PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEROKGAK II
Jln. Raya Seririt-Gilimanuk, Desa Pejarakan, Kec. Gerokgak, Buleleng
KodePos:81155TeIp. :(0362) 94674
Email :gerokgakdua@ymail.com Website :www.gerokgakdua.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Nyoman Suardyatma

NIP : 19760525 200501 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Gerokgak II

Dengan ini meberikan surat pengantar penyehat tradisional untuk :

1. Nama : .........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................................................
3. Tempat/ tanggal lahir : ........................................................................................................
4. Agama : ........................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ........................................................................................................
6. Pekerjaan : ........................................................................................................
7. Pendidikan formal : ........................................................................................................
8. Nomor telpon : .......................................................................................................
9. Alamat rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
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10. Alamat Praktik :........................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
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11. Cara Perawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi
12. Dalam Cara Perawatan Pelayanan Kesehatan Tradisonal Emperis, Saya :
a) Menggunakan metode/ cara :...................................................................................
b) Menggunakan ramuan :...................................................................................
c) Menggunakan alat dan teknologi :..................................................................................

Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan pendaftaran sebagai penyehat tradisonal diwilayah
......................................................................................................................................................

Pejarakan, …………………………………

Kepala Puskesmas Geokgak II

dr. I Nyoman Suardyatma

NIP. 19760525 200501 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
KECAMATAN GEROKGAK
PERBEKEL PEJARAKAN
Jalan Seririt - Gilimanuk, Telp (0362) 94669
Kode Pos 81155
          Email :pejarakangerokgakcom@gmail.com      
NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini meberikan surat pengantar penyehat tradisional untuk :

10. Nama : .........................................................................................................
11. Jenis Kelamin : .........................................................................................................
12. Tempat/ tanggal lahir : ........................................................................................................
13. Agama : ........................................................................................................
14. Kewarganegaraan : ........................................................................................................
15. Pekerjaan : ........................................................................................................
16. Pendidikan formal : ........................................................................................................
17. Nomor telpon : .......................................................................................................
18. Alamat rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan tersebut diatas
benar-benar BERLOKASI di ......................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan
Seperlunya.

Pejarakan, …………………………………

Kepala Desa…………………………...
Kecamatan……………………….
Pas Photo

Berwarna

4X6

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