Tool Sa Puskesmas 5 Bab 2023 Terbaru

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK IND O N ESIA NOMOR HK .01 .
07 /M ENK ES/1 6 5 /2 0 2 3
T EN T AN G STANDAR AKREDITASI PUSAT KESEHATAN M ASY AR AK A T
Struktur Standar Ak red ita si

1. Bab
Bab merupakan pengelompokkan fungsi-fungsi penting yang um u m dalam organisasi puskemas berdasarkan penyelenggaraan p e laya n an di
puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan p eru n d a n g- un d an ga n .
2. S tan d ar
Standar di dalam standar akreditasi puskesmas m en d e fin is ik a n harapan, struktur, atau fungsi- fungsi kinerja yang harus ada aga r dapat
diakreditasi oleh Kementerian Kesehatan. Selama proses surv ei di tempat (on site survey), dilakukan penilaian terhadap standar in i.
3. K riteria
Kriteria dari suatu standar menjabarkan makna sepenuhnya d ari standar. Kriteria akan mendeskripsikan tujuan dari sebuah stan d a r, memberikan
penjelasan isi standar secara umum, serta up aya pemenuhan stan d ar.
4. Pokok P ik ira n
Pokok pikiran dari suatu standar akan membantu m e n jelask an makna sepenuhnya dari standar tersebut. Pokok pikiran ak an mendeskripsikan
tujuan dan rasionalisasi dari standar, m em b erik a n penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan p ro gram secara keseluruhan,
menentukan parameter untuk k eten tua n - ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang ketentuan d a n tujua n -tujuan n ya ”.
5. Elemen P en ilaia n
Elemen Penilaian (EP) adalah standar yang mengindikasikan ap a yang akan dinilai dan diberi nilai (score) selama proses survei d i tempat.
Elemen penilaian untuk masing-masing stan d ar mengidentifikasi persyaratan yang dibutuhkan untuk m e m en uh i kepatuhan terhadap standar. Elemen
penilaian dimaksudkan un tuk memperjelas standar dan membantu organisasi m e m a ham i persyaratan, mengedukasi kepemimpinan, pimpinan
p us k esm a s, praktisi pelayanan kesehatan, dan staf mengenai standar, serta memberikan arahan untuk persiapan akreditasi. Pada setiap elem e n
penilaian dilengkapi dengan informasi tentang cara p em en u h a n dan/atau penilaian elemen penilaian tersebut. Informasi terse b ut menggunakan
singkatan kode RDOWS, yang memiliki kepanjangan dan arti sebagai berikut.
a) Kode R adalah regulasi, yang berarti pemenuhan d an /a tau penilaian EP tersebut melalui penyediaan dokumen reg u las i, yaitu
surat keputusan, pedoman/panduan, kerangka ac uan , dan/atau standar operasional p ro sed ur.
b) Kode D adalah dokumen, yang berarti pemenuhan d an /a ta u penilaian EP tersebut melalui penyediaan dokumen b u k ti, seperti
undangan pertemuan, notula pertemuan, daftar h ad ir, sertifikat, dan seb again ya.
c) Kode O adalah observasi, yang berarti penilaian EP terse b ut melalui proses observasi atau p en ga m ata n .
d) Kode W adalah wawancara, yang berarti penilaian EP terseb ut melalui proses w aw a n cara.
e) Kode S adalah simulasi, yang berarti penilaian EP terseb ut melalui proses simulasi atau p eragaa n .
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Puskesmas :
Kab./Kota : SUKOHARJO
Tanggal :
Surveior
BAB 1.1 PERENCANAAN & KEMUDAHAN AKSES BAGI PENGGUNA LAYANAN
Kriteria BAB 1.1.1 PENETAPAN JENIS SKOR

SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.1.1. PELAYANAN Maksimal
1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tata

nilai yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
EP 1. 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R)
2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi
EP 2 dan analisis sesuai dengan ketentuan 10
yang berlaku. (R, D, W).
3. Rencana lima tahunan Puskesmas
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor berdasarkan
EP 3 pada rencana strategis dinas kesehatan 10
daerah kabupaten/kota (R, D, W).
4. Rencana usulan kegiatan (RUK)

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor berdasarkan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
EP 4 analisis kebutuhan dan harapan 10
masyarakat, dan hasil analisis data
kinerja (R, D, W).
5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan alokasi
EP 5 anggaran yang ditetapkan oleh Dinas 10
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(R,D,W)
6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Bulanan disusun sesuai dengan Rencana
Ep 6 Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta 10
hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
2
7. Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau pemerintah daerah,
Ep 7 dilakukan revisi perencanaan sesuai 10
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0 70 0.00%
Kriteria BAB 1.1.2 AKSES PENGGUNA SKOR

1.1.2. LAYANAN Maksimal
1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
EP 1. kewajiban pasien (R). 10
2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan
EP 2 10
dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien,
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
EP 3 yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).
4. Dilakukan upaya untuk memperoleh

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
EP 4 pengguna layanan maupun tindak 10
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Jumlah 0 40 0%
BAB 1.2 TATA KELOLA ORGANISASI
3
Kriteria SKOR
BAB 1.2.1 STRUKTUR ORGANISASI SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.2.1. Maksimal
1. Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
EP 1 pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
2. Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
EP 2 evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
3. Terdapat kebijakan dan prosedur yang

jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari
EP 3 penanggung jawab upaya kepada 10
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria SKOR
BAB 1.2.2 DOKUMEN REGULASI SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.2.2. Maksimal
1. Ditetapkan pedoman tata naskah
EP 1 Puskesmas (R). 10
2. Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
EP 2 kefarmasian yang didasarkan pada 10
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
3. Dilakukan pengendalian, penataan,

dan distribusi dokumen sesuai dengan
EP 3 prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 10
W).
4
Jumlah 0 30 0.0%
Kriteria BAB 1.2.3 PENGELOLAAN JARINGAN SKOR

