EP 1
dengan ketentuan
menetapkan peraturan
kebijakan perundang
pembinaan -undangan
Puskesmas
EP 2 ( R ) periodik yang dituangkan dalam program
secara
kerja yang jelas dan terukur (R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan
EP 3 Ada buktiPuskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara priodik dengan
Ada bukti Dinas
melakukan Kesehatan
pendampingan Kabupaten/Kota
penyusunan Rencana
EP 4 menggunakan
menindaklanjuti indikator pembinaan
pelaksanaan program
lokakarya mini dan
Usulan Kegiatan
menyampaikan Puskesmas
hasil pembinaan dan Rencana
kepada Puskesmas
EP 5 Puskesmas
Ada yang
bukti Dinas
Pelaksanaan menjadi
Kesehatan
Kegiatan wewenang
(D,W) dalam
Kabupaten/Kota rangka
(D,W)
membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan
EP 6 melakukan verifikasi
Puskesmas melakukan dantindak
memberikan umpan balik
lanjut terhadap hasil
EP 7 yang tidak
evaluasi bisa
kinerja diselesaikan
Puskesmas di tingkat
(D,W)
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Puskesmas
Jumlah /Kota (D,W)
EPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
enis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan
gan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
at layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan
dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi
dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang kegiatan
sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada
bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada
Tata naskah
ur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan
ti pelaksanaan kegiatan

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
aring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register
data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
ta dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 ,
SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data,
Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan
informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan
Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP
mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi
Sistem Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun
untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Dokumen
Peta jabatan adalah susuan nama dan beban
analisis jabatan dan analisis tingkatkerja sesuai
jabatan kebutuhan
struktural pelayanan yang
dan fungsional ;
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang
tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil
Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan
anya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut jika
terjadi kekerasan di tempat kerja
rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan
n dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3
limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi bangunan,
ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

pencehgahan penyebaran infeksi
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

ntarisasi, pengelolaan, penyimpanan
penyimpanan dan penggunaan
B3 sesuai ketentuan bahan
peraturan berbahaya beracun
perundang-undangan serta pengendalian
; Pengelolaan ,
haya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan
dai dan ketentuan perundang-undangan. B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuaiDOKUMEN
ketentuan peraturan
YANG HARUSperundang
ADA - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan
Dalam tumpahan
pengolahan danmulai
limbah paparan B3 sesuai ketentuan
dari pemilahan, peraturanB3
penyimpanan/TPS perundang - undangan
serta pengolahan ;
akhir
Sistem pelaporan dan investigasi jika
menggunakan wadah sesuai dengan standar.terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan
Tersedianya IPAL
perundangan sesuai dengan
- undangan; ketentuan
pembuangan peraturan
limbah B3 yangperundang-undangan
memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan peraturan perundangan -
Tersedianya
undangan laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan
atau limbah B3
s menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal
Tersedianya
Ada programstrategi dan rencana
penanggulangan untuk menghadapi
bencana internal bencana :sesuai dengan potensi bencana
yang mungkin terjadi berdasarkanDOKUMEN
hasi YANGdan
penilaian
eksternal
HARUS
kerentanan ADA Identifikasi
bahaya (Hazard
risiko bencana
Vulnerability
internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
Assesment ( Identifikasi
penanggulangan bencana jenis, kemungkinan
; Penyusunan dan akibat
Disaster plan: dari bencana
Edukasi yang mungkin
& simulasi terjadi;
penanggulangan
menentukan
bencana peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak
lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
nan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program
aya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi dan sarana
ADA ; Inspeksi
kebakaran penanganan
pengujian,
kebakaran;
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi danBukti
Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi;
uji coba staf
Melatih
simulasi terhadap sistem
dan karyawan
(Proteksi proteksi ;dan
Puskesmas
dan evakuasi) sarana penanggulangan
menghadapi
Larangan merokok kebakaran;
situasi TANGGAP Bukti pemasangan
DARURAT
label
KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan saranadan
tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian pemeliharaan
penanggulangan
dilakukan periodik
kebakaran ; Melatihminimal
staf dansekali dalamPuskesmas
karyawan setahun; Bukti evaluasievalkuasi
melakukan dan dokumentasikan, up date
; Melatih staf dan
jika perlu
karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan
meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
esehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat

Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi
mas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan

DOKUMEN YANG HARUS listrik,
ADAair, gas medis; Identifikasi &
ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
Ketersediaan
cadangan air, listrik dan gas medis di Puskesmas

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
kan pemerintah

Ada SK Penetapan
SK Monitoring IndikatorKegiatan,
dan Evaluasi Mutu Kinerja ( Manajemen,
SK Penilaian UKM,
Kinerja, SOP UKP ), dan SK
Monitoring Jenis
dan - Jenis
Evaluasi
PelayananSOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut
Kegiatan;
Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
Evaluasi
dari danMasyarakat
LS, LP, Tindak Lanjut
danHasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Dinkes
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
Rencana
perencanaanperrbaikan kinerja
kegiatan ; Revisi
bulanan rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
dan tahunan
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan
perubahan target, perubahan waktu, perubahan verifikasi metode,
lokus, perubahan dan umpan balik : Tingkat
perubahan
kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 %
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja
sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja
kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
ni Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai

Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
najemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan
dit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
a pengembangan pelayanan
Ada Pedoman audit dan Pertemuan DOKUMENTinjauan YANG HARUS ADA

Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai
dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu kepada Pedoman
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
Tata Naskah
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan
Temuan hasilaudit
auditinternal, Ada umpan
harus ditindak lanjutibalik auditor berupa
berdasarkan temuan dan
rekomendasi rekomendasi
RTL yangdan RTL
telah
dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Ada
KotaSOP Pertemuan
) ; Auditor Tinjauan
melakukan Manajemen
monitoring ( Priodik
terhadap dan terlaksana
pelaksanaan TL dengan baik ); Ada
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
pelaksanaan
Hasil lokmin ,kegiatannya sebagai bahan
jika ada rekomendasi monitoring
untu ditindak lanjutiprogress pencapaian
oleh Dinas PPSsurat dan
maka dibuat
lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
Puskesmas
R
R
R
R
.
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan t
harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan p
dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

