SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI BELI VALUTA ASING TERHADAP RUPIAH DI

ATAS JUMLAH TERTENTU (THRESHOLD)

PERNYATAAN

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 24/7/PBI/2022 tentang Transaksi di

Pasar Valuta Asing, yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama individu/perusahaan) :
2. Alamat individu/perusahaan :
3. No. Identitas (perusahaan/individu) : ..........................................
4. Nomor Pokok Wajib Pajak :
dengan ini menyatakan:
1. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dokumen Underlying Transaksi yang
kami sampaikan;
2. Underlying Transaksi tersebut digunakan untuk transaksi valuta asing terhadap
rupiah dalam sistem perbankan di Indonesia dengan jumlah paling banyak
sebesar nilai nominal Underlying Transaksi dan jangka waktu paling lama sama
dengan jangka waktu Underlying Transaksi;
3. khusus untuk transaksi beli valuta asing terhadap rupiah dengan Underlying
Transaksi berupa prakiraan):
a. tujuan penggunaan : ...............................................
b. tanggal penggunaan : ...............................................
c. jumlah kebutuhan : ...............................................
4. khusus untuk transaksi jual valuta asing terhadap rupiah dengan Underlying
Transaksi berupa prakiraan):
a. sumber penerimaan : ...............................................
b. tanggal penerimaan : ...............................................
c. jumlah penerimaan : ...............................................
Dalam hal di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
pernyataan, segala akibat hukum yang timbul menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 1 Maret 2023

Materai 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI BELI VALUTA ASING TERHADAP RUPIAH
DENGAN NOMINAL PALING BANYAK SEBESAR JUMLAH TERTENTU
(THRESHOLD)

PERNYATAAN

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 24/7/PBI/2022 tentang Transaksi di

Pasar Valuta Asing, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (perusahaan/individu) : ………………………………
2. Alamat (perusahaan/individu) : ………………………………
dengan ini menyatakan bahwa transaksi beli valuta asing terhadap rupiah berupa
………………………………………………………………………... yang kami lakukan
dalam sistem perbankan di Indonesia tidak melebihi jumlah tertentu (threshold) per
bulan.
Dalam hal di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
pernyataan, segala akibat hukum yang timbul menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, XX Bulan Tahun

Materai 10.000,-

Nama dan Jabatan

Perusahaan