1.2.3. DAN JEJARING Maksimal
1. Ditetapkan indikator kinerja pembinaan
EP 1 jaringan pelayanan dan jejaring 10
Puskesmas (R).
2. Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di wilayah kerja
EP 2 Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi 10
dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
3. Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
EP 3 mencapai indikator kinerja pembinaan 10
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).

terhadap pencapaian indikator kinerja
EP 4 pembinaan jaringan pelayanan dan 10
jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0 40 0.0%
Kriteria BAB 1.2.4 SISTEM INFORMASI SKOR

1.2.4. PUSKESMAS Maksimal
1. Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
EP 1 sesuai dengan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W).

terhadap penyelenggaraan sistem
EP 2 informasi Puskesmas secara periodik 10
(D,W)
5
3. Terdapat informasi pencapaian kinerja
EP 3 Puskesmas melalui sistem informasi 10
Puskesmas (D, O).
Jumlah 0 30 0.0%
Kriteria BAB 1.2.5 ETIKA PELAYANAN UKM & SKOR

1.2.5. UKP Maksimal
1.Puskesmas mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
EP 1 dilema etik dalam pelayanan UKP dan 10
pelayanan UKM (R).
2. Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi
dilema etik
EP 2 dalam pelayanan UKP dan pelayanan 10
UKM (D, W).
3.Terdapat bukti bahwa pimpinan
dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik
EP 3 dalam pelayanan UKP dan pelayanan 10
UKM dan telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).
Jumlah 0 30
BAB 1.3 MANAJEMEN SDM
Kriteria SKOR
BAB 1.3.1 KETERSEDIAAN SDM SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.3.1. Maksimal
1. Dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
EP 1 dan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil
EP 2 analisis jabatan dan hasil analisis beban 10
kerja (D, W).
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
EP 3 maupun kompetensi sesuai dengan peta 10
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
6
4. Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota dan dilakukan tindak 10
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai ketentuan yang
berlaku (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria SKOR
BAB 1.3.2 URAIAN TUGAS SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.3.2. Maksimal
1. Ada penetapan uraian tugas yang
EP 1 berisi tugas pokok dan tugas tambahan 10
untuk setiap pegawai (R).
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja
EP 2 pegawai (R). 10
3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai

minimal setahun sekali dan tindak
EP 3 lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai 10
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
4. Ditetapkan indikator dan mekanisme
survei kepuasan pegawai terhadap
EP 4 penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 10
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
5. Dilakukan pengumpulan data, analisis
dan upaya perbaikan dalam rangka
EP 5 meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 10
kerangka acuan (R, D, W).
Jumlah 0 50 0%
Kriteria BAB 1.3.3 PENINGKATAN SKOR

1.3.3.. KOMPETENSI PEGAWAI Maksimal
7
1. Tersedia informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi bagi
EP 1 semua tenaga yang ada di Puskesmas 10
(D).
2. Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga
EP 2 yang ada di Puskesmas untuk 10
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
3. Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, dilakukan
EP 3 evaluasi penerapan terhadap hasil 10
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
Jumlah 0 30 0.0%
Kriteria SKOR
BAB 1.3.4 FILE KEPEGAWAIAN SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.3.4. Maksimal
1. Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang bekerja di
EP 1 Pukesmas, serta terpelihara sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).

secara periodik terhadap kelengkapan
EP 2 dan pemutakhiran dokumen kepegawaian 10
(D, W).
Jumlah 0 20 0.0%
Kriteria SKOR
BAB 1.3.5 ORIENTASI PEGAWAI SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.3.5. Maksimal
1. Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
EP 1 kerangka acuan yang disusun (R, D, W). 10

EP 2 terhadap pelaksanaan orientasi pegawai 10
(D, W).
8
Jumlah 0 20 0.0%
Kriteria SKOR
BAB 1.3.6 PROGRAM K3 SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.3.6. Maksimal
1. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dan program
EP 1 K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi 10
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 10
dengan program yang telah ditetapkan
oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
3. Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
EP 3 tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). 10
4. Apabila ada pegawai yang terpapar

penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
EP 4 akibat kerja, dilakukan konseling dan 10
tindak lanjutnya (D, W).
0 40 0.0%
BAB 1.4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Kriteria SKOR
BAB 1.4.1 PROGRAM MFK SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.4.1. Maksimal
1. Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalam MFK serta tersedia program
EP 1 MFK yang ditetapkan setiap tahun 10
berdasarkan identifikasi risiko (R).
2. Puskesmas menyediakan akses yang

mudah dan aman bagi pengguna layanan
EP 2 dengan keterbatasan fisik (O, W). 10
9
3. Dilakukan identifikasi terhadap area-
EP 3 area berisiko (D, W). 10
4. Disusun daftar risiko (risk register)
EP 4 yang mencakup seluruh lingkup program 10
MFK (D).
EP 5 per triwulan terhadap pelaksanaan 10
program MFK (D).
Jumlah 0 50 0.0%
BAB 1.4.2 MANAJEMEN

Kriteria SKOR
KESELAMATAN DAN KEAMANAN SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.4.2. Maksimal
FASILITAS
1. Dilakukan identifikasi terhadap
EP 1 pengunjung, petugas dan pekerja alih 10
daya (outsourcing) (R, O, W).
2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara
EP 2 berkala yang meliputi bangunan, 10
prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
3. Dilakukan simulasi terhadap kode
EP 3 darurat secara 10
berkala (D, O, W, S).
4. Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait keamanan
EP 4 dan pencegahan penyebaran infeksi (D, 10
O, W).
Jumlah 0 40 0.0%
BAB 1.4.3 MANAJEMEN

