SURAT PERMOHONAN/ PERNYATAAN PERUBAHAN FOTO DAN/

TANDA TANGAN DALAM KTP-EL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

NAMA : ........................................................................................

NIK :

TEMPAT, TGL LAHIR : ........................................................................................

JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan)*

ALAMAT : .......................................................................................

RT / RW : ........../.......... KELURAHAN........................................

KECAMATAN :.................... ........................................., KOTA JAKARTA BARAT.

AGAMA : ..............................

STAUS PERKAWINAN : .............................

PEKERJAAN : ..............................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENGGANTI FOTO DAN/ TANDA TANGAN)*
YANG TERCANTUM DALAM KTP ELEKTRONIK,

KARENA : ...........................................................................................................................

...............................................................................................................................................
.
SELANJUTNYA :

SAYA AKAN MENERIMA SEGALA RESIKO DAN BERTANGGUNGJAWAB SEPENUHNYA ATAS

PERUBAHAN FOTO / DAN TANDA TANGAN* DALAM KTP ELEKTRONIK SAYA TERSEBUT.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA.

JAKARTA BARAT,...............................
PEMOHON

MATERAI

...................................................
KETERANGAN :

1. OPERATOR CETAK KTP HANYA BERTUGAS MERUBAH FOTO DAN/ TANDA TANGAN,
PERUBAHAN ELEMEN DATA SUDAH DISELESAIKAN OLEH OPERATOR DI MASING-MASING
KELURAHAN,

2. AGAR MEMBAWA FOTOKOPI KARTU KELUARGA DAN KTP LAMA/ RESI KTP SAAT
PEREKAMAN DATA,

*) Coret yang tidak perlu.