Anda di halaman 1dari 2

No.

Urut BIODATA PESERTA


PELATIHAN SENAM KESEHATAN JASMANI TAHUN 2018

1. NAMA : ...................................................................................
2. JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN  )
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...................................................................................
4. ALAMAT RUMAH : Jl. ...............................................................................
KEC. ..........................................................................
KAB/KOTA  ) ..........................................................
5. NOMOR HP/WA : ...................................................................................

CATATAN SURABAYA,18 DESEMBER 2018


- DIISI DENGAN HURUF BALOK
 ) CORET YANG TIDAK PERLU

3x4
No. Urut BIODATA PESERTA
PELATIHAN SENAM KESEHATAN JASMANI TAHUN 2018

1. NAMA : ...................................................................................
2. JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN  )
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...................................................................................
4. ALAMAT RUMAH : Jl. ...............................................................................
KEC. ..........................................................................
KAB/KOTA  ) ..........................................................
5. NOMOR HP/WA : ...................................................................................

CATATAN SURABAYA,18 DESEMBER 2018


- DIISI DENGAN HURUF BALOK
 ) CORET YANG TIDAK PERLU

3x4

Anda mungkin juga menyukai