Kriteria INVENTARISASI, PENGELOLAAN, SKOR
1.4.3. PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN Maksimal
B3 DAN LIMBAH B3
1. Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah
EP 1 B3 (D). 10
2. Dilaksanakan manajemen B3 dan
EP 2 limbah B3 (R, D, W). 10
10
3. Tersedia IPAL sesuai dengan
EP 3 ketentuan peraturan 10
perundang-undangan (D, O, W).
4. Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan,
EP 4 analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10
Jumlah 0 40 0.0%
Kriteria BAB 1.4.4 PROGRAM TANGGAP SKOR

1.4.4. DARURAT BENCANA Maksimal
1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai
EP 1 dengan letak geografis Puskesmas dan 10
akibatnya terhadap pelayanan (D).
2. Dilaksanakan manajemen kedaruratan
dan bencana
EP 2 10
(D, W).
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah
EP 3 disusun, dan dilanjutkan dengan 10
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
4. Dilakukan perbaikan terhadap

manajemen
EP 4 kedaruratan dan bencana sesuai hasil 10
simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Jumlah 0 40 0.0%
BAB 1.4.5 PROGRAM PENCEGAHAN

Kriteria SKOR
DAN PENANGGULANGAN SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.4.5. Maksimal
KEBAKARAN
1. Dilakukan manajemen pengamanan
EP 1 kebakaran (D, O, W). 10
11
2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
EP 2 alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian 10
alat pemadam api (D, O).
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi

EP 3 tahunan terhadap manajemen 10
pengamanan kebakaran (D, W, S).
4. Ditetapkan kebijakan larangan
merokok bagi petugas, pengguna
EP 4 layanan, dan pengunjung di area 10
Puskesmas (R, O, W).
Jumlah 0 40 0%
Kriteria BAB 1.4.6 PROGRAM KETERSEDIAAN SKOR

1.4.6. ALAT KESEHATAN Maksimal
1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
EP 1 sesuai dengan 10
ASPAK (D).
2. Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi
EP 2 staf dalam mengoperasikan alat 10
kesehatan tertentu (D, W).
3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
EP 3 terhadap alat kesehatan secara periodik 10
(R, D, O, W).
Jumlah 0 30 0.0%
Kriteria BAB 1.4.7 PROGRAM PENGELOLAAN SKOR

1.4.7. SISTEM UTILITAS Maksimal
1. Dilakukan inventarisasi sistem utilitas

EP 1 sesuai dengan 10
ASPAK (D).
12
2. Dilaksanakan manajemen sistem
EP 2 utilitas dan sistem penunjang lainnya (R, 10
D).
3. Sumber air, listrik, dan gas medik
beserta cadangannya tersedia selama 7
EP 3 hari 24 jam untuk pelayanan di 10
Puskesmas (O).
Jumlah 0 30 0.0%
Kriteria BAB 1.4.8 DIKLAT MFK BAGI SKOR

1.4.8. PETUGAS Maksimal
1. Ada rencana pendidikan manajemen
EP 1 fasilitas dan keselamatan bagi petugas 10
(R).
2.Dilakukan pemenuhan pendidikan
EP 2 manajemen fasilitas dan keselamatan 10
bagi petugas sesuai rencana (D, W).
perbaikan pelaksanaan pemenuhan
EP 3 pendidikan manajemen fasilitas dan 10
keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.0%
BAB 1.5 MANAJEMEN KEUANGAN
Kriteria SKOR
BAB 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.5.1. Maksimal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta
EP 1 petugas pengelola keuangan Puskesmas 10
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
13
2. Dilaksanakan pengelolaan keuangan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 2 manajemen keuangan yang telah 10
ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.0%
BAB 1.6 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
BAB 1.6.1 PENGAWASAN,

Kriteria SKOR
PENGENDALIAN DAN PENILAIAN SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.6.1. Maksimal
KINERJA
1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
EP 1 disediakan dan kebijakan pemerintah 10
pusat dan daerah (R).
2. Dilakukan pengawasan, pengendalian,

dan penilaian terhadap kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
EP 2 10
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).

terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
EP 3 terhadap target yang ditetapkan dan hasil 10
kaji banding dengan Puskesmas lain (D,
W).
4. Dilakukan analisis terhadap hasil

pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan
EP 4 masing-masing upaya Puskesmas, dan 10
untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
5. Hasil pengawasan dan pengendalian

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
EP 5 kegiatan Puskesmas dan revisi rencana 10
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
14
6. Hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
EP 6 (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
0 60 0.0%
Kriteria SKOR
BAB 1.6.2 LOKAKARYA MINI SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.6.2. Maksimal
1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengkomunikasikan,
EP 1 mengkoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
2. Dilakukan pembahasan permasalahan

dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut
EP 2 dalam lokakarya mini bulanan dan 10
triwulanan (D, W).
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
EP 3 triwulanan dalam bentuk perbaikan 10
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria BAB 1.6.3 AUDIT INTERNAL & SKOR

