LAMPIRAN I.

B
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 22/PB/2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan

Dalam Kota sampai dengan 8 (delapan) jam

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
1 ELLEN F HUTABARAT 5 9-13 Agustus 2022
Binjai Estate

Kepala Puskesmas
2 ISKANDAR 3 9-11 Agustus 2022
Binjai Estate
 Kepala Puskesmas
3 IRMA NOVITA BR TARIGAN 3 9-11 Agustus 2022
Binjai Estate

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
4 MAWARNI 4 9-12 Agustus 2022
Binjai Estate
 Kepala Puskesmas
5 TRISNAWATI BR KELIAT 2 9-12 Agustus 2022
Binjai Estate

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
6 NURENITA 5 9-13 Agustus 2022
Rambung
 Kepala Puskesmas
7 AYU YASMITA 3 9-11 Agustus 2022
Rambung

Kepala Puskesmas
8 FAUZIAH FIKRI AROZAK 3 9-11 Agustus 2022
Rambung

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 Kepala Puskesmas
9 NETTY HERAWATI S ,SKM 2 9-10 Agustus 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
10 NURHAYATI SKM 2 9-10 Agustus 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
11 RUSLINAWATI KEMBAREN 2 9-10 Agustus 2022
Binjai Kota

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
12 ERNI JUNIATI SEMBIRING 3 9-13 Agustus 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
13 NURUL FITRI RAWI 3 9-13 Agustus 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
14 JULIANA STR Keb 5 9-13 Agustus 2022
Binjai Kota

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
15 HERLINA 4 9-13 Agustus 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
16 ASNAWATI PURBA AMKEB 4 9-12 Agustus 2022
Binjai Kota
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
17 LIZA SINAGA 5 9-13 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
18 DWI SRI ANGGRAINI 5 9-13 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
19 AFRIANSYAH 4 9-13 Agustus 2022
Tanah Tinggi
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
20 LINCE VERAWATY 2 9-10 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
21 AIRIN NURUL 5 9-13 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
22 MARNI SIHOTANG 1 9 Agustus 2022
Tanah Tinggi
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
23 BUDIYANI 2 9-10 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
24 AMERINA BANGUN 3 9-11 Agustus 2022
Tanah Tinggi
 Kepala Puskesmas
25 DEDEK SRI WAHYUNI 3 9-11 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
26 RIRIS ROMA SIMANJORANG 5 9-13 Agustus 2022
Tanah Tinggi
 Kepala Puskesmas
27 SENANG SINGARIMBUN 3 9-13 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
28 AINAL HUSNA HSB 3 9-11 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 Kepala Puskesmas
29 LISBET EF SIREGAR 3 9-11 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
30 RATNA EVI L SINAGA 5 9-13 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
31 ROSLIANA BR TARIGAN 3 9-11 Agustus 2022
Tanah Tinggi

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
32 ESRA YANTI SITOMPUL 4 9-12 Agustus 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
33 SABARITA SITEPU,AMD KEB 2 9-10 Agustus 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
34 NINGSIH ,AMD.KEB 3 9-11 Agustus 2022
Kebun Lada

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
35 ASMARIA GINTING AMD. KEB 2 9-10 Agustus 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
36 DWI HANDAYANI, S.KEP NERS 3 9-11 Agustus 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
37 HARISMA SILABAN,AMD AK 4 9-12 Agustus 2022 Kebun Lada
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
38 RAFIKA HANIM SST 2 9-10 Agustus 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
39 ERPIDAWATI BR SEMBIRING AMK 2 9-10 Agustus 2022
Kebun Lada
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
40 SRI NOVALINDA AMD KEB 4 9-12 Agustus 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
41 DRG HUSNA LUBIS 4 9-12 Agustus 2022
Kebun Lada
 Kepala Puskesmas
42 RINI DWI PUTRA ,SKM 4 9-12 Agustus 2022
Kebun Lada

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas Jati

43 KASIAVERA 4 9-12 Agustus 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur
 Kepala Puskesmas Jati
44 RINI KUMALA SARI 4 9-12 Agustus 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 Kepala Puskesmas Jati
45 MISRI S,KEP,Ners 4 9-12 Agustus 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur

Kepala Puskesmas Jati

46 NENI MUSTIKA RATIH 3 9-11 Agustus 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
47 UKURTA BR SITEPU 1 9 Agustus 2022
Bandar Senembah

Kepala Puskesmas
48 OKTAVIANI MELISA BR PINEM 2 9-10 Agustus 2022
Bandar Senembah

Kepala Puskesmas
49 ROSPITA SARI BR SEBAYANG 4 9-12 Agustus 2022
Bandar Senembah

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
50 ARLINI ZULAITA 5 9-13 Agustus 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
51 DARMANSYAH 1 9 Agustus 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
52 SUDARSIH 5 9-13 Agustus 2022
H.A.H Hasan
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
53 LISDIANA 1 9 Agustus 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
54 MAYA ANDRIASARI 3 9-11 Agustus 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
55 EVA KRISTINA WATI SINULINGGA 3 9-11 Agustus 2022
H.A.H Hasan
 LAMPIRAN I.B
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 22/PB/2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan

Dalam Kota sampai dengan 8 (delapan) jam

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
1 ELLEN F HUTABARAT 1 09 September 2022
Binjai Estate

Kepala Puskesmas
2 ISKANDAR 1 09 Oktober 2022
Binjai Estate
 Kepala Puskesmas
3 IRMA NOVITA BR TARIGAN 1 14 Oktober 20222
Binjai Estate

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
4 MAWARNI 1 05 Oktober 2022
Binjai Estate
 Kepala Puskesmas
5 TRISNAWATI BR KELIAT 1 07 September 2022
Binjai Estate

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
6 NURENITA 1 15 September 2022
Rambung
 Kepala Puskesmas
7 AYU YASMITA 1 20 September 2022
Rambung

Kepala Puskesmas
8 FAUZIAH FIKRI AROZAK 1 13 September 2022
Rambung

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 Kepala Puskesmas
9 NETTY HERAWATI S ,SKM 1 27 September 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
10 NURHAYATI SKM 1 25 September 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
11 RUSLINAWATI KEMBAREN 1 29 September 2022
Binjai Kota

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
12 ERNI JUNIATI SEMBIRING 1 15 September 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
13 NURUL FITRI RAWI 1 17 September