No.

Cek :
Tanggal :

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran UOBK RSUD SLG

Uang Sebesar : ### Enam Belas Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah ###
Belanja Kursus Singkat/Pelatihan BLUD - Belanja Perlengkapan In House Training
Pencegahan & Penanggulangan Kebakaran UOBK RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
Untuk Pembayaran :
pada tanggal 26 s.d 29 September 2022 (Isi Ulang Apar 3 Kg)

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Kode Rekening : 5.1.2.99.99.9999

Dengan Rincian:
Jumlah Uang Rp 16,233,750
PPN Rp 1,608,750
PPH 23 292,500
Jumlah Pajak Rp 1,901,250
Jumlah yang diterima Rp 14,332,500

Terbilang : Rp 16,233,750

Kediri,

Yang Menerima
PT WIED JAYA ABADI

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

ANDRIANTO, SKM ICEU SITI NURZANAH, SKM

NIP. 19700121 199403 1 010 NIP. 19810105 200604 2 025

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TONY WIDYANTO, Sp.OG (K)

NIP. 19750714 200212 1 006
 No. Kwitansi : Cek No. :
Tanggal :

K W I T A N S I

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran UOBK RSUD SLG

Uang sebesar : ### Dua Juta Dua Ratus Empat Belas Ribu Rupiah ###

Untuk pembayaran : Belanja Kursus Singkat/Pelatihan BLUD - Belanja Perlengkapan In House Training Pencegahan &
Penanggulangan Kebakaran UOBK RSUD Simpang Lima Gumul Kediri pada tanggal 26 s.d 29
September 2022 (Pertamax, Dexlite, Gas LPG)

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.2.99.99.9999

Dengan perincian :

No NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)

1 Pertamax 80 13,900 1,112,000

2 Dexlite 60 17,800 1,068,000

3 Gas LPG 2 17,000 34,000

TOTAL 2,214,000

Terbilang : Rp 2,214,000

Kediri,
Yang Menerima
PT WIED JAYA ABADI

Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

ANDRIANTO, SKM ICEU SITI NURZANAH, SKM

NIP. 19700121 199403 1 010 NIP. 19810105 200604 2 025

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TONY WIDYANTO,Sp.OG (K)

NIP. 19750714 200212 1 006