LAMPIRAN I

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN

Kepada
Bank Indonesia
Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran / Kantor Perwakilan Bank Indonesia
….*)
Jl...........................

Perihal : Permohonan Sebagai Badan Berizin

Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas

Asing (UKA) Ke Dalam dan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:
nama perusahaan :
jenis perusahaan : Bank / Penyelenggara KUPVA Bukan Bank
alamat kantor pusat :

mengajukan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan

pembawaan UKA. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan
dokumen pendukung sebagai berikut:
1. ….
2. ….
3. ….
4. dst… .
Untuk keperluan pengurusan permohonan sebagai Badan Berizin untuk
melakukan kegiatan pembawaan UKA, person in charge yang kami tugaskan:
nama :
nomor telepon :
email :
 2

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami

ucapkan terima kasih.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Dibubuhi cap Perusahaan

(apabila ada)

Meterai
6000
_______________________

(Nama pejabat yang berwenang)

*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank
dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG
 LAMPIRAN II
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

FORMAT SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PENGAJUAN

PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan rencana bisnis kami dalam melakukan kegiatan

pembawaan Uang Kertas Asing (UKA) ke dalam dan ke luar daerah pabean
Indonesia dengan jumlah yang nilainya paling sedikit setara dengan
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah), dengan ini saya:
1. nama :
2. nomor identitas :

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur ........... dari (nama perusahaan),
menyatakan bahwa (nama perusahaan):
1. akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya
terkait pembawaan UKA, pemberantasan korupsi, anti pencucian uang dan
pendanaan terorisme, serta narkotika;
2. seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan kepada Bank Indonesia
adalah benar; dan
3. tidak melakukan Pembawaan UKA ke dalam dan ke luar daerah pabean
Indonesia yang ditujukan untuk kepentingan:
a. pihak yang melakukan kegiatan usaha penukaran valuta asing tanpa izin
dari Bank Indonesia; dan/atau
b. pihak yang menyelenggarakan transfer dana tanpa izin dari Bank
Indonesia.
 2

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar

maka kami akan menerima konsekuensi dan sanksi yang dikenakan oleh Bank
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)

Meterai
6000
_______________________

(Nama)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG
 LAMPIRAN III
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA

Kepada
Bank Indonesia
DSSK / KPw DN*)
Jl...........................

Perihal : Permohonan Persetujuan Kuota untuk Pembawaan UKA

Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas

Asing (UKA) ke Dalam dan ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:
nama Badan Berizin :
nomor surat Izin sebagai Badan Berizin :
alamat :

mengajukan permohonan persetujuan kuota untuk Pembawaan UKA kepada

Bank Indonesia untuk periode Jan – Mar / Apr – Jun / Jul - Sep / Okt – Des**
Tahun .... Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan
dokumen pendukung sebagai berikut:
1. rencana Pembawaan UKA per mata uang untuk periode yang diajukan;
2. tujuan/motif Pembawaan UKA; dan
3. data historis Pembawaan UKA dalam Periode Pembawaan UKA terakhir
(apabila tersedia).

Dalam hal diperlukan informasi lebih lanjut maka Bapak/Ibu dapat

menghubungi PIC kami ........(Email:........... / No. Kontak..........) .
 2

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)

Meterai
6000
_______________________

(Nama)

*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank
dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.
** pilih yang relevan
 FORMAT DOKUMEN PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA

DATA HISTORIS PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING

PER JENIS MATA UANG

Periode
No. Mata Uang Total
Jan Feb Mar
Impor : Pembawaan Ke Dalam Daerah Pabean Indonesia
1 USD 350.000 200.000 50.000 600.000
2 CNY
3 .........
(Sesuai Kebutuhan)
Ekspor : Pembawaan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia
1 USD 100.000 200.000 120.000 420.000
2 JPY
3 .........
(Sesuai Kebutuhan)

(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)

Pejabat yang Berwenang,
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)

_______________________

(Nama)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG
 LAMPIRAN IV
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN (DOKUMEN PELENGKAP

KEPABEANAN)

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG
 1

LAMPIRAN V
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE LUAR
DAERAH PABEAN INDONESIA

CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019

PEMBAWAAN KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA

TANGG MA NOMINAL EKUIVA NOMINAL EKUIVA KODE CARA MEKANIS NAMA ALASAN COUNTERPA EKUIVALE PINTU
AL TA PERSETUJU LEN (Rp) FISIK LEN (Rp) PERSETUJ PEMBAW ME PJPUR PEMBAW RTY N ( Rp) PABEA
UAN AN PEMBAW UAN AAN PEMBAW (TRANSPOR AAN PENGENA N
G PEMBAWA AAN (PENUMP AAN TER) AN
AN ANG / (SISTEM/ SANKSI
KARGO) NON DIBAYAR
SISTEM)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)
12- USD Penumpan
Mar-19 300.000 g
EUR Penumpan
50.000 g
AUD Kargo
1.000
 2

