LAMPIRAN XI PERATURAN WALIKOTA BINJAI

NOMOR : 17 Tahun 2018

TANGGAL : 09 Maret 2018
TENTANG : PERJALANAN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DA
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEG
SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNG
PEMERINTAH KOTA BINJAI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Arlina, M.Kes
NIP : 197104272006042004
Jabatan : Kepala Puskesmas Binjai Kota

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Taksi ( Binjai - Kualanamu) ( Kualanamu - Binjai) Rp 7

Taksi ( Bandara Internasinoal Yogyakarta - Hotel) (Hotel -

2 Rp 2
Bandara Internasinoal Yogyakarta)

Jumlah : Rp 9

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Binjai, 2022
Mengetahui/Menyetujui : Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai yang Melakukan Perjalanan Dinas
 ( dr. Sugianto SpOG, M.K.M ) (dr. Arlina, M.Kes)
NIP. 19660607 199903 1 003 NIP. 197104272006042004

NOMOR : 17 Tahun 2018

TANGGAL : 09 Maret 2018
TENTANG :
PERJALANAN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERA
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN PEMER
KOTA BINJAI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD Nomor :
Tanggal :

No. Perincian Biaya Jumlah

1 Tiket PP ( Medan - Yogyakarta) ( Yogyakarta - Medan) Rp 4,605,000
3 Taksi ( Binjai - Kualanamu) 2 × Rp. 366.000 Rp 732,000
Taksi ( Bandara Internasional Kulon Progo - Hotel) 2×
4 Rp 236,000
Rp. 118.000
5 Biaya Hotel 3 x 1.300.000 - 30% Rp 2,730,000
6 Uang Harian 3 x Rp. 420.000 Rp 1,260,000
Jumlah Rp 9,563,000
Terbilang : Sembilan Juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp 9,563,000 Rp 9,563,000

Yang Membayar, Yang Menerima,

( Maina Ramadhani Karo-Karo ) (dr.Arlina, M.Kes)

'NIP. 198605302009032011 NIP. 197104272006042004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 9,563,000

Yang telah dibayar semula Rp 9,563,000
Sisa Kurang/ Lebih Rp -

Pejabat yang Berwenang

Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai

(dr. Sugianto SpOG, M.K.M)

NIP. 19660607 199903 1 003
OTA BINJAI a

AN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERAH,

DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI
PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN
AH KOTA BINJAI

dak dapat diperoleh

Jumlah

732,000

236,000

968,000

pelaksanaan
n atas pembayaran

an sebagaimana

Binjai, 2022
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
ang Melakukan Perjalanan Dinas
 (dr. Arlina, M.Kes)
NIP. 197104272006042004

INAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERAH,

ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI SIPIL
TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

AS

Keterangan

Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n

dr.Arlina, M.Kes untuk mengikuti
Studi Tiru Program Kesehatan Ibu
dan Anak di Puskesmas
Kalibawang Yogyakarta
nerima Jumlah Uang Sebesar

42004

ng Berwenang
sehatan Kota Binjai

SpOG, M.K.M)
07 199903 1 003
 LAMPIRAN XI PERATURAN WALIKOTA BINJAI
NOMOR : 17 Tahun 2018
TANGGAL : 09 Maret 2018
TENTANG : PERJALANAN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DA
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEG
SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNG
PEMERINTAH KOTA BINJAI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maina Ramadhani Karo-Karo
NIP : 198605302009032011
Jabatan : Staf Puskesmas Binjai Kota

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Taksi ( Binjai - Kualanamu) ( Kualanamu - Binjai) Rp 7

Taksi ( Bandara Internasinoal Yogyakarta - Hotel) (Hotel -

2 Rp 2
Bandara Internasinoal Yogyakarta)

Jumlah : Rp 9

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Binjai, 2022
Mengetahui/Menyetujui : Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai yang Melakukan Perjalanan Dinas
 ( dr. Sugianto SpOG, M.K.M ) (Maina Ramadhani Karo-Karo)
NIP. 19660607 199903 1 003 NIP. 198605302009032011

NOMOR : 17 Tahun 2018

TANGGAL : 09 Maret 2018
TENTANG :
PERJALANAN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERA
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN PEMER
KOTA BINJAI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD Nomor :
Tanggal :

No. Perincian Biaya Jumlah

1 Tiket PP ( Medan - Yogyakarta) ( Yogyakarta - Medan) Rp 4,605,000
3 Taksi ( Binjai - Kualanamu) 2 × Rp. 366.000 Rp 732,000
Taksi ( Bandara Internasional Kulon Progo - Hotel) 2×
4 Rp 236,000
Rp. 118.000
5 Biaya Hotel 3 x Rp. 800.000 Rp 2,400,000
6 Uang Harian 3 x Rp. 420.000 Rp 1,260,000
Jumlah Rp 9,233,000
Terbilang : Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp 9,233,000 Rp 9,233,000