1.6.3. PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN Maksimal
1. Kepala Puskesmas membentuk tim

audit internal dengan uraian tugas,
EP 1 wewenang, dan tanggung jawab yang 10
jelas (R).
15
2. Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
EP 2 dan dilakukan kegiatan audit internal 10
sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
3. Ada laporan dan umpan balik hasil
audit internal kepada kepala Puskesmas,
EP 3 tim mutu, pihak yang diaudit dan unit 10
terkait (D, W).
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil audit
EP 4 internal, baik oleh kepala Puskesmas, 10
penanggung jawab maupun pelaksana
(D, W).
5. Kepala Puskesmas bersama dengan
tim mutu merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan pertemuan
EP 5 tinjauan manajemen tersebut dilakukan 10
dengan agenda sebagaimana tercantum
dalam pokok pikiran (D, W).
6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

EP 6 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi 10
(D, W).
Jumlah 0 60 0.0%
BAB 1.7 PEMBINAAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
BAB 1.7.1 PEMBINAAN DAN

Kriteria SKOR
PENGAWASAN OLEH DINAS SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
1.7.1. Maksimal
KESEHATAN KAB/ KOTA
1.Terdapat penetapan organisasi
EP 1 Puskesmas sesuai dengan ketentuan 10
peraturan perundang-undangan (R).
2. Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota menetapkan kebijakan
EP 2 dan jadwal pembinaan terpadu 10
Puskesmas secara periodik (R, D, W).
3. Ada bukti bahwa dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas
EP 3 10
secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
16
4. Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada
EP 4 kepala dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota dan memberikan umpan
balik kepada Puskesmas (D, W).
5. Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana
EP 5 pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang 10
mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
6. Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi
EP 6 kewenangannya dalam rangka membantu 10
menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
7. Ada bukti TPCB melakukan verifikasi

dan memberikan umpan balik hasil
EP 7 pemantauan dan evaluasi 10
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
8. Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
EP 8 pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 10
TPCB (D, W).
Jumlah 0 80 0.0%
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 0%
17
BAB.II. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Puskesmas :
Kabupaten/Kota : SUKOHARJO
Tanggal :
Surveior
BAB 2.1 PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM
BAB 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM SKOR

KRITERIA 2.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas Maksimal
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
EP 1 sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program
dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan
EP 2 10
dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
EP 3 sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D,
W).
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM

yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
EP 4 10
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
18
SKOR
KRITERIA 2.1.2. BAB 2.1.2 Pemberdayaan Masyarakat SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
1. Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat dan
EP 1 10
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
EP 2 perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi 10
untuk mengatasi maslaah kesehatan di wilayahnya
(D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3 kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.1.3. BAB 2.1.3 RUK DAN RPK PELAYANAN UKM SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
1. Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana
EP 1 pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
2. Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-
EP 2 masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan 10
(R).
3. Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
EP 3 kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK yang disusun (R).
4. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
EP 4 kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan 10
penyesuaian RPK (D, W).
19
Jumlah 0 40 0.00%
BAB 2.2 KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM
BAB 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan SKOR

KRITERIA 2.2.1 SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
UKM Puskesmas Maksimal
1. Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
EP 1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok 10
masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D,
W).
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
EP 2 lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

EP 3 jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal 10
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
BAB 2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
SKOR
KRITERIA 2.2.2. memastikan akses sasaran dan masyarakat SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
1. Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

EP 1 diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan 10
sasaran. (D,W)
2. Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
EP 2 rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan 10
perbaikan pelayanan. (D,W)
3. Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,
EP 3 kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan 10
dievaluasi (D, W).
20
Jumlah 0 30 0.00%
BAB 2.3 PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
Bab 2.3.1 Dilakukan Komunikasi Dan Koordinasi

SKOR
KRITERIA 2.3.1. Dalam Penyelenggaraan Pelayanan UKM SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
Puskesmas
1. Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM
EP 1 kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R). 10
2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas
EP 2 sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang 10
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
BAB 2.4 PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM
BAB 2.4.1 Penanggungjawab UKM, Koordinator

Pelayanan Dan Pelaksana Kegiatan Ukm
Puskesmas Bertanggungjawab Terhadap SKOR
Pencapaian Tujuan, Pencapaian Kinerja, Maksimal
Pelaksanaan Kegiatan Ukm Dan Penggunaan
Sumber Daya
1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
EP 1 kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal 10
yang disepakati (D, W).
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan 10
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
3. Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak
EP 3 lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
21
4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
EP 4 berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 10
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
Jumlah 0 40 0.00%
BAB 2.5 PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS-PK
BAB 2.5.1 "Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama
dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan SKOR
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan Maksimal
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang
sudah disepakati."
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola

EP 1 data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
2. Tim pembina keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
EP 2 melalui proses persiapan dan mendokumentasikan 10
kegiatan tersebut (D, W).
3. Tim pembina keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
EP 3 RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 10
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
4. Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
EP 4 10
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu
(D, W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung

jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
EP 5 kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada 10
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D,W)
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
EP 6 pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak 10
terkait (D, W).
22
Jumlah 0 60 0%
BAB 2.5.2 "Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah

kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang SKOR
sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi Maksimal
dengan pelayanan UKM Puskesmas."
1. Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah,
EP 1 sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi 10
lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

EP 2 dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

EP 3 rencana yang disusun (D, W). 10
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan
EP 4 10
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,
W).
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
EP 5 laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D, W).
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
EP 6 hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina 10
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Jumlah 0 60 0.00%
23
BAB 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi SKOR
lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat Maksimal
terhadap masalah-masalah kesehatan
1. Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas 10
(R).
2. Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan
EP 2 Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 10
Puskesmas (D, W).
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP 3 terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran 10
Germas (D, W).
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

EP 4 individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat 10
hidup sehat (D, W).
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 5 pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup 10
sehat (D,W).
Jumlah 0 50 0.00%
BAB 2.6 PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
BAB 2.6.1 CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM SKOR

ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN Maksimal
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
EP 1 10
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
EP 2 tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
3. Dilakukan pemantauan secara periodik dan

EP 3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
4. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
EP 4 tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
24
5. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
EP 5 daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 10
telah ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0 50 0.00%

ESSENSIAL PENYEHATAN LINGKUNGAN Maksimal
EP 1 Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan 10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
EP 2 dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

upaya yang telah dilakukan (D, W).
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
5. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

Jumlah 0 50 0.00%

ESSENSIAL KESEHATAN KELUARGA Maksimal
EP 1 Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok 10
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
25
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
EP 2 tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
EP 4 terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

Jumlah 0 50 0.00%

ESSENSIAL GIZI Maksimal
EP 1 esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok 10
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam
EP 2 10
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
EP 5 kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
26
BAB 2.6.5 CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM
SKOR
KRITERIA 2.6.5. ESSENSIAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
PENYAKIT
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan 10
analisisnya (R, D).
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
EP 2 10
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
EP 4 terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

telah ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0 50 0.0%
BAB 2.7 PENYELENGGARAAAN UKM PENGEMBANGAN

PENGEMBANGAN Maksimal
1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM

EP 1 Pengembangan sesuai dengan hasil analisis 10
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D).
EP 2 Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10
27
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
EP 3 dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
W).

upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
5. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
EP 5 pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 10
perencanaan (D, W)
telah ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0 50 0.00%
BAB 2.8 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
BAB 2.8.1 KEPALA PUSKESMAS DAN

PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS
MELAKUKAN SUPERVISI UNTUK PENGAWASAN SKOR
PELAKSANAAN PEAYANAN UKM PUSKESMAS Maksimal
YANG DAPAT DILAKUKAN SECARA
TERJADWAL / SEWAKTU-WAKTU
1. Penanggung jawab UKM menyusun kerangka
EP 1 acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 10
UKM Puskesmas (R,D).
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
EP 2 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
(D, W).
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
EP 3 terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM 10
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
4. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
EP 4 kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).
28
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
EP 5 koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, 10
W).
UKM
EP 6 menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan 10
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).
Jumlah 0 60 0.0%
BAB 2.8.2 PENANGGUNGJAWAB UKM WAJIB

MELAKUKAN MELAKUKAN PEMANTAUAN
DALAM UPAYA PELAKSANAAN KEGIATAN UKM SKOR
SESUAI DENGAN JADWAL YANG SUDAH Maksimal
DISUSUN AGAR DAPAT MENGAMBIL LANGKAH
TINDAK LANJUT UNTUK PERBAIKAN
1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
EP 1 kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal 10
kegiatan pelayanan UKM (D, W).
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
EP 2 Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana 10
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
EP 3 perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
EP 4 berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap 10
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
EP 5 kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, 10
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait (D,W).
29
Jumlah 0 50 0.00%
BAB 2.8.3 KEPALA PUSKESMAS DAN

PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN UPAYA SKOR
PERBAIKAN TERHADAP HASIL PENILAIAN Maksimal
CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 10

UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator
EP 2 kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi 10
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
3. Penanggung jawab UKM dan Koordinator

pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
EP 3 pembahasan terhadap capaian kinerja bersama 10
dengan lintas program. (D,W)
EP 4 tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian 10
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada
EP 5 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
EP 6 upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM 10
Puskesmas secara periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Jumlah 0 70 0.00%
BAB 2.8.4 PENILAIAN KINERJA TERHADAP

PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
SKOR
KRITERIA 2.8.4. DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK UNTUK SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
MENUNJUKNAN AKUNTABILITAS DALAM
PENGELOLAAN PELAYANAN UKM
30
1. Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
EP 1 melakukan pembahasan penilaian kinerja paling 10
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
EP 2 pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 10
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

EP 3 kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
EP 4 kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan 10
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
EP 5 daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
Jumlah 0 50 0.00%
Ada bukti tinjut monitoring
Total Skor 0
Total EP 930
CAPAIAN 0.00%
31
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Puskesmas :
Kab/ Kota : SUKOHARJO
Tanggal :
Surveior
BAB 3.1 PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS
BAB 3.1.1 "Penyelenggaraaan

Pelayanan Klinis Mulai Dari
Penerimaan Dilaksanakan Dengan
KRITERIA SKOR
Efektif Dan Efisien Sesuai Dengan SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
3.1.1. Maksimal
Kebutuhan Pasien, Serta
Mempertimbangkan Hak Dan
Kewajiban Pasien"
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan
EP 1 10
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
(R).
2. Pendaftaran dilakukan sesuai

dengan kebijakan, pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan 10
EP 2
hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
3. Puskesmas menyediakan informasi

yang jelas, mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
EP 3 pendaftaran, proses dan alur 10
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap (O, W).
4. Persetujuan umum diminta saat

pertama kali pasien masuk rawat jalan
EP 4 dan setiap kali masuk rawat inap (D, 10
W).
32
Jumlah 0 40 0.00%
BAB 3.2 PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN
Bab 3.2.1 Skrining Dan Proses SKOR SKOR

