Lampiran

SURAT PERNYATAAN
TRANSAKSI PEMBELIAN VALAS 25 RIBU USD

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di tanggal 17 September 2020 oleh :
1. PT XXX
2. Berkedudukan XXX
3. diwakili oleh XXX oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama XXX

Dalam rangka memenuhi ketentuan PBI No. 18/18/PBI/2016 dan PBI No. 18/19/PBI/2016 tentang
“Transaksi Valuta Asing terhadap Rupiah antara Bank dengan Pihak Domestik dan Pihak Asing” yang
kami ajukan ke Bank Mandiri, dengan ini kami menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa kami telah memahami ketentuan ketentuan PBI No. 18/18/PBI/2016 dan PBI No.
18/19/PBI/2016 tentang “Transaksi Valuta Asing terhadap Rupiah antara Bank dengan Pihak
Domestik dan Pihak Asing” sebagaimana dijelaskan oleh Bank Mandiri kepada kami, berikut
konsekuensinya.
2. Bahwa jumlah keseluruhan pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang kami lakukan baik di Bank
Mandiri sebesar $ 1,140.34 adalah untuk keperluan pembayaran biaya operasional broker dengan
dokumen pendukung (underlying transaction) sebagaimana terlampir, yang merupakan satu
kesatuan dari surat pernyataan ini
3. Bahwa pembelian valuta asing terhadap Rupiah tersebut pada butir 2 tidak akan digunakan untuk
kepentingan spekulasi.
4. Bahwa pernyataan-pernyataan tersebut di atas adalah benar dan merupakan satu kesatuan dengan
transaksi pembelian valuta asing dimaksud, oleh karenanya tidak akan dicabut dengan alasan
apapun juga.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan sebagaimana tertuang dalam surat ini baik
sebagian maupun seluruhnya tidak benar, maka kami bersedia menanggung seluruh akibat yang
ditimbulkannya segera setelah diberitahukan oleh Bank Mandiri, dan membebaskan Bank Mandiri
berikut para pegawainya dari segala tuntutan maupun kerugian yang timbul.
5. Apabila diperlukan kami bersedia memenuhi segala persyaratan dokumen sesuai permintaan Bank.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya guna memenuhi ketentuan yang berlaku.

Tanggal 17 September 2020

Materai 6000

XXXXXX
Petunjuk Pengisian :
(1) Diisi dengan no. identitas perorangan dan tanggal berakhirnya identitas yang dimaksud.
(2) Diisi nama korporasi yang mengajukan permohonan valuta asing.
(3) Diisi tempat kedudukan korporasi
(4) Diisi alamat kantor pusat korporasi
(5) Diisi nama pejabat korprasi yang diberikan kewenangan bertindak untuk dan atas nama korporasi
baik berdasarkan Anggaran Dasar maupun Surat Kuasa.
(6) Diisi oleh jabatan pejabat korporasi pada butir (4).
(7) Diisi dasar kewenangan bertindak pejabat korporasi pada butir (4) (Anggaran Dasar/Surat Kuasa).