Hasil file upload sedang dilakukan verifikasi oleh tim Bank Mandiri
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di …………… pada tanggal ………….. oleh :
1. Nama : ….……………………………
2. Alamat : …………………………… (kota)
3. No. Identitas (KTP/SIM/KIMS/Passport/lainnya) : ….…………………………… (1)
4. Pekerjaan : ….……………………………
*) Untuk Nasabah Perorangan atau Pihak Asing
Atau
1. PT …………………………………… (2)
2. berkedudukan …………………………………… (3)
3. dan berkantor pusat di ………………………… (4)
4. diwakili oleh …………………………. (5) jabatan ………… (6) berdasarkan ……….. (7) oleh karena itu sah
bertindak untuk dan atas nama PT …………………………..
*) Untuk Nasabah Perusahaan/Badan Usaha atau Pihak Asing
Dalam rangka memenuhi ketentuan PBI No. 18/18/PBI/2016 dan PBI No. 18/19/PBI/2016 tentang “Transaksi Valuta
Asing terhadap Rupiah antara Bank dengan Pihak Domestik dan Pihak Asing” yang kami ajukan ke Bank Mandiri,
dengan ini kami menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa kami telah memahami ketentuan ketentuan PBI No. 18/18/PBI/2016 dan PBI No. 18/19/PBI/2016 tentang
“Transaksi Valuta Asing terhadap Rupiah antara Bank dengan Pihak Domestik dan Pihak Asing” sebagaimana
dijelaskan oleh Bank Mandiri kepada kami, berikut konsekuensinya.
2. Bahwa jumlah keseluruhan pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang kami lakukan baik di Bank Mandiri
maupun di bank lain pada bulan ini tidak melebihi USD 25,000 (USD dua puluh lima ribu) atau ekuivalen.
3. Bahwa pembelian valuta asing terhadap Rupiah tersebut pada butir 2 tidak akan digunakan untuk kepentingan
spekulasi.
4. Bahwa pernyataan-pernyataan tersebut di atas adalah benar dan merupakan satu kesatuan dengan transaksi
pembelian valuta asing dimaksud, oleh karenanya tidak akan dicabut dengan alasan apapun juga.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan sebagaimana tertuang dalam surat ini baik sebagian maupun
seluruhnya tidak benar, maka kami bersedia menanggung seluruh akibat yang ditimbulkannya segera setelah
diberitahukan oleh Bank Mandiri, dan membebaskan Bank Mandiri berikut para pegawainya dari segala tuntutan
maupun kerugian yang timbul.
5. Apabila diperlukan kami bersedia memenuhi segala persyaratan dokumen sesuai permintaan Bank.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya guna memenuhi ketentuan yang berlaku.
Materai cukup
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di …………… pada tanggal ………….. oleh :
5. Nama : ….……………………………
6. Alamat : …………………………… (kota)
7. No. Identitas (KTP/SIM/KIMS/Passport/lainnya) : ….…………………………… (1)
8. Pekerjaan : ….……………………………
9. NPWP : ……………………………….
*) Untuk Nasabah Perorangan atau Pihak Asing
Atau
5. PT …………………………………… (2)
6. berkedudukan …………………………………… (3)
7. dan berkantor pusat di ………………………… (4)
8. diwakili oleh …………………………. (5) jabatan ………… (6) berdasarkan ……….. (7) oleh karena itu sah
bertindak untuk dan atas nama PT …………………………..
*) Untuk Nasabah Perusahaan/Badan Usaha atau Pihak Asing
Dalam rangka memenuhi ketentuan ketentuan PBI No. 18/18/PBI/2016 dan PBI No. 18/19/PBI/2016 tentang
“Transaksi Valuta Asing terhadap Rupiah antara Bank dengan Pihak Domestik dan Pihak Asing” yang kami ajukan
ke Bank Mandiri, dengan ini kami menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut :
6. Bahwa kami telah memahami ketentuan ketentuan PBI No. 18/18/PBI/2016 dan PBI No. 18/19/PBI/2016 tentang
“Transaksi Valuta Asing terhadap Rupiah antara Bank dengan Pihak Domestik dan Pihak Asing” sebagaimana
dijelaskan oleh Bank Mandiri kepada kami, berikut konsekuensinya.
7. Bahwa jumlah pembelian Valuta Asing terhadap Rupiah yang kami ajukan kepada bank Mandiri pada bulan ini
sebesar ….. (sebutkan Valuta dan nilai Valutanya) adalah untuk keperluan ….. dengan dokumen pendukung
(underlying transaction) sebagaimana terlampir, yang merupakan satu kesatuan dengan surat pernyataan ini.
8. Kami menjamin bahwa dokumen underlying tersebut hanya digunakan untuk pembelian Valuta Asing terhadap
Rupiah maksimum sebesar nilai nominal underlying dimaksud dalam system perbankan Indonesia.
9. Bahwa pembelian valuta asing terhadap Rupiah tersebut pada butir 2 tidak akan digunakan untuk kepentingan
spekulasi.
10. Bahwa kami menjamin keabsahan dokumen pendukung (underlying transaction) maupun kebenaran tujuan
penggunaan Valuta Asing tersebut dalam rangka transaksi sebagaimana dimaksud dalam dokumen pendukung.
11. Bahwa pernyataan-pernyataan tersebut di atas adalah benar, dan merupakan suatu kesatuan dengan transaksi
pembelian valuta Asing dimaksud, oleh karenanya tidak akan dicabut dengan alas an apapun juga. Apabila di
kemudian hari terbukti bahwa pernyataan sebagaimana tertuang dalam surat Pernyataan ini, baik sebagian
maupun selutuhnya tidak benar, maka kami bersedia menanggung seluruh akibat yang ditimbulkannya segera
setelah diberitahukan oleh Bank Mandiri, dan membebaskan Bank Mandiri berikut para pegawainya dari segala
tuntutan maupun kerugian yang timbul.
12. Bersedia menyerahkan dokumen tambahan yang diminta Bank dalam bentuk dan isi yang dapat diterima oleh
Bank.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya guna memenuhi ketentuan yang berlaku untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai cukup