KRITERIA Maksimal
Kajian Awal Dilakukan Secara FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
3.2.1.
Paripurna
1. Dilakukan skrining dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan
EP 1 10
panduan praktik klinis, termasuk
penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis (R, D, O, W).
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak

tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan
EP 2 10
kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan
(R, D).
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan

hasil pengkajian awal, dilaksanakan
dan dipantau, serta direvisi
EP 3 berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai 10
dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
4. Dilakukan asuhan pasien, termasuk

jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis
EP 4 10
dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
(D, W).
33
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindak
lanjut bagi pasien dan keluarga dengan
EP 5 10
metode yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O).
6. Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 6 sebelum memberikan persetujuan atau 10
penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah 0 60 0.00%
BAB 3.3 PELAYANAN GAWAT DARURAT
Bab 3.3.1 Prosedur penanganan

pasien gawat darurat disusun
KRITERIA berdasar panduan praktik klinis SKOR
SKOR
Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
3.3.1. untuk penanganan pasien gawat
darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
1. Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase
EP 1 sesuai dengan kebijakan, pedoman 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W, S).
2. Pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan
EP 2 10
dipastikan dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O).
Jumlah 0 20 0.00%
34
BAB 3.4 PELAYANAN ANESTESI DAN TINDAKAN
SKOR SKOR
Bab 3.4.1 Pelayanan Anestesi Lokal Maksimal
KRITERIA Di Puskesmas Dilaksanakan Sesuai
FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
3.4.1. Dengan Standar Dan Peraturan
Perundang-Undangan Yang Berlaku
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 1 sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
(R, D, O, W).
2. Jenis, dosis, dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status fisiologi
EP 2 pasien selama pemberian anestesi 10
lokal oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien (D).
Jumlah 0 20 0.00%
BAB 3.5 PELAYANAN GIZI
Bab 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan

KRITERIA sesuai dengan status gizi pasien dan SKOR SKOR
3.5.1. konsisten dengan asuhan klinis
yang tersedia secara reguler
1. Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajian kebutuhan gizi pada
EP 1 pasien sesuai dengan kondisi 10
kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
2. Makanan disiapkan dan disimpan
dengan cara yang
EP 2 baku untuk mengurangi risiko 10
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O,
W).
3. Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai
EP 3 dengan jadwal dan pemesanan, serta 10
hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
35
4. Pasien dan/atau keluarga pasien
diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan/kebersihan 10
EP 4
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
(D).
5. Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan, dan
EP 5 memantau pelayanan gizi (D, W). 10
6. Respons pasien pelayanan Gizi

EP 6 dipantau dan dicatat dalam rekam 10
medisnya (D).
Jumlah 0 60 0.00%
BAB 3.6 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
SKOR SKOR
Bab 3.6.1 Pemulangan Dan Tindak Maksimal
KRITERIA Lanjut Pasien Yang Bertujuan Untuk
3.6.1. Kelangsungan Layanan Dipandu
Oleh Prosedur Yang Baku
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan,
EP 1 dan asuhan tindak lanjut sesuai 10
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
2. Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang bekepentingan
EP 2 saat pemulangan atau rujukan. (D, O, 10
W)
Jumlah 0 20 0.00%
BAB 3.7 PELAYANAN RUJUKAN

SKOR SKOR
Bab 3.7.1 Pelaksanaan pelayanan Maksimal
rujukan dilakukan sesuai dengan
KRITERIA ketentuan kebijakan dan prosedur
3.7.1. yang telah ditetapkan dan mengacu
pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
36
1. Pasien/keluarga terdekat pasien
memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien 10
EP 1
dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).
2. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu kepada
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
EP 2 pasien, indikasi medis dan kemampuan 10
dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,
W).
3. Dilakukan serah terima pasien yang

disertai dengan informasi yang lengkap
EP 3 meliputi situation, background, 10
assessment, recomendation (SBAR)
kepada petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA Bab 3.7.2 Tindak Lanjut Terhadap SKOR SKOR

3.7.2. Rujukan Balik Dari FKRTL
1. Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
EP 1 menindaklanjuti umpan balik dari 10
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
2. Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan
EP 2 balik rujukan sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
37
3. Pemantauan dalam proses rujukan
EP 3 balik harus dicatat dalam formulir 10
pemantauan (D).
Jumlah 0 30 0.00%
BAB 3.8 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Bab 3.8.1 Tata Kelola

KRITERIA Penyelenggaraan Rekam Medis SKOR
SKOR
3.8.1. Dilakukan Sesuai Dengan Ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan
1. Penyelenggaraan rekam medis

dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; 10
EP 1
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
2. Rekam medis diisi secara lengkap

dan dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan; 10
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
38
Jumlah 0 20 0.00%
BAB 3.9 PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM
Bab 3.9.1 Pelayanan Laboratorium

KRITERIA SKOR
SKOR
Dikelola Sesuai Dengan Kebijakan Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
3.9.1.
Dan Prosedur Yang Ditetapkan
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk
EP 1 setiap jenis pemeriksaan yang 10
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan, dan
EP 2 penyimpanannya, termasuk proses 10
untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
3. Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1) sampai
dengan (9), dilaksanakan sesuai 10
EP 3
dengan kebijakan dan prosedur yang
4. Pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal dilakukan
terhadap pelayanan laboratorium
EP 4 sesuai dengan ketentuan peraturan 10
perundang- undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
(R, D, O, W).
5. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
EP 5 terhadap waktu pelaporan hasil 10
pemeriksaan laboratorium (D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
BAB 3.10 PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Bab 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian
KRITERIA SKOR
SKOR
Dikelola Sesuai Dengan Kebijakan Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
3.10.1.
Dan Prosedur Yang Ditetapkan
1. Tersedia Daftar Formularium Obat
EP 1 10
Puskesmas (D)
39
2. Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai
EP 2 oleh tenaga kefarmasian sesuai 10
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
3. Dilakukan rekonsiliasi obat dan

pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
EP 3 kefarmasian sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
4. Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada
EP 4 setiap pelayanan pemberian obat (R, 10
D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap
EP 5 pasien tentang indikasi dan cara 10
penggunaan obat. (D,O,W)
6. Obat gawat darurat tersedia pada
unit yang diperlukan dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang
EP 6 bersifat gawat darurat, lalu dipantau 10
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R,
D, O, W).
terhadap ketersediaan obat dan
EP 7 kesesuaian peresepan dengan 10
formularium (D, W).
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
40
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas :
Tanggal :
Surveior
BAB 4.1 PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
Bab 4.1.1 Pencegahan Dan Penurunan Stunting

