Anda di halaman 1dari 1

01 / RM /S.

S / 2005
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
JL. WIJAYA III BLOK F KOMP. TAMAN DUTA MAS WIJAYA KUSUMA JAKARTA BARAT
TELP / FAX : 5648379 / 5633342 EMAIL : pkm_grogolpet@telkom.net

S U R AT K E T E R A N G A N S A K I T
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................................
Karena sakit memerlukan istirahat selama : ............. hari. Terhitung mulai tanggal ................ s/d tanggal ................
Demikian agar dapat dipergunakan menurut keperluan.
Demikian agar dapat dipergunakan menurut keperluan. Jakarta, ............................ 20 .......
Yang memeriksa

(..............................)

01 / RM /S.S / 2005
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
PUSKESMAS KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
JL. WIJAYA III BLOK F KOMP. TAMAN DUTA MAS WIJAYA KUSUMA JAKARTA BARAT
TELP / FAX : 5648379 / 5633342 EMAIL : pkm_grogolpet@telkom.net

S U R AT K E T E R A N G A N S A K I T
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................................
Karena sakit memerlukan istirahat selama : ............. hari. Terhitung mulai tanggal ................ s/d tanggal ................
Demikian agar dapat dipergunakan menurut keperluan.
Demikian agar dapat dipergunakan menurut keperluan. Jakarta, ............................ 20 .......
Yang memeriksa

(..............................)

Anda mungkin juga menyukai