EP 1. Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor ,
EP 4 berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan
Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil
Penilaian Kinerja . (R,D,W)
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama Lintas Program sesuai dengan
Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun
EP 6 sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta
hasil pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan
(R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan

Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudah
kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan
(lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban

Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
EP 2
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas
Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan k
Elemen Penilaian
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
EP 1 dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
distruktur organisasi yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan (R)
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab

EP 2 dan Koordinator Pelayanan Puskesmas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas
EP 3 kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R)
Jumlah
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, dido
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan

EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium ( R)
Jumlah
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptima
mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

EP 1 Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaringan
EP 2 Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran (R,D,W)

EP 3 rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Jumlah
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa

data da pelaporan serta distribusi informasi sesuai
EP 1
dengan ketentuan perundangan- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan

EP 2
sistem informasi Puskesmas secara periodik (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Elemen dan
Dilakukan analisi jabatan Penilaian
analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan
EP 2 peraturan
tenaga perundanganalisa
berdasarkan - undangan ( R dan
jabatan ) analisa
beban kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai
EP 3
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
(D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen Penilaian
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan
EP 1
tugas tambahan
Ditetapkan untuk
indikator setiap pegawai
penilaian kinerja pegawai
EP 2 Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
Jumlah kinerja pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia

Elemenkelengkapan
Penilaian isi file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan
terpeliharaevaluasi dan tindak
sesuai dengan lanjut yang
prosedur secara priodik
telah
EP 2 terhadap kelengkapan
ditetapkan (R,D.O.W) dan pemutakhiran data
Jumlah kepegawaian (D,W)
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu m
tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka
EP 1
acuan yang disusun (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2
orientasi (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Elemen Penilaian
Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap
EP 1
dievaluasi (R,D,W)
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 Ada program danyang
pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
dengan program telah ditetapkan
EP 3 pegawai
Dilakukansesuai
Puskesmaskonselingdengan tingkat resiko dalam
(D,W) dan tindak lanjut terhadap
EP 4 pelayanan
pegawai (D,W)
yang terpapar penyakit infeksi kekerasan
Jumlah atas cedera akibat kerja (D,W)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yan
keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebak
utilisasi
Elemen Penilaian
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area

EP 2 beresiko yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok
pikiran ( D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D)
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
EP 1
dan petugas
Dilakukan alih daya
inspeksi (outsourcing)
fasilitas (D,O,W)
secara berkala meliputi
EP 2
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3
berkala (D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D.O. W)
Jumlah
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berba
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan b
berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan
EP 1 Pengolahan limbahangka
B3 sesuai standartujuh
penggunaan
limbahnya sesuai satu sampai huruf b
EP 2 dan pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3
Tersedia IPAL: sesuai
serta pengolahan akhirdengan
(D,O,W)ketentuan peraturan
EP 3
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
(D,W)
Jumlah
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi progra
dan eksternal
Elemen
Dilakukan identifikasi Penilaian
resiko terjadinya bencana
EP 1 internal dan eksternal
Dilaksanakannya sesuai
program dengan letak
manajemen geografis
bencana
EP 2 Puskesmas
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh(D)
dan akibatnya terhadap pelayanan
huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan
EP 3
menghadapi bencana yang telah disusun dan
Dilakukan
dilanjutkan perbaikan terhadapsetiap
dengan debriefing program kesiapan
selesai simulasi
EP 4 menghadapi
(D.W) bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan (D)
Jumlah
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan
pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

pencegahan dan
EP 1 penanggulangan
Dilakukan kebakaran
inspeksi, pengujianangka satu sampai
dan pemeliharaan
EP 2 angka empat
terhadap alat huruf d pada
deteksi kriteriajalur
dini, alarm, 1.4.1evakuasi,
(D,O,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
serta keberfungsian alat pemadam api (D,O,W) terhadap
EP 3
program pengamanan kebakaran (D.W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung diarea
Puskesmas ( R )
Jumlah
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersed
digunakan setiap saat
Elemen Penilaian
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah

pengelolaan sistem utiliti dan
EP 1 sistem penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1
Sumber
( R ) air listrik dan gas medik tersedia selama 7
EP 2
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah
Elemen Penilaian
Ada rencana program pendidikan Manajemen
EP 1 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasiltas dan Keselamatan bagi petugas (R)
EP 2 Fasilitas dan
Dilakukan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai
perbaikan
EP 3 rencana (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
Jumlah dan Keselamatan bagi petugas (D,W)
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Dilakukannya Elemenkinerja
Ditetapkannyapengawasan,
indikator Penilaian
Puskesmasdan
pengendalian sesuai
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan dan
EP 2 Dilakukan
kebijakan danevaluasi
Pemerintah danPusat
prosedur tindak
yangdan lanjut hasildan
Daerah
ditetapkan (R)
pengawasan,
Dilakukan pengendalian
analisis terhadap
hasilnya diumpanbalikan dan
hasil
pada penilaian kinerja
pengawasan,
lintas program dan
EP 3 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
terhadap
pengendaliantarget
danyang
lintas sektor (R,D,W) ditetapkan
kinerja untuk dan hasil
digunakan kaji
dalam
EP 4 kinerja
banding disediakan
dengan dan masing
digunakan
Puskesmas lain sebagai
(D) dasar
perencanaan
Hasil , kegiatan
pengendalian dan - masing
penilaian upaya
kinerja dalam
EP 5 untuk memperbaiki
Puskesmas kinerja
dan Penilaian
untuk pelaksanaan
perencanaan kegiatan(D)
Puskesmas
bentuk
PuskesmasLaporan Kinerja Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan (PKP)
EP 6
serta
bulananupaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
(D,W)
Jumlah Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya M
dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan
secara konsisten dan periodik untuk
EP 1
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