KRITERIA Direncanakan, Dilaksanakan, Dipantau Dan Dievaluasi SKOR
4.1.1. Dengan Melibatkan Lintas Program Lintas Sektor Dan Maksimal
Pemberdayaan Masyarakat
1. Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka
EP 1 mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai 10
capaian dan analisisnya (R, D, W).
2. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
EP 2 stunting (R, W). 10
3. Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
EP 3 program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, 10
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

EP 4 pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, 10
W).
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
EP 5 kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 10
(R, D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
BAB 4.2 PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI
41
Bab 4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan
KRITERIA ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan SKOR
4.2.1. kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan Maksimal
kesehatan bayi baru lahir
1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

EP 1 penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang 10
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
2. Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan

EP 2 jumlah kematian bayi (R, W). 10
3. Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal 10
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W).
4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
EP 4 pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
5. Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan
EP 5 regulasi dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas 10
program dan lintas sektor (R, D, W).
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan
EP 6 jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada 10
masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas
(D, W).
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk
EP 7 pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi 10
baru lahir di Puskesmas. (D, W)
8. Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
EP 8 sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
42
Jumlah 0 80 0.00%
BAB 4.3 PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
KRITERIA Bab 4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Dilaksanakan, SKOR

Dipantau Dan Dievaluasi Dalam Upaya Peningkatan SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
4.3.1. Maksimal
Capaian Cakupan Dan Mutu Imunisasi
1. Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi
EP 1 yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). 10
EP 2 2. Ditetapkan program imunisasi (R, W). 10
3. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
EP 3 program imunisasi (R, D, O, W). 10
4. Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
EP 4 vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 10
5. Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
EP 5 dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, 10
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
6. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

EP 6 perbaikan program imunisasi (D, W). 10
7. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
Jumlah 0 70 0.00%
BAB 4.4 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS
Bab 4.4.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada

pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang
KRITERIA yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan SKOR
4.4.1. klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata Maksimal
laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta
pemantauan dan evaluasinya
43
1. Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
EP 1 tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya. (R, D, W). 10
2. Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis

EP 2 (R). 10
3. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
EP 3 dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan 10
pelaporan terlatih (R).
4. Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan
EP 4 kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, 10
D, O, W).
5. Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 5 sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur 10
yang telah ditetapkan ( R, D, O, W).
6. Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan
tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama
EP 6 secara lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 10
7. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

EP 7 lanjut upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis 10
(D, W).
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
EP 8 kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 10
(R, D,W).
Jumlah 0 80 0.00%
BAB 4.5 PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RESIKONYA
KRITERIA Bab 4.5.1 Program Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit SKOR SKOR
4.5.1. Tidak Menular Serta Faktor Resikonya Direncanakan, Maksimal
Dilaksanakan, Dipantau Dan Ditindaklanjuti
1. Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
EP 1 Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) 10
2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 2 termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM 10
(R, W).
44
3. Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
EP 3 telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai 10
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
4. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

EP 4 Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 10
5. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis 10
dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
EP 6 pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D, 10
W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 350
CAPAIAN 0.00%
45
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP).
Puskesmas :
Tanggal :
Surveior
BAB 5.1 PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
KRITERIA Bab 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan SKOR
5.1.1. program peningkatan mutu Puskesmas Maksimal
1. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
EP 1 uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W). 10
2. Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program
EP 2 peningkatan mutu (D, W). 10
3. Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan
EP 3 melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W). 10
4. Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, serta
EP 4 dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Bab 5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk
KRITERIA SKOR
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.1.2. Maksimal
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
1. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
EP 1 indikator (R). 10
EP 2 2. Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). 10
3. Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut
EP 3 dari rencana perbaikan (D, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
Bab 5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu
KRITERIA SKOR
sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.1.3. Maksimal
Puskesmas dan kinerja.
46
1. Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta
EP 1 pada pokok pikiran (D, O, W). 10
EP 2 2. Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). 10
3. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program
EP 3 peningkatan mutu. (R, D, W) 10
4. Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D,
EP 4 W) 10
5. Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
EP 5 kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
BAB 5.1.4 PENINGKATAN MUTU DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.1.4 Maksimal
1. Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan
EP 1 kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 10
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
EP 2 coba peningkatan mutu (D, W). 10
3. Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan
EP 3 disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 10
peningkatan mutu (D, W).
4. Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 10
Jumlah 0 40 0.00%
BAB 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
Bab 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap

KRITERIA SKOR
pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.2.1 Maksimal
dianalisis.
EP 1 1. Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). 10
EP 2 2. Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 10
3. Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
EP 3 didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). 10
4. Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
EP 4 identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih 10
lanjut (D,W)
47
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA Bab 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan SKOR
5.2.2. yang berlaku. Maksimal
1. Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
EP 1 Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 10
EP 2 2. Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan (D,W). 10

3. Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah
EP 3 kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). 10
4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
EP 4 (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
BAB 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA SKOR
Bab 5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.3.1. Maksimal
1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
EP 1 obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
EP 2 yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 10
(R, D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA Bab 5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan SKOR
5.3.2. ditetapkan dan dilaksanakan Maksimal
1. Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
EP 1 sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
48
2. Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan,
EP 2 dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi 10
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
3. Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal
EP 3 dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 10
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA Bab 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu SKOR
5.3.3. diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan Maksimal
1. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
EP 1 dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau 10
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
2. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

EP 2 dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA Bab 5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada SKOR
5.3.4. pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan Maksimal
1. Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
EP 1 yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, 10
W, S).
2. Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur
EP 2 telah dilakukan dengan benar (D, O, W). 10
3. Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/ tindakan medis untuk memastikan semua
EP 3 pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA Bab 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang SKOR
5.3.5. terkait dengan pelayanan kesehatan Maksimal
49
EP 1 1. Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R). 10
EP 2 2. Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA SKOR
Bab 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.3.6. Maksimal
1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko
EP 1 jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
EP 2 yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W). 10
0 20 0.00%
BAB 5.4 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN PENGEMBANGAN BUDAYA KESELAMATAN
Bab 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan
KRITERIA SKOR
tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.4.1. Maksimal
keselamatan pasien
1. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
EP 1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan 10
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
2. Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap
EP 2 insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
Bab 5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki
KRITERIA SKOR
perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.4.2. Maksimal
keselamatan
1.Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei budaya
EP 1 keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 10
50
2. Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku
EP 2 yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya 10
perbaikannya (D, W).
3. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga
EP 3 kesehatan pemberi asuhan (D, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
BAB 5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.
Bab 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan
KRITERIA SKOR
oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.5.1. Maksimal
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
1. Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
EP 1 (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan

EP 2 program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
Bab 5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan

KRITERIA SKOR
pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.5.2. Maksimal
risiko tersebut
1. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
EP 1 Puskesmas (D, W). 10
2. Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
51
Jumlah 0 20 0.00%
Bab 5.5.3 Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan
KRITERIA kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk SKOR
5.5.3. mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, Maksimal
maupun lingkungan
1. Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
EP 1 Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang 10
2. Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang
EP 2 dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh 10
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Bab 5.5.4 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan

KRITERIA SKOR
kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.5.4. Maksimal
ditularkan melalui transmisi.
1. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
EP 1 keluarga pasien (D, W). 10
EP 2 2. Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (O). 10
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara
EP 3 periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
Bab 5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan

KRITERIA SKOR
kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
5.5.5. Maksimal
ditularkan melalui transmisi
52
1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
EP 1 penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi 10
yang disusun
(R, O, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
EP 2 penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk 10
mencegah transmisi infeksi (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA Bab 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di SKOR
5.5.6. Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas Maksimal
1. Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi
EP 1 di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 10
2. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
EP 2 protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Total Skor 0
Total EP 540
CAPAIAN 0.00%
53
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
1 BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 0 1020 0.00%

2 BAB.II. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (U 0 930 0.00%
3 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGA 0 420 0.00%
4 BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 350 0.00%
5 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP). 0 540 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3260 0.00%
CAPAIAN Puskesmas :
Puskesmas :
Kab./ Kota : SUKOHARJO
Tanggal :
Surveior
1
2

Tool Sa Puskesmas 5 Bab 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool Sa Puskesmas 5 Bab 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK IND O N ESIA NOMOR HK .01 .

Struktur Standar Ak red ita si

Kriteria BAB 1.1.1 PENETAPAN JENIS SKOR

1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tata

2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

4. Rencana usulan kegiatan (RUK)

5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Kriteria BAB 1.1.2 AKSES PENGGUNA SKOR

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

4. Dilakukan upaya untuk memperoleh

BAB 1.2 TATA KELOLA ORGANISASI

3. Terdapat kebijakan dan prosedur yang

3. Dilakukan pengendalian, penataan,

Kriteria BAB 1.2.3 PENGELOLAAN JARINGAN SKOR

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria BAB 1.2.4 SISTEM INFORMASI SKOR

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria BAB 1.2.5 ETIKA PELAYANAN UKM & SKOR

BAB 1.3 MANAJEMEN SDM

3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai

Kriteria BAB 1.3.3 PENINGKATAN SKOR

3. Jika ada tenaga yang mengikuti

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

3. Ada program dan pelaksanaan

4. Apabila ada pegawai yang terpapar

BAB 1.4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

2. Puskesmas menyediakan akses yang

BAB 1.4.2 MANAJEMEN

BAB 1.4.3 MANAJEMEN

Kriteria BAB 1.4.4 PROGRAM TANGGAP SKOR

3. Dilakukan simulasi dan evaluasi

4. Dilakukan perbaikan terhadap

BAB 1.4.5 PROGRAM PENCEGAHAN

3. Dilakukan simulasi dan evaluasi

Kriteria BAB 1.4.6 PROGRAM KETERSEDIAAN SKOR

Kriteria BAB 1.4.7 PROGRAM PENGELOLAAN SKOR

1. Dilakukan inventarisasi sistem utilitas

Kriteria BAB 1.4.8 DIKLAT MFK BAGI SKOR

BAB 1.5 MANAJEMEN KEUANGAN

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

BAB 1.6 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

BAB 1.6.1 PENGAWASAN,

2. Dilakukan pengawasan, pengendalian,

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

4. Dilakukan analisis terhadap hasil

5. Hasil pengawasan dan pengendalian

2. Dilakukan pembahasan permasalahan

3. Dilakukan tindak lanjut terhadap

Kriteria BAB 1.6.3 AUDIT INTERNAL & SKOR

1. Kepala Puskesmas membentuk tim

6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

BAB 1.7 PEMBINAAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA

BAB 1.7.1 PEMBINAAN DAN

5. Ada bukti bahwa TPCB melakukan

6. Ada bukti bahwa TPCB

7. Ada bukti TPCB melakukan verifikasi

BAB 2.1 PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

BAB 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM SKOR

2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM

2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

BAB 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan SKOR