KWITANSI
Terbilang : Rp 300.000,-
Kediri,
YANG MENERIMA
Menyetujui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
dr EDI PURWANTO
NIP. 19760407 200312 1 005