EP 3 lokarya mini bulanan, triwulan dalam bentuk
perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah
Kepala Puskesmas Elemen Penilaian

membentuk tim audit internal
EP 1 Disusun rencana program
dengan uraian tugas, wewenang audit internal tahunan
dan tanggung
yang
jawab dilengkapi
yang jelas kerangka acuan audit dan dilakukan
( R ) balik
EP 2 Ada laporan dan umpan hasil audit internal
kegiatan
Tindak audit
lanjut sesuai
dilakukan dengan
terhadap rencana
temuanyang
dantelah
EP 3 kepada
Kepala
disusun kepada
Puskesmas
( R ) Kepala Puskesmas
bersama dengan Tim
TimMutu,
Mutu pihak
rekomendasi dari
yang diaudit dan hasil audit internal
unit terkaittinjauan baik oleh
(D) manajemen dan
EP 4 merencanakan pertemuan
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab maupun
EP 5 pelaksanaan
pelaksana pertemuan tinjauan manajemen
(D)
Rekomendasi hasil pertemuan
dilakukan dilakukan dengan agenda tinjauan manajemen
sebagaimana
EP 6
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
pokok pikiran (D.W)
Jumlah
Dinas Kesehatan Elemen
Daerah Kabupaten/Kota
Penilaian
menetapkan struktur
Dinas Kesehatan Daerahorganisasi Puskesmas sesuai
Kabupaten/Kota
EP 1
dengan ketentuan
menetapkan peraturan
kebijakan perundang
pembinaan -undangan
Puskesmas
EP 2 ( R ) periodik yang dituangkan dalam program
secara
kerja yang jelas dan terukur (R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan
EP 3 Ada buktiPuskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara priodik dengan
Ada bukti Dinas
melakukan Kesehatan
pendampingan Kabupaten/Kota
penyusunan Rencana
EP 4 menggunakan
menindaklanjuti indikator pembinaan
pelaksanaan program
lokakarya mini dan
Usulan Kegiatan
menyampaikan Puskesmas
hasil pembinaan dan Rencana
kepada Puskesmas
EP 5 Puskesmas
Ada yang
bukti Dinas
Pelaksanaan menjadi
Kesehatan
Kegiatan wewenang
(D,W) dalam
Kabupaten/Kota rangka
(D,W)
membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan
EP 6 melakukan verifikasi
Puskesmas melakukan dantindak
memberikan umpan balik
lanjut terhadap hasil
EP 7 yang tidak
evaluasi bisa
kinerja diselesaikan
Puskesmas di tingkat
(D,W)
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Puskesmas
Jumlah /Kota (D,W)
EPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
enis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan
gan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
at layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan
dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi
dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang kegiatan
sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada
bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada
Tata naskah
ur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan
ti pelaksanaan kegiatan

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
aring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register
data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
ta dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 ,
SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data,
Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan
informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan
Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP
mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi
Sistem Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun
untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Dokumen
Peta jabatan adalah susuan nama dan beban
analisis jabatan dan analisis tingkatkerja sesuai
jabatan kebutuhan
struktural pelayanan yang
dan fungsional ;
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang
tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil
Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan
anya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut jika
terjadi kekerasan di tempat kerja
rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan
n dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3
limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi bangunan,
ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

pencehgahan penyebaran infeksi
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

ntarisasi, pengelolaan, penyimpanan
B3 sesuai ketentuan bahan
peraturan berbahaya beracun
perundang-undangan serta pengendalian
; Pengelolaan ,
haya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan
dai dan ketentuan perundang-undangan. B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuaiDOKUMEN
ketentuan peraturan
YANG HARUSperundang
ADA - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan
Dalam tumpahan
pengolahan danmulai
limbah paparan B3 sesuai ketentuan
dari pemilahan, peraturanB3
penyimpanan/TPS perundang - undangan
serta pengolahan ;
akhir
Sistem pelaporan dan investigasi jika
menggunakan wadah sesuai dengan standar.terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan
Tersedianya IPAL
perundangan sesuai dengan
- undangan; ketentuan
pembuangan peraturan
limbah B3 yangperundang-undangan
memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan peraturan perundangan -
Tersedianya
undangan laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan
atau limbah B3
s menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal
Tersedianya
Ada programstrategi dan rencana
penanggulangan untuk menghadapi
bencana internal bencana :sesuai dengan potensi bencana
yang mungkin terjadi berdasarkanDOKUMEN
hasi YANGdan
penilaian
eksternal
HARUS
kerentanan ADA Identifikasi
bahaya (Hazard
risiko bencana
Vulnerability
internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
Assesment ( Identifikasi
penanggulangan bencana jenis, kemungkinan
; Penyusunan dan akibat
Disaster plan: dari bencana
Edukasi yang mungkin
& simulasi terjadi;
penanggulangan
menentukan
bencana peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak
lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
nan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program
aya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi dan sarana
ADA ; Inspeksi
kebakaran penanganan
pengujian,
kebakaran;
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi danBukti
Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi;
uji coba staf
Melatih
simulasi terhadap sistem
dan karyawan
(Proteksi proteksi ;dan
Puskesmas
dan evakuasi) sarana penanggulangan
menghadapi
Larangan merokok kebakaran;
situasi TANGGAP Bukti pemasangan
DARURAT
label
KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan saranadan
tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian pemeliharaan
penanggulangan
dilakukan periodik
kebakaran ; Melatihminimal
staf dansekali dalamPuskesmas
karyawan setahun; Bukti evaluasievalkuasi
melakukan dan dokumentasikan, up date
; Melatih staf dan
jika perlu
karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan
meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
esehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat

Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan

DOKUMEN YANG HARUS listrik,
ADAair, gas medis; Identifikasi &
ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
Ketersediaan
cadangan air, listrik dan gas medis di Puskesmas