15- SAR Penumpan

Mar-19 1.000.000 g
17- EUR Kargo
Mar-19 60.000.000

PEMBAWAAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA

TANGG MA NOMINAL EKUIVA NOMINAL EKUIVA KODE CARA MEKANIS NAMA ALASAN COUNTERPA EKUIVALE PINTU
AL TA PERSETUJU LEN (Rp) FISIK LEN (Rp) PERSETUJ PEMBAW ME PJPUR PEMBAW RTY N ( Rp) PABEA
UAN AN PEMBAW UAN AAN PEMBAW (TRANSPOR AAN PENGENA N
G PEMBAWA AAN (PENUMP AAN TER) AN
AN ANG / (SISTEM/ SANKSI
KARGO) NON DIBAYAR
SISTEM)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)
03-Feb USD Penumpan
100.000 g
CNY Penumpan
500.000 g
04- SAR Penumpan
Mar-19 1.000.000 g
07- USD Kargo
Mar-19 1.000.000

Keterangan
(a) : Tanggal pembawaan
(b) : Jenis Mata Uang
(c) : Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam valas (jika Pembawaan eq ≥ Rp. 1Miliar), jika tidak melalui sistem diisi
"NIHIL"
(d) : Ekuivalen Nominal Pengajuan Realisasi melalui sistem dalam rupiah (jika Pembawaan eq ≥ Rp. 1Miliar), jika tidak melalui
sistem diisi "NIHIL"
(e) : Nominal fisik Pembawaan Realisasi dalam valas (0 s.d. ∞)
 3

(f) : Ekuivalen Nominal fisik Pembawaan Realisasi dalam Rupiah (0 s.d. Rp. ∞), menggunakan kurs Kemenkeu tanggal
Pembawaan
(g) : Jika ada Kode Sandi pengurangan diisi kode unik sandi, jika tidak diisi "NIHIL"
(h) : Cara Pembawaan UKA (Penumpang / Kargo)
(i) : Jika Pembawaan UKA melalui sistem maka diisi "sistem", jika tidak melalui sistem maka diisi "non sistem")
(j) : Jika menggunakan jasa PJPUR diisi nama PJPUR, jika tidak diisi "NIHIL"
(k) : Alasan Pembawaan UKA, cth: Permintaan pembelian UKA dari Money Changer X
(l) : Pihak yang menjadi lawan transaksi dalam penjualan/pembelian UKA
(m) : Jika terkena sanksi denda terkait Pembawaan UKA eq ≥ Rp. 1Miliar maka diisi nominal denda yang dibayarkan dalam
Rupiah, jika tidak diisi "NIHIL".
(n) : Pintu pabean saat realisasi Pembawaan UKA
 4

CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019

REKAP PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA BULAN JANUARI S.D MARET 2019
MATA PERENCANAAN KUOTA TOTAL %
NO TOTAL
UANG PENGAJUAN KUOTA DISETUJUI PENAMBAHAN KUOTA DISETUJUI* REALISASI (REALISASI/TOTAL)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)
1 USD 300,000 150,000 450,000 325,000 72%
2 JPY 2,000 0 2,000 1,500 75%
3 EUR 15,000 10,000 25,000 21,000 84%
4 CNY 22,000 30,000 52,000 45,000 87%

REKAP PEMBAWAAN UKA KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA BULAN JANUARI S.D MARET 2019
MATA PERENCANAAN KUOTA TOTAL %
NO TOTAL
UANG PENGAJUAN KUOTA DISETUJUI PENAMBAHAN KUOTA DISETUJUI* REALISASI (REALISASI/TOTAL)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)
1 KRW 1,000 4,000 5,000 2,500 50%
2 BHT 300 900 1,200 400 33%
3 JPY 1,000 2,350 3,350 2,100 63%

KETERANGAN
(a) : Nomor urutan
(b) : Jenis Mata Uang
(c) : Pengajuan Kuota yang disetujui oleh sistem Pembawaan UKA ( e.q ≥ Rp. 1Miliar)
 5

(d) : Nominal penambahan kuota yang telah disetujui melalui sistem Pembawaan UKA; Jika tidak mengajukan penambahan
kuota diisi Rp. 0,-
(e) : Total dari pengajuan kuota dan penambahan kuota yang telah disetujui oleh BI melalui sistem Pembawaan UKA
(f) : Total realisasi melalui sistem Pembawaan UKA
(g) : Persentase realisasi berdasarkan total realisasi Pembawaan UKA terhadap total perencanaan kuota

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

SUGENG