LAMPIRAN IV

SURAT EDARAN BANK INDONESIA

NOMOR 18/42/DKSP TANGGAL 30 DESEMBER 2016
PERIHAL
KEGIATAN USAHA PENUKARAN VALUTA ASING
BUKAN BANK

PIHAK SELAIN PENYELENGGARA KUPVA BUKAN BANK

 Daftar Isi

IV.A. Permohonan Persetujuan Rencana Kerja Sama Layanan Pembelian

UKA Secara Terbatas
IV.B. Checklist Dokumen Pendukung Kerjasama Dengan Pihak Selain
Penyelenggara KUPVA BB
IV.C. Surat Pernyataan untuk Pengurus Pihak Selain Penyelenggara yang
Bekerja Sama dengan Penyelenggara
IV.D. Penghentian Kerja Sama
IV.E. Permohonan Persetujuan Melakukan Jual dan Beli UKA di Kawasan
Perbatasan Indonesia
IV.F. Dokumen Persyaratan Pemberian Persetujuan Jual dan Beli UKA di
Kawasan Perbatasan Indonesia
IV.G. Surat Pernyataan Pihak Selain Penyelenggara yang Melaukan Jual
dan Beli UKA Di Kawasan Perbatasan

LAMPIRAN IV.A ...

LAMPIRAN IV.A

(Kota), (tanggal, bulan, tahun)

No. :
Lamp. :

Kepada
Bank Indonesia/ Kantor Perwakilan Bank Indonesia Dalam Negeri1
Di.................................

Perihal: Permohonan Persetujuan Rencana Kerja Sama Layanan

Pembelian UKA Secara Terbatas

Dengan ini kami beritahukan mengenai rencana kerja sama dengan

hotel dalam rangka menyediakan layanan pembelian UKA yang rencananya
akan kami mulai kegiatan usahanya pada ….…… dengan alasan wilayah
geografis yang ………….
Adapun data terkait rencana kerja sama dimaksud adalah sebagai
berikut:
Nama Hotel : ........................................
Nomor dan tanggal Izin Usaha : ........................................
Alamat Kantor : ........................................
No. Telepon/Faksimili Kantor : ........................................
Nomor dan tanggal akta pendirian : ........................................
Sebagai bahan pertimbangan permohonan dimaksud, dengan ini kami
sampaikan dokumen pendukung yang dipersyaratkan sebagaimana checklist
terlampir.
Demikian permohonan kami.

Hormat kami,
PT..................................
Ttd./Cap Perusahaan

Nama Jelas (Direksi)

1)
ditujukan kepada Bank Indonesia yang mewilayahi

LAMPIRAN IV.B ...

LAMPIRAN IV.B

CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN PIHAK SELAIN

PENYELENGGARA KUPVA BB

No Dokumen Check Keterangan

1. Profil pihak yang akan menjadi mitra
kerja sama:
a. Fotokopi dokumen pendirian;
b. Dokumen perizinan antara lain Izin
Tetap Usaha Pariwisata (ITUP) dan
Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
c. Surat keterangan domisili tempat
usaha yang masih berlaku dari
otoritas yang berwenang;
d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) atas nama Pihak selain
Penyelenggara;
e. Surat yang menyatakan komitmen
untuk mematuhi ketentuan yang
mengatur mengenai kegiatan usaha
penukaran valuta asing bukan bank
dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku yang
ditandatangani pejabat yang
bertanggung jawab mengelola
layanan pembelian UKA
sebagaimana contoh Lampiran IV.C.
2. Penjelasan mengenai kondisi geografis
wilayah kerja sama.
3. Informasi mengenai keberadaan
Penyelenggara lain dan/atau bank
yang melayani penukaran valas di
sekitar wilayah kerja sama.
4. Draf perjanjian kerja sama yang paling
sedikit memuat klausul mengenai:
a. maksud dan tujuan kerja sama;
b. ruang lingkup kerja sama;
c. jangka waktu perjanjian;
d. skema kerja sama;
e. hak dan kewajiban para pihak;
f. kewenangan Bank Indonesia.
5. Foto prasarana operasional yang paling
kurang mencakup:
a. meja counter;
b. alat deteksi keaslian uang;
c. tempat penyimpanan uang
(brankas);
d. papan kurs.

Demikian ...
Demikian Checklist ini telah disusun secara lengkap dan benar untuk
disampaikan kepada Bank Indonesia.

…(tempat)., … tanggal 20xx

Tanda tangan

(…………………..)

LAMPIRAN IV.C ...

LAMPIRAN IV.C

Surat Pernyataan untuk

Pengurus Pihak Selain Penyelenggara yang
Bekerja Sama dengan Penyelenggara

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan :
bertindak atas nama [Nama Badan Hukum Hotel ..................] dengan ini
menyatakan bahwa akan berkomitmen untuk mematuhi ketentuan yang
mengatur mengenai kegiatan usaha penukaran valuta asing bukan bank dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila di kemudian hari diketahui ternyata pernyataan Saya tidak benar,
maka Saya bersedia menerima risiko dan akibat dari tindakan yang diambil
oleh Bank Indonesia.
(Kota), (tanggal, bulan, tahun)

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan di atas bermeterai cukup

Nama Jelas

LAMPIRAN IV.D ...

LAMPIRAN IV.D

(Kota), (tanggal, bulan, tahun)

No. :
Lamp :

Kepada
Bank Indonesia/Kantor Perwakilan Bank Indonesia Dalam Negeri 1)

Di.................................

Perihal: Penghentian Kerja Sama

Sehubungan dengan [alasan penghentian kerja sama], dengan ini kami

melaporkan rencana penghentian kerja sama dengan [Nama Pihak Selain
Penyelenggara KUPVA BB] yang beralamat di ……………. Kabupaten/Kota
………….. . Adapun kerja sama tersebut akan berakhir secara efektif pada
tanggal …………..
Demikian laporan kami.
Hormat kami,
PT........................................
Ttd./Cap Perusahaan

Nama Jelas (Direksi)

1)
ditujukan kepada Kantor Bank Indonesia yang mewilayahi

LAMPIRAN IV.E ...

LAMPIRAN IV.E

(Kota), (tanggal, bulan, tahun)

No. :
Lamp.:

Kepada
Bank Indonesia/Kantor Perwakilan Bank Indonesia Dalam Negeri 1)

Di.................................

Perihal : Permohonan Persetujuan Melakukan Jual dan Beli UKA di

Kawasan Perbatasan Indonesia

Dengan ini kami, ….. selaku badan usaha yang telah menjalankan
kegiatan usaha sejak tahun […] di kawasan perbatasan […], bermaksud
mengajukan permohonan persetujuan untuk melakukan jual dan beli UKA di
kawasan perbatasan Indonesia dengan data sebagai berikut :
Nama pemohon : ........................................
Bentuk badan usaha : ........................................
Alamat : ........................................
No.telepon/faksimili : ........................................
Sebagai bahan pertimbangan permohonan dimaksud, dengan ini kami
sampaikan dokumen pendukung yang dipersyaratkan sebagaimana checklist
terlampir.
Demikian permohonan kami.
Hormat kami,
PT........................................
Ttd./Cap Perusahaan

Nama Jelas (Direksi)

Proses Permohonan Tidak Dipungut Biaya

1)
ditujukan kepada Kantor Bank Indonesia yang mewilayahi

LAMPIRAN IV.F …
LAMPIRAN IV.F

DOKUMEN PERSYARATAN PEMBERIAN PERSETUJUAN JUAL DAN BELI

UKA DI KAWASAN PERBATASAN INDONESIA

No Dokumen Check Keterangan

1. Profil pemohon
2. Kondisi geografis kawasan perbatasan
yang akan menjadi lokasi usaha
pemohon antara lain:
a. perbatasan dengan negara tetangga;
b. jarak dan/atau waktu tempuh
dengan kota terdekat; dan
c. informasi mengenai keberadaan
Penyelenggara dan/atau bank yang
melayani penukaran valas di sekitar
wilayah usaha pemohon.
3. Informasi lain yang dianggap perlu,
antara lain:
a. informasi mengenai mata uang yang
umumnya ditukarkan di kawasan
perbatasan dimaksud;
b. kegiatan ekonomi di wilayah
perbatasan.
4. Fotokopi dokumen yang berkaitan
dengan badan usaha:
a. Badan usaha berbadan hukum:
1) akta pendirian dan
perubahannya yang telah
disahkan oleh otoritas yang
berwenang
2) Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang masih berlaku bagi seluruh
pengurus dan/atau pemilik
3) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4) keterangan domisili usaha dari
otoritas yang berwenang
b. Badan usaha tidak berbadan
hukum:
1) Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang masih berlaku dari pemilik
2) surat pernyataan bermeterai
yang menyatakan mengenai
kepemilikan kegiatan usaha yang
sedang dijalani
3) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4) keterangan domisili usaha dari
otoritas yang berwenang
5. Surat Pernyataan bermeterai dari
Direksi bagi badan hukum atau
pemilik usaha bagi badan usaha tidak
berbadan hukum yang menyatakan
untuk mematuhi ketentuan yang
berlaku mengenai...KUPVA Bukan Bank
sebagaimana
sebagaimana contoh pada Lampiran
 V.G.
6. Rincian prasarana untuk memastikan
aspek-aspek antara lain:
a. keamanan transaksi;
b. transparansi dan akses informasi
kurs;
c. keaslian uang; dan
d. pencatatan dan dokumentasi
transaksi.

Demikian Checklist ini telah disusun secara lengkap dan benar untuk
disampaikan kepada Bank Indonesia.

PT........................................
Ttd./Cap Perusahaan

Nama Jelas (Direksi)

LAMPIRAN IV.G ...

LAMPIRAN IV.G

Surat Pernyataan
Pihak Selain Penyelenggara yang Melakukan Jual
dan Beli UKA di Kawasan Perbatasan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan :
bertindak atas nama [Nama Badan Usaha ..................] dengan ini menyatakan
bahwa akan berkomitmen untuk mematuhi ketentuan yang mengatur
mengenai kegiatan usaha penukaran valuta asing bukan bank dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila di kemudian hari diketahui ternyata pernyataan Saya tidak benar,
maka Saya bersedia menerima risiko dan akibat dari tindakan yang diambil
oleh Bank Indonesia.
(Kota), (tanggal, bulan, tahun)

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan di atas materai cukup

Nama Jelas

KEPALA DEPARTEMEN KEBIJAKAN DAN

PENGAWASAN SISTEM PEMBAYARAN

ENI V. PANGGABEAN