Yang Membayar, Yang Menerima,

( Maina Ramadhani Karo-Karo ) (Maina Ramadhani Karo-Karo)

'NIP. 198605302009032011 NIP. 198605302009032011

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 9,233,000

Yang telah dibayar semula Rp 9,233,000
Sisa Kurang/ Lebih Rp -

Pejabat yang Berwenang

Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai

(dr. Sugianto SpOG, M.K.M)

NIP. 19660607 199903 1 003
OTA BINJAI a

AN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERAH,

DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI
PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN
AH KOTA BINJAI

dak dapat diperoleh

Jumlah

732,000

236,000

968,000

pelaksanaan
n atas pembayaran

an sebagaimana

Binjai, 2022
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
ang Melakukan Perjalanan Dinas
(Maina Ramadhani Karo-Karo)
NIP. 198605302009032011

INAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERAH,

ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI SIPIL
TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

AS

Keterangan

Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n

Maina Ramadhani Karo-Karo untuk
mengikuti Studi Tiru Program
Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Kalibawang Yogyakarta
nerima Jumlah Uang Sebesar

ni Karo-Karo)
009032011

ng Berwenang
sehatan Kota Binjai

SpOG, M.K.M)
07 199903 1 003
 LAMPIRAN XI PERATURAN WALIKOTA BINJAI
NOMOR : 17 Tahun 2018
TANGGAL : 09 Maret 2018
TENTANG : PERJALANAN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DA
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEG
SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGA
PEMERINTAH KOTA BINJAI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Monika Meutia Mufi, SKM
NIP : 199501242020122002
Jabatan : Staf Puskesmas Binjai Kota

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Taksi ( Binjai - Kualanamu) ( Kualanamu - Binjai) Rp 7

Taksi ( Bandara Internasinoal Yogyakarta - Hotel) (Hotel -

2 Rp 2
Bandara Internasinoal Yogyakarta)

Jumlah : Rp 96

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Binjai, 2022
Mengetahui/Menyetujui : Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai yang Melakukan Perjalanan Dinas
 ( dr. Sugianto SpOG, M.K.M ) (Monika Meutia Mufi, SKM)
NIP. 19660607 199903 1 003 NIP. 199501242020122002

NOMOR : 17 Tahun 2018

TANGGAL : 09 Maret 2018
TENTANG :
PERJALANAN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERA
PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN PEMER
KOTA BINJAI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD Nomor :
Tanggal :

No. Perincian Biaya Jumlah

1 Tiket PP ( Medan - Yogyakarta) ( Yogyakarta - Medan) Rp 4,605,000
3 Taksi ( Binjai - Kualanamu) 2 × Rp. 366.000 Rp 732,000
Taksi ( Bandara Internasional Kulon Progo - Hotel) 2×
4 Rp 236,000
Rp. 118.000
5 Biaya Hotel 3 x Rp. 800.000 Rp 2,400,000
6 Uang Harian 3 x Rp. 420.000 Rp 1,260,000
Jumlah Rp 9,233,000
Terbilang : Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp 9,233,000 Rp 9,233,000

Yang Membayar, Yang Menerima,

( Maina Ramadhani Karo-Karo ) (Monika Meutia Mufi, SKM)

'NIP. 198605302009032011 NIP. 199501242020122002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 9,233,000

Yang telah dibayar semula Rp 9,233,000
Sisa Kurang/ Lebih Rp -

Pejabat yang Berwenang

Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai

(dr. Sugianto SpOG, M.K.M)

NIP. 19660607 199903 1 003
KOTA BINJAI a

AN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERAH,

DAN ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI
PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN
AH KOTA BINJAI

dak dapat diperoleh

Jumlah

732,000

236,000

968,000

k pelaksanaan
an atas pembayaran

an sebagaimana

Binjai, 2022
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
ang Melakukan Perjalanan Dinas
 (Monika Meutia Mufi, SKM)
NIP. 199501242020122002

DINAS JABATAN BAGI PEJABAT DAERAH,

N ANGGOTA DPRD, PEGAWAI NEGERI SIPIL
TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

AS

Keterangan

Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n

Monika Meutia Mufi, SKM untuk
mengikuti Studi Tiru Program
Kesehatan Ibu dan Anak di
Puskesmas Kalibawang Yogyakarta
nerima Jumlah Uang Sebesar

Mufi, SKM)
122002

ng Berwenang
esehatan Kota Binjai

o SpOG, M.K.M)
607 199903 1 003