STIE BANK BPD JATENG

PEMILIHAN RAYA 2021

Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

Nama :
…………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir :
…………………………………………………………….

Alamat Asal :
…………………………………………………………….

Alamat Kos :
…………………………………………………………….

Nomor HP :
…………………………………………………………….

NIM :
…………………………………………………………….

Semester :
…………………………………………………………….

Prodi :
…………………………………………………………….

Motivasi mengikuti calon Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa:

….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
Semarang,………………….. 20…

Pendaftar

(.……………………….)

Semarang,…………………… 20…

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN TINDAK KRIMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir :
…………………………………………………………….

Alamat Asal :
…………………………………………………………….

Alamat Kos :
…………………………………………………………….

No. Hp :
…………………………………………………………….

NIM :
…………………………………………………………….
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
Semester :
…………………………………………………………….

Prodi :
…………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak akan melakukan tindak kriminal.
Apabila saya membuat keterangan palsu, maka saya akan ditindak lanjuti sesuai
dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. (Dimohon untuk menyalin
kembali pernyataan di atas)*

*Ditulis tangan :

….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Pembuat Pernyataan Orang Tua/Wali Mahasiswa

(.……………………..…) (.……………………..…)
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
Semarang,…………………… 20…

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN STRATEGIS ORGANISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir :
…………………………………………………………….

Alamat Asal :
…………………………………………………………….

Alamat Kos :
…………………………………………………………….

No. Hp :
…………………………………………………………….

NIM :
…………………………………………………………….

Semester :
…………………………………………………………….

Prodi :
…………………………………………………………….
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak akan mempunyai jabatan penting di
organisasi lain (eksternal maupun internal) dan UKM dari setelah sertijab sampai
akhir masa periode jabatan. Apabila saya membuat keterangan palsu, maka saya akan
ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. (Dimohon
untuk menyalin kembali pernyataan di atas)*

*Ditulis tangan :

….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Pembuat Pernyataan

(.……………………….)
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130

Semarang,…………………… 20…

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir :
…………………………………………………………….

Alamat Asal :
…………………………………………………………….

Alamat Kos :
…………………………………………………………….

No. Hp :
…………………………………………………………….
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
NIM :
…………………………………………………………….

Semester :
…………………………………………………………….

Prodi :
…………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus
partai politik atau organisasi yang berafiliasi dengan partai politik. Apabila saya
membuat keterangan palsu, maka saya akan ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya. (Dimohon untuk menyalin kembali
pernyataan di atas)*

*Ditulis tangan :

….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Pembuat Pernyataan

(.……………………….)
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130

Semarang,…………………… 20…

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDAPAT SANKSI DARI KAMPUS TERKAIT PELANGGARAN BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir :
…………………………………………………………….
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
Alamat Asal :
…………………………………………………………….

Alamat Kos :
…………………………………………………………….

No. Hp :
…………………………………………………………….

NIM :
…………………………………………………………….

Semester :
…………………………………………………………….

Prodi :
…………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak mendapat sanksi dari kampus terkait
pelanggaran berat. Apabila saya membuat keterangan palsu, maka saya akan ditindak
lanjuti sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. (Dimohon untuk
menyalin kembali pernyataan di atas)*

*Ditulis tangan :

….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130

Pembuat Pernyataan Orang Tua/Wali Mahasiswa

(.……………………..…) (.……………………..…)

Semarang,…………………… 20…

SURAT PERNYATAAN
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
MENGIKUTI KEPANITIAAN DAN/ATAU ORGANISASI MINIMAL 3x

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir :
…………………………………………………………….

Alamat Asal :
…………………………………………………………….

Alamat Kos :
…………………………………………………………….

No. Hp :
…………………………………………………………….

NIM :
…………………………………………………………….

Semester :
…………………………………………………………….

Prodi :
…………………………………………………………….
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130

Menyatakan bahwa, saya telah mengikuti kepanitiaan di kampus STIE Bank

BPD Jateng diantaranya :

1. …. TTD Ketua Panitia

……………………………………

Jabatan :……………………………
1. ….
2. …. ……………………………………
……………………………………

Jabatan :……………………………
2. ….
3. …. ……………………………………
……………………………………

Jabatan :……………………………
3. ….
4. …. ……………………………………
……………………………………

Jabatan :……………………………
4. ….
5. …. ……………………………………
……………………………………

Jabatan :……………………………
5. ….
6. …. ……………………………………
……………………………………

Jabatan :……………………………
6. ….
7. …. ……………………………………
……………………………………
 STIE BANK BPD JATENG
PEMILIHAN RAYA 2021
Jalan Soekarno Hatta No. 88, Semarang 50139
Telp. 082241978307, fax (024) 3560130
Jabatan :……………………………

7. ……………………………………….

NB : Diharap menyertakan sertifikat kepanitiaan (jika ada)

Pembuat Pernyataan

(…………………………………)