Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN KOTA BONTANG


SD NEGERI NOMOR 001 BONTANG SELATAN
TERAKREDITASI “A”
Alamat : Jl. Sutan Syahrir RT 31 No. 19 Telp. / Fax. ( 0548 ) 25303 Bontang Selatan Kota Bontang Kaltim.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Menyatakan bahwa anak saya,
Nama : .................................................................................
Kelas : .................................................................................
Hubungan : .................................................................................

Dengan ini *Setuju / tidak setuju anak saya tersebut mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas di SDN 001 Bontang Selatan.

*Coret salah satu (Setuju / Tidak setuju)

Bontang,………………………….2021
Orang Tua Siswa,

Materai

(…………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai