PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Meruya Utara No. 5 Kembangan Jakarta Barat Telp.021-58902657 Fax.021-58902485 email: dukcapil.jb@jakarta.go.id

SURAT PERMINTAAN BARANG ( SPB )

Nomor SPB : ......................................................

Tanggal SPB : ......................................................
Perihal : Penyaluran / Dropping / Lain-lain
Permintaan Unit/Bidang/Subbidang/Bagian/Seksi : ......................................................
Kecamatan : ......................................................

NO URAIAN NAMA BARANG JUMLAH PERMINTAAN KETERANGAN

10

11

12

13

14

15

...

Jakarta, ................................

Mengetahui, Yang Meminta,

Unit/Kabag/Kabid/Kasubbid/Kasie

................................................................ ................................................................
NIP. ................................ NIP. ................................