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
kan pemerintah

Ada SK Penetapan
SK Monitoring IndikatorKegiatan,
dan Evaluasi Mutu Kinerja ( Manajemen,
SK Penilaian UKM,
Kinerja, SOP UKP ), dan SK
Monitoring Jenis
dan - Jenis
Evaluasi
PelayananSOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut
Kegiatan;
Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
Evaluasi
dari danMasyarakat
LS, LP, Tindak Lanjut
danHasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Dinkes
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
Rencana
perencanaanperrbaikan kinerja
kegiatan ; Revisi
bulanan rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
dan tahunan
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan
perubahan target, perubahan waktu, perubahan verifikasi metode,
lokus, perubahan dan umpan balik : Tingkat
perubahan
kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 %
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja
sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja
kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
ni Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai

Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Ada Pedoman audit dan Pertemuan DOKUMENTinjauan YANG HARUS ADA

Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai
dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu kepada Pedoman
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
Tata Naskah
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan
Temuan hasilaudit
auditinternal, Ada umpan
harus ditindak lanjutibalik auditor berupa
berdasarkan temuan dan
rekomendasi rekomendasi
RTL yangdan RTL
telah
dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Ada
KotaSOP Pertemuan
) ; Auditor Tinjauan
melakukan Manajemen
monitoring ( Priodik
terhadap dan terlaksana
pelaksanaan TL dengan baik ); Ada
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
pelaksanaan
Hasil lokmin ,kegiatannya sebagai bahan
jika ada rekomendasi monitoring
untu ditindak lanjutiprogress pencapaian
oleh Dinas PPSsurat dan
maka dibuat
lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
Puskesmas
R
R
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SOP DAN SK SUDAH ADA,

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, KAK ADA, LAPORAN SMD .Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
EP 1 kelompok masyarakat, keluarga dan incividu yang merupakan 5 10 2021, IKM ADA, PIS-PK berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur PERLU DITINJAU ULANG, Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
yang telah ditetapkan (R, D, W) BUKTI PERTEMUAN PRA (GAUN/DAUN)
SMD, MMD ADA THN 2022
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

EP 2 bersama dengan lintas program dan Linstas Sektor sebagai bahan 10 10 BUKTI UANG PRA SMD DAN Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti :
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM MMD LENGKAP Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
(D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis PKP 2021 ADA, SPM ADA,
BUKTI LOKMIN TW I, LOKBUL Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti
EP 3 bersama LP dan LS dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS 10 10 JANUARI 2022 NOTULEN pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data
PK sebagaibahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana PERLU DI TINJAU kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D, W) KESESUAIANNYA
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)

2. Ada bukti
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun proses penyusunan.
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan Contoh : Laporan
EP 4 10 10 RUK 2023, DATA LAINNYA
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil BLM TERKUMPUL pelaksanaan identifikasi dan harapan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK
pembahasan analisis data capaian data capaian kinerja pelayanan UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN.
UKM dengan pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu
PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
Jumlah 35 40 87.50%
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
Kriteria 2.1.2 dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang siklus perencananan). 2. Ada bukti proses
EP 1 dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah 5 10 10 SK, SOP, KAK, RUK, RPK penyususnan (DAUN/GAUN)
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan Contoh : RUK Dan RPK UKM
prosedur yang telah ditetapkan (D,W) (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan UANG MMD 2021, 2022, Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
EP 2 pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 5 10 10 UANG SOSIALISASI KANG Contoh : Ada bukti proses
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di BASO, UANG POSKESREM, (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat
wilayahnya (D, W) UANG PONDOK CEU TIA P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
81. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan dlm RPK . 2 Ada bukti
EP 3 pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya 5 10 pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W) Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada
bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 5 10 2.Ada bukti proses
pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi), Ada
hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti proses (DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan UKM 1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
EP 1 yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) 5 10 RPK 2021,2022 PKM sdh berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016. Contoh : RPK
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R) Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM

EP2 5 10 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap
dgn Pj, Bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
kegiatan (R)
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan 5 10 KAK 3 kegiatan Pelayanan Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun gizi penyusunan , mengacu pd RPK.
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan 5 10 Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia hasil evaluasi
UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

EP5 0 10 Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan perubahannya.
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan perubahan.
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah 20 50 40.00%
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan pengembangan)
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun 2. Ada bukti
EP 1 berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masayarakat, 5 10 proses penyusunan bersama.
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor (D, W) Contoh : Tersedia jadwal
kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
EP 2 sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui 5 10 Pengembangan). Contoh :
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W) Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat ke desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika 5 10 Contoh : Pemberitahuan
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
melalui surat, papan informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 0 10 SOP,KAK maupun umpan balik audien Contoh : ada data yg
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil
rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul.
Jumlah 15 40 #DIV/0!
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM 2. Tersedia bukti
EP 1 Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal kegiatan 5 10 penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM
dan lintas sektor terkait (D, W) mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd
sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg

dituangkan dlm KAK,SOP,dll. 2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang dikenal 5 10 Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
oleh mayarakat atau sasaran (D,W)
aturan,kebijakan program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan 0 10 balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan pengumuman, jawab
medsos,surat,dll)
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKMl
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan

1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi. 2. Ada bukti
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi 5 10 koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
komunikasi dan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
panduan dan prosedur yang ditetapkan (D,W)
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 5 10 tindak lanjutnya.
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W) Contoh : Tersedia informasi,catatan,
data dr kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil
evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
EP 1 5 10 pembinaan.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara
Contoh : Jadwal pembinaan
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W)
PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror
dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi, rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana monitoring,pembinaan,laporan,dll.
EP 2 kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis 5 10 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Contoh : Kumpulan catatan
(D,W) hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
EP 3 0 10 Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
koordinator maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi alat
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
bukti misalnya bibingan teknis,job training,dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses
evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana 3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak
EP 4 kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10 lanjut jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
hasil pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W) Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya
jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
Jumlah 10 40 25.00%
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah
Kriteria 2.5.1 disepakati.
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas yg jelas.
EP 1 surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) 5 10 Contoh : SK Tim Pembina keluarga
dgn uraian tugas yg jelas.
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.

Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan 2. Tersedia bukti pelaksanaan
EP 2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses 5 10 kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana. Contoh :Rencana
persiapan dan didokumentasikan (D,W) kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan dan 2. Ada bukti pengisian
EP 3 Pukesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi 5 10 aplikasi atau secara manual.
Keluarga Sehat (R) Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.

Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi 2. Tersedia hasil
EP 4 masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung 5 10
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W) Contoh :Bukti penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, 2. Tersedia
EP 5 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun 5 10
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permaslahan kesehatan bukti proses penyusunan.
pada tingkat keluarga (D,W) Contoh : Rencana
Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan rencana intervensi lanjut (DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
Contoh : Ada
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan intervensi 5 10
lanjut (D,W) rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto
kegiatan)
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan, lanjut. 2. Tersedia bukti proses
EP 1 sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara 5 10 analisi dan pemetaan di maksud.
teritegrasi lintas program dan dan dapat melibatkan lintas sektor Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK,
terkait (D,W) Ada rencana intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok
EP 2 dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya triwulan Puskesmas 0 10 dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
(D,W) Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
(DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana

EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang 5 10 Contoh :Bukti kegiatan mengikuti
disusun (D,W) jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
EP 4 jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan 0 10 UKPP:rapat,diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan :
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring :
rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap PIS PK lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
EP 5 antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan 5 10 Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL,
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W) Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
EP 6 melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang telah 5 10 Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil intervensi
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutntya lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
dilakukan pemutakhiran
Jumlah 20 60 33.33%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM 0 10 SK sudah dibuat tinggal Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan sasaran Germas
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) disahkan
RUK disesuaikan tp kegiatan ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi 5 10 pertemuan (UANG) blm Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W) dihimpun terintegrasi rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana
dengan kegiatan MMD pembinaan Germas.
Ada Bukti Pertemuan

pembinaan Germas, bukti" Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang dokumentasi kegiatan Contoh : Bukti pembinaan Germas
EP 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk 5 10 dilapangan spt kunjungan mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,kunjungan
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) rumah, pembinaan kang lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
Baso, pendataan PHBS,
kegiatan aksi bergizi, dll
Pembentukan Kang Baso di

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu RW 9 Sukabungah, Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan individu.
EP 4 dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai 5 10 pembentukan posyandu
Remaja di RW 9 SKB, Contoh :Ada bukti
dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah
terbentuknya pos UKK di RW pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
dan terbentuknya UKBM (D,W)
8 CPD
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses
EP 5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan 0 10 Laporan kunjungan evaluasi dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian,hasil
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W) lapangan, hasil monev monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 15 50 30.00%
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
EP 1 5 10 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan dan bulanan.
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada indikator
(R,D) kinerja promkes (tahunan dan bulanan)
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan 2.Tersedia bukti
EP 2 5 10 pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK Contoh : Ada rencana kerja Promkes
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll.
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian

Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
EP 3 5 10 penilaian secara periodik dan berkesinambungan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal
seba pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 0 10 penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W) Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tersedia bukti proses penyusunana rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan

2.Tersedia prosedur
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 5 10 pencatatan dan pelaporan
yang telah ditetapkan (D,W,O) Contoh : Pencatatan dan pelaporan
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 20 50 40.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial Kesehatan 5 10 2.Ada indikator/target kinerja
Lingkungan (R,D) utk kesling (Tahunan dan bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk mencapai

kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
EP 2 5 10 2.Tersedia bukti
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 2.Tersedia bukti proses
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikiator dan 5 10 pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan,catatan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 0 10 2.Tersedia bukti
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O) penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan prosedur 5 10 2.Tersedia pencatatan
yang telah ditetapkan (D,W,O) dan pelaporan. ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 20 50 40.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 5 10 2. Ada indikator/target
Kesehatan Keluarga (R,D) kinerja untuk kesling(tahunan dan bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga 2.Tersedia bukti
EP 2 sebagaoimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam 5 10 proses pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
RPK sesuai dengan kebijakan , prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah dityetapkan (D,W,O
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
EP 3 0 10 2.Tersedia bukti proses
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 0 10 2.Tersedia bukti
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan

2.Tersedia prosedur
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 5 10 pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
yang telah ditetapkan (D,W,O)
Jumlah 15 50 30.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Ada indikator kinerja gizi
yang disahkan oleh DKK,
Data Capaian Indikator 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi 5 10 kinerja gizi tahun 2021, 2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
(R,D) Capaian Kinerja Indikator bulanan)
Gizi bln an, TW, Semester I
tahun2022
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK ada, Jadwal kegiatan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana ada, spj kegiatan belum 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 2 5 10 lengkap thn 2022, KAK 2.Tersedia bukti
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang kegiatan di RPK 2021, 2022 pelaksanaan kegiatan
telah ditetapkan (D,W,O) blm ada
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
EP 3 0 10 HASIL MONEV PELAYANAN 2.Tersedia bukti proses
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan GIZI JAN -JULI 2022 pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
HASIL MONEV PELAYANAN 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan 0 10 GIZI JAN -JULI 2022 BUKTI 2.Tersedia
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) GAUN BLM DIHIMPUN bukti penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1. Pencatatan pelaporan ada, 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 5 10 SOP tinggal koordinasi dg 2.Tersedia pencatatan
yang telah ditetapkan (D,W,O) SIMPUS dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 15 50 30.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 5 10 2.Ada indikator/target
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
EP 2 Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 5 10 2.Tersedia bukti
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 2.Tersedia bukti proses
EP 3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 5 10 pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan 5 10 2.Tersedia bukti
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan proisedur 5 10 2.Tersedia prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O) pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 25 50 50.00%
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
sudah ada SK penetapan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)2.Tersedia bukti proses
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai 5 10 jenis-jenis pelayanan UKM pemilihan dan penetapannya.
dengan hasil analisis (R) pengembangan dan hasil Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia
analisis bukti proses penyusunan pemilihan dan penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan

Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan 5 10 2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) Catatan : Dokumen
berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 2.Tersedia bukti
EP 3 mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman 5 10 proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
pokok pikiran (D,W,O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara 2.Tersedia bukti proses
EP 4 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 0 10 pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist pemantauan, catatan
upatya yang telah dilakukan (D,W,O) pelaksanaan, dll)

EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang 5 10 2. Tersedia prosedur
ditetapkan (D,W,O) pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 20 50 40.00%
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal 5 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskjesmas (R,D)
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
EP 2 UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan 5 10 2.Tersedia bukti proses
dan pelaksana kegiatan UKM (D,W) penyampaian (DAUN/GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 2.Tersedia hasil analisis
EP 3 5 10 mandiri oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
melaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W) (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi oleh
Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 2.Tersedia hasil analisis
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian
supervisidan jadwal yang disusun (D,W) (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas 2.Tersedia hasil analisis
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian
pelaksnaan kegiatan (D,W) (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi oleh
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksana UKM 2. Tersedia bukti telah
EP 6 5 10 ditindaklanjuti.
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa
dengan permasalahan yang ditemukan (D,W) kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan
pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 30 60 50.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan
UKM yg akan di pantau.
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan terhadap 3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan
EP 1 kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,W) 5 10 sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan
(D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan
kegiatan, Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia, Pj
UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pd saat menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H.
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil 1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya.
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, (GAUN/DAUN)
EP 2 Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 5 10 2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan tribulan.
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan (D,W)
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan

2. Tersedia bukti
pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan Catatan : Bukti hasil
EP 3 pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil 5 10 tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-hal
pemantauan (D,W) yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn pimpinan atau
memerlukan minlok utk dibahas bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)

Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP dan 2. Tersedia bukti proses
LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
EP 4 perbaikan dan dengan tetap mempertimbangan kebutuhan dan 5 10 Bila diperlukan perubahan rencana,baik
harapan masyarakat atau sasaran (D,W) bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yg
berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan bentuk
perubahan (W).
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan dikoordinasikan
EP 5 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, 5 10 2. Tersedia bukti
pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan koordinasi dgn koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
lintas sektor terkait (D,W)
Jumlah 10 50 20.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM

EP 1 5 10 Catatan: Penetapan
DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

EP 2 mengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM 5 10 Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.
(D,W)
Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan
EP 3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian 5 10 Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan). 2. Ada analisis capaian dgn
kinerja bersama lintas program (D,W) membandingkan indikator/target kinerja masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan 5 10 2.Tersedia bukti proses
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W) penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan 5 10 Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan masing-masing
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dgn semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Bukti kegiatan
EP 6 Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja 5 10 tdk arus jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik (D) bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk rencana perbaikan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes

2.Tersedia bukti tindak
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas 5 10 proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk
kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator

EP 1 5 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja

EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan 5 10 2. Tersedia
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 5 10 2.
Kabupaten/Kota (D)
Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
EP 4 Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan 5 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah 5 10 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)
Jumlah 25 50 50.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan
keluarga BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
10 Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
5 10 LOKET
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
10
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
5 10 SEMUA UNIT YG ADA TINDAKAN (IGD, GIGI, PONED,KIA/KB, IMUNISASI, LAB)
Jumlah
10 20 50.00% 20
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar
profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan BUKTI DOKUMEN
prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
FAKTA DAN
ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik 10 10
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
10
EP 2 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu
kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
10 10 tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter
ke bidan)
10
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
10
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10 10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
10 Format Form Pemberian Edukasi SEMUA POLI
Jumlah
40 40 100.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase;
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan Ada SK dan SOP tentang kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
5 10 IGD
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
5 10 IGD
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat

inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal
dan prosedur . (D, O, W)
anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
5 10 IGD, GIGI, PONED, KIA/KB

EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
5 10 IGD, GIGI, PONED, KIA/KB (PERLU FORMAT RM YANG MEMANTAU JENIS, DOSIS, TEKNIK ANASTESI LOKAL)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan
resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler
sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi
di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition Screening Toll
(SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada
Dewasa
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W) 5
EP 3
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir
bagi pasien. (D)
Pemberian Edukasi Gizi)
5
EP 4
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan memantaua terapi gizi (Catatan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
5
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat
dicatat dalam rekam medisnya. (D) dalam rekam medisnya. (D)
5
Jumlah 20 0 #DIV/0!
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang
ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien
layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut
pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat
dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format
5 10 Perencanaan Pulang).
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan
kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W)
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal
(Format Resume Medis Rawat Inap)
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
5 10 IGD
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Monitoring Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
5 10 IGD
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima
transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
5 10 IGD
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) 5 10
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) 5 10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau
yang ditetapkan. (D, O, W) meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara
lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam
medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi,
10
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis.
(2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara
lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam
medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam
medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
5 REKAM MEDIS
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
5
Jumlah 10 20 50.00%
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang

mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,
proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan BUKTI DOKUMEN
pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap
atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
FAKTA DAN kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS keselamatan kerja DOKUMEN YANG HARUS ADA
dalam pelayanan laboratorium, penggunaan
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10 10 LAB
alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama
EP 2 rentang nilai rujukan untuk setiap jenis LAB
menetapkan nilai normal,
Bukti penyimpanan rentang nilai
dan pelabelan rujukan
reagensia dandengan
sesuai nilai kritis
pemeriksaan yang disediakan,
Reagensia esensial dan bahan laindan tersedia
nilai kritis
sesuai
(2)Pedoman
regulasi Pelayanan
(check Laboratorium
list), bukti (3) SOP Pelayanan
perhitungan kebutuhan reagensia
pemeriksaan
dengan laboratorium.
jenis pelayanan yang (R)ditetapkan, pelabelan
Laboratorium
termasuk bufferseperti
stock,Permintaan, penerimaan,
bukti pemesanan pengambilan
reagensia, check list
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
dan penyimpanan
monev ketersediaan spesimen,
reagensiapengelolaan reagen, Safety
(Format Material pelaksanaan
Data
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
5 10 pemeriksaan,
Sheet (MSDS).dan penyampaian hasil pemeriksaan dan
EP 3 penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang LAB
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
Hasil monev
berbahaya kepatuhan
dan beracun terhadap prosedur
(B3). Dokumen yangpelayanan lab dan
dibutuhkan
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
TL, bukti monitoring APD dan TL (Format
penggunaan laboratorium
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, adalah Form hasil pemeriksaan
Monitoring Pelayanan Laboratorium)
O, W) mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan
5 10
EP 4 LAB
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan perbaikan bila terjadi penyimpangan (Format Monitoring
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
5 10
EP 5 LAB
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan
pelaporan , hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
Laboratorium)
5 10
Jumlah
30 50 60.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) FARMASI
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan
Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian
farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat
termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat
emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia
Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun
sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien,
mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat
melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan
efisiensi.
5
EP 2 FARMASI
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan
10
dengan pedoman dan prosedur yang telah obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat
ditetapkan. (D,O,W) kadaluarsa,
5
EP 3 FARMASI
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan
instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi
pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data,
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10
komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
asuhan farmasi dalam rekam medis
5
EP 4 FARMASI
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
kajian/telaah resep.
W)
5 10
EP 5 FARMASI
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) pelaksaaan PIO (
5 10
EP 6 FARMASI
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
5 10
EP 7 FARMASI
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian
(D,W)
dengan resep dengan formularium
5 10
Jumlah
35 70 50.00%
Total Skor 170

Total EP 320
CAPAIAN 53.13%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi

Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis 2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis,
EP 1 5 10
capaiannya (R,D,W)' dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di

Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah 2.
SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung (R) 5 10
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di

Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
Kabupaten/Kota 2. Ada SK tim
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
EP 3 yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 5 10
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya SOP
kebijakan, pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang telah
surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen
ditetapkan (R,D,O,W)
Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan
pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi
EP 4 5 10
program pencegahan dan penurunan stunting (D,W) dan pemantauan 3. Ada Grafik PWS - KIA, ada
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas
secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
EP 5 5 10
((R,D) 3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM,
KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 25 50 50.00%
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja

Puskesmas Tahun 2021 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
Ditetapkannya indiukator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi
EP 1 5 10 melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang 4.2.2001
dan balita yang disertai capaian dan dianalisisnya (R,D)
akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator,
taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
EP 2 Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1) 5 10 Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa

sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa
ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan
hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
EP 4 persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi 5 10
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
kebijakan, pedoman, /panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar 3.3
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set Pemeriksaan
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
Kesehatan Ibu , lihat kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn
EP 3 10 kehgawatdaruratan maternal neonatal 3. Susun
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan
prosedur (R,D,O,W)
kesehatan ibu dan bayiu
PMK 97 tahun 2014 sudah

1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa
ada, SK Pelayanan
hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, Persalinan belum ada, SK
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
EP 5 pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan 5 10 Tim ruang bersalin Tidak
2. SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di Puskesmas
(R,D,O,W) Ada karena bukan PONED,
4. SK Pelayanan Persalinan Normal 5. KAK Asuhan Persalinan normal
SK APN Belum Ada, KAK
di Puskesmas
Belum Ada
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama dengan

Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan diulaksanakan sesuai Program lain dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam
EP 6 dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas 5 10 rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan UKM KIA
sektor (D,W) 3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA
(Penurunan AKI/AKB)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil monitoring pelaksanaan
EP 7 program penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan kesehatan pada 5 10 kegiatan pelayanan Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W) secara kualitas)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan
EP 8 5 10 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Bukti Pencatatan dan
((R,D)
Pelaporan
Jumlah 35 80 43.75%
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian
EP 1 5 10 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
dan analisisnya (R,D)
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk
perumusan masalah ( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman Penyelenggaraan Program
masalah, Alternatif pemecahan masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 5 10 Imunisasi 3. SOP Penyimpanan Vaksin
pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target, Cakupana, Hasil kajian)
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja program
, Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
EP 3 10 10
(D,O,W) Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada
Masa Pandemi Covid-19
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin

3.SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola
EP 4 5 10 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan
logistik 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
EP 5 5 10
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada hasil monitoring pelaksanaan

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas 3.
EP 6 5 10
program imunisasi (D,W) Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan

Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan
EP 7 10 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
(R,D)
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 35 70 50.00%
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis

(dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya)
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang
EP 1 5 10 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
capaian dan analisisnya 3. Adacapaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan

EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis (R) 5 10 tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd

Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analisis pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas
EP 3 5 10
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) pencatatan dan pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP Penerimaan OAT

3. AdaSOP Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan OAT
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan ssudah ada, dalam proses
EP 4 5 10 6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan,
program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) revisi
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7.
Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
pengobatan selalu terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia

Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis, pengobatan,
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
EP 5 pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 10
3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
Lanjut) tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
EP 6 sesuai dengan rencana yang disusun bersma lintas program dan lintas 10 Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulanagan
sektor (D,W) Tuberculosis (LP dan LS) 3. AdaPanduan Wawancara
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis

EP 7 10 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
((R,D)
3. Ada register Pasien TB
Jumlah 20 70 28.57%
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
EP 1 5 10 sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana sudah ada, dalam proses 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 2 5 10
peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R) revisi 2. Ada panduan wawancara
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas sudah ada, dalam proses 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
EP 3 5 10
Program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan revisi Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
kerangka acuan yang telah ditetapkan (D,O,W) 3. Ada Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindo sudah ada, dalam proses
EP 4 5 10 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW) revisi
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut
diagnosis, pengobatan , pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada
EP 5 10
dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga Panduan adaptasi kebiasaan baru 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W) Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM
EP 6 5 10
program pengendalian penyakit tidak menular (D,W) e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada bukti Pencatatan dan
EP 7 5 10 Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
((D)
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register Pemeriksaan
IVA 5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 30 70 42.86%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
ANALISIS
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu,
EP 1 10 10
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan Program Kes. Pasien danProgram Manajemen Resiko
uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya

EP 2 perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 5 10
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
EP 1 sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 5 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran

EP 2 5 10
Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
EP 3 5 10
hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat

EP 4 5 10
dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui
EP 1 5 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) aplikasi dan manual
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana

EP 2 5 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan
EP 3 dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk 5 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Jumlah tindak lanjut perbaikan. (D,W) 15 30 50.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
EP 1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator 10 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan melaksanakan PDCA
EP 2 mutu. (D,W) 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
EP 3 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DANdibuat

Sudah ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
register risiko Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
EP 1 5 10 pelayanan UKM
dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W)
dan UKP, namun
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area belum selesai Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
EP 2 KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. 5 10
(D,W)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
EP 1 dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam 5 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
perencanaan
Dilakukan Puskesmas (D, risiko
penatalaksanaan W) berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
EP 2 pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, 5 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
Dilakukan
sarana pelaporan hasil
prasarana, dantelah program
infeksi (D,W) manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
EP 3 Ada bukti 5 10 Ada bukti FMEA
risiko yangPuskesmas melakukan
telah diidentifikasi. (D, W) dan menindak lanjuti failure mode effect
EP 4 analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 20 40 50.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
EP 1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan 5 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 5 20 25.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
EP 1 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan Ada Format pelaporan nilai kritis
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
EP 2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis 5 10
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan Ada Format Serah Terima Pasien
EP 3 secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang 5 10
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 15 30 50.00%

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun
ELEMENdaftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip,
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
EP 1 Dilakukan 10 10
dengan nama atau rupadan
pengawasan pengendalian
mirip penggunaan
sesuai dengan kebijakanobat-obatan
dan prosedur yang disusun
EP 2 psikotropika/narkotik
( D,O,W) dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert ) 5 10
Jumlah (D,W) 15 20 75.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang 5 10
ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
EP 2 5 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
telah dilakukan
Dilakukan dengan
time-out benar.
sebelum (D, O, tindakan
operasi/ W medis, untuk memastikan semua
EP 3 5 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 15 30 50.00%
p
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
EP 1 5 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
prosedur serta
Dilakukan dilakukan
evaluasi upayalanjut
dan tindak untukuntuk
mengurangi risikorisiko
mengurangi tersebut (O,W,S)
terhadap situasi dan
EP 2 5 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi 5 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) Keselamatan
Mekanisne Pasien, SOP
Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap 5 10 Sesuai Grading Risiko, Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN
SK PENILAIAN
tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan , prilaku yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak 5 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan,
Kerangka
sesuai acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau workshop mutu Perilaku yang tidak boleh; tentang
Bukti Penyusunan
EP 2 5 10 Kerangka Acuan Kegiatan Pendidikan Standar Perilaku,
dan Pelatihan SOP
atau
dan keselamatan pasien Tentang Pelaporan Jika mengalamiPasien;
perlakuan yang tidak sesuai;
Jumlah 0 20 0.00% Workshop Mutu dan Keselamatan Bukti Pelaksanaan Diklat
FormWorkshop
atau Pelaporan Perilaku
Mutu danyang tidak sesuai;
Keselamatan Tindak Lanjut Laporan
Pasien
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
EP 1 10 10 Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program RTL Program PPI
EP 2 PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 5 10 Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI
Jumlah 15 20 75.00% dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas; Laporan Surveilance
dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
EP 1 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait 5 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) 5 10 POA
Jumlah sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W) 10 20 50.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar
PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
EP 1 sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang 10 10
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
ditetapkan
Bila . (D,O,W) pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
ada pengelolaan
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
EP 2 5 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jumlah 15 20 75.00% Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan
(D,W)
Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
EP 1 5 10 Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan
Wastafel, Sabun Fasilitas
Cuci Tangan, Kebersihan
handuk kertas,Cuci Tangan,
cairan Bukti
antibakterial,
EP 2 5 10 fasilitas cuci tangan bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. evaluasi
Dilakukan (D,O) dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D,
EP 3 W) 5 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen
Jumlah 15 30 50.00% Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne
ELEMEN
dan PENILAIAN
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Puskesmasevaluasi
Dilakukan serta upaya
dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil melalui transmisi
pemantauan airborne
terhadap 5 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien
EP 2 dengan pemakaian
pelaksanaan APD,ruang
penataaan penataan ruang
periksa, periksa, penempatan
penggunaan pasien, maupun
APD, penempatan pasien, 5 10 di Puskesmas;
Bukti Alur tindak
evaluasi dan Penatalaksanaan Pasien
lanjut terhadap Infeksius;
hasil Bukti
pemantauan
Jumlah pasien,untuk
transfer pasien sesuaimencegah
dengan regulasi yang
transmisi disusun.
infeksi (D,O,W)
(D.O.W) 10 20 50.00% Monitoring
terhadap dan Tindak penataaan
pelaksanaan Lanjut dariruang
Pemantauan
periksa,Pencegahan
penggunaan APD,
Transmisi Infeksi
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan
Jika terjadiidentifikasi kemungkinan
outbreak infeksi, terjadinya
dilakukan infeksi dengan
outbreak sesuai
penanggulangan baik yang terjadi di
kebijakan,
EP 1 5 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau
Puskesmas atau di kesehatan,
panduan, protokol wilayah kerja
danPuskesmas. (D,W)disusun serta dilakukan evaluasi
prosedur yang
EP 2 5 10 di wilayah
Bukti kerja Puskesmas
Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
Jumlah 10 20 50.00% dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
yang disusun (D.W)
SKOR
Total Skor 225
Total EP 470
CAPAIAN 22.28%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 #REF! #REF! #REF! #REF!

2 #REF! #REF! #REF!
3 170 320 53.13%
4 #REF! #REF! #REF!
5 225 470 22.28%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.

BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan

EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab

EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa

Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ditetapkan dan tersedia

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Dilakukan programElemen Penilaian

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

Dilakukan programElemen Penilaian

Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

Kepala Puskesmas Elemen Penilaian

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS

Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

ta dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan

Ada Pedoman audit dan Pertemuan DOKUMENTinjauan YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas