BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun 2021, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini:
I. Nama : Ida Rustini
Jabatan : Direktur Penggunaan dan Pemasaran Produk Dalam Negeri
Alamat : Kementerian Perdagangan R.I. Gedung II Lt. 7, Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5, Jakarta Pusat
Dalam hal ini mewakili Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri, Kementerian Perdagangan, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : ………………………………………………..
Perkerjaan : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………….…………………….
Alamat : ………………………………………………..
Dalam hal ini mewakili Pemerintah Kabupaten / Kota ................. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan bagi pelaku UMKM, Pedagang kaki Lima
(PKL), Pedagang Pasar Rakyat Tahun Anggaran 2019 berupa Gerobak Souvenir sebanyak 50 (lima puluh) unit
kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
Setelah menerima bantuan sarana usaha tersebut, selanjutnya PIHAK KEDUA wajib:
1. Menandatangani Surat Pernyataan untuk berkomitmen atas tindak lanjut bantuan sarana usaha perdagangan
yang telah diterima dari Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan R.I.
2. Mendistribusikan/menyerahkan bantuan tersebut kepada pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima (PKL), dan/atau
Pedagang Pasar Rakyat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak serah terima dari Direktorat
Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan R.I. agar dapat dimanfaatkan sesuai
peruntukannya di lahan/lokasi yang telah ditetapkan dengan mempertimbangkan keamanan dan ketertiban
umum.
3. Menyiapkan dokumen Berita Acara Serah Terima (BAST) Bantuan Sarana Usaha Perdagangan kepada pelaku
UMKM, Pedagang Kaki Lima (PKL), dan/atau Pedagang Pasar Rakyat sebagai penerima bantuan.
4. Menyampaikan dokumen Berita Acara Serah Terima (BAST) dan Surat Pernyataan sebagaimana tersebut pada
butir 1 dan 3 kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten / Kota, …………………………2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Perdagangan Koperasi dan UKM Direktur
Kabupaten / Kota Penggunaan dan Pemasaran Produk
Dalam Negeri
Kementerian Perdagangan R.I.

Tanda tangan, materai, stempel

(...................................) IDA RUSTINI

NIP. 19620727 198703 2 002
 KOP Surat Dinas

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun 2021, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Jabatan : ………………………..……………………………..
Alamat : ……………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Demak yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Gerobak Souvenir
sebanyak 1 unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta mengedepankan
kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya di
bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI dalam
rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten / Kota, ………………………2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Ketua/Koordinator …………….
Prov/Kab/Kota …………

Tanda tangan Tanda tangan, stempel

(………………………….) (……………………………)
 Kop Surat Dinas

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………...................................................
Pekerjaan : …………………………...................................................
Jabatan : ………………………...…………………………....................
Alamat : …………………………...................................................
No. Handphone : …………………………...................................................

Bahwa sebagai tindak lanjut Pemberian/Penyaluran Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa
Gerobak Souvenir sejumlah 50 unit dari Kementerian Perdagangan cq. Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam
Negeri melalui Dinas Perdagangan Koperasi dan UKM Kabupaten / Kota…………………………………., dengan ini
saya menyatakan sanggup dan bersedia:
1. menyalurkan/mendistribusikan bantuan sarana usaha perdagangan kepada UMKM, Pedagang Kaki Lima
(PKL), dan/atau Pedagang Pasar Rakyat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak serah terima
dari Kementerian Perdagangan cq. Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri agar dapat segera
dimanfaatkan sesuai peruntukannya di lahan/lokasi yang telah ditetapkan dengan mempertimbangkan
keamanan dan ketertiban umum.
2. menjamin tidak adanya praktek pemindahtanganan dan/atau jual beli bantuan sarana usaha perdagangan.
3. melakukan pemantauan/pengawasan dalam pemanfaatan bantuan sarana usaha perdagangan yang telah
disalurkan/didistribusikan kepada UMKM, Pedagang Kaki Lima (PKL), dan/atau Pedagang Pasar Rakyat
setempat.
4. memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Direktur Jenderal Perdagangan Dalam
Negeri Kementerian Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
5. melengkapi berkas/dokumen administrasi yang dibutuhkan (surat pernyataan ini dan Berita Acara Serah
Terima beserta dokumen pendukung lainnya) dan menyampaikan kepada Kementerian Perdagangan cq.
Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten / Kota, ……………………2021

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan, materai, stempel

(……………………………)
 FORMAT LAMPIRAN MATRIKS
DATA IDENTIFIKASI USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN
GEROBAK SOUVENIR

KETERANGAN
OMZET/ JENIS
BARANG IZIN/DAFTAR NO.
NO. NAMA ALAMAT LOKASI USAHA ** BANTUAN (Modal, tenaga kerja, lama
USAHA/DAGANG PRODUKTIFITA USAHA
DIBUTUHKAN Handphone berdagang, fasilitas usaha,
S (Per Hari)
paguyuban, dll)

1. .............

2. .............

3. .............

4. .............

5. ..........dst *

Keterangan:

* ) Data identitas calon Pelaku UMKM yang diusulkan telah sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

**) Lokasi Usaha/relokasi yang diusulkan/direkomendasikan dilengkapi photo/gambar (kondisi faktual).

* Pada BAST/Surat Pernyataan masing-masing dapat berupa Gerobak Dagang /Gerobak Souvenir/ Rombong Motor / Tenda /
Coolbox sesuai dengan yang di terima
* BAST dari Dinas ke UMKM Penerima bantuan dibuat masing-masing 1 unit bantuan 1 BAST