IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

DEWAN PENGURUS CABANG

KOTA SURABAYA
Sekretariat: Kampus Teknik Elektromedik, Jl.Pucang Jajar Timur No.10, Gubeng, Surabaya 60282
Telp. 031-5037905, email : ikatemisurabaya@gmail.com

Untuk persyaratan Surat Rekomendasi SIP mohon diisi tulis tangan Formulir Pengajuan SIP
dan Surat Pernyataan

Lampirkan syarat² lain dengan penamaan dan format urutan sesuai gmbr tsb (A... B... dst),
jadikan 1file .rar kirim ke email shellydp16@gmail.com

(mohon konfirmasi apabila sudah terkirim, pengecekan akan dilakukan sesuai urutan email yang masuk)
 IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA
DEWAN PENGURUS CABANG
KOTA SURABAYA
Sekretariat: Kampus Teknik Elektromedik, Jl.Pucang Jajar Timur No.10, Gubeng, Surabaya 60282
Telp. 031-5037905, email : ikatemisurabaya@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS

Kepada Yth : Sejawat Ketua IKATEMI Daerah/Cabang

Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........................................

Dengan ini, saya:

Nama : .....................................................................................
No. KTA : .....................................................................................
No STR-E : .....................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .....................................................................................
Lulusan : ........................................................ Tahun .................
Anggota Daerah/Cabang : .....................................................................................
Alamat rumah : ......................................................................................
......................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik

Elektromedis, karena saya bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik
Elektromedis (SIP-E) baru/memperpanjang/perubahan pada sarana berikut:

Nama tempat kerja :

.............................................................................................
Jabatan :
Penanggung Jawab Teknis (PJT) / Teknisi Elektromedis *)
Alamat :
.............................................................................................
.............................................................................................
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan
bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
a. Fotocopy STR-E yang masih berlaku (1 lembar)
b. Fotocopy KTA yang masih berlaku (1 lembar)
c. Fotocopy ijazah Teknik Elektromedik (1 lembar)
d. Fotocopy surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP
e. Fotocopy surat keterangan bekerja dari pimpinan/atasan tempat kerja (1 lembar)
f. Fotocopi Ijin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan yang masih berlaku
g. Fotocopy SIP sebelumnya, bila untuk perpanjangan dan/atau perubahan SIP (1 lembar)

Surabaya, ................................. 20.....

Pemohon,

........................................................
KTA.
*)
Coret yang tidak perlu
 IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA
DEWAN PENGURUS CABANG
KOTA SURABAYA
Sekretariat: Kampus Teknik Elektromedik, Jl.Pucang Jajar Timur No.10, Gubeng, Surabaya 60282
Telp. 031-5037905, email : ikatemisurabaya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
No. KTA : ......................................................................................
No STR-E : ......................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ......................................................................................
Lulusan : ......................................................... Tahun .................
Anggota Daerah : ......................................................................................
Alamat rumah : ......................................................................................
......................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan/atau sanksi hukum apapun.

Surabaya, ................................. 20.....

Pemohon,

Materai
10000

........................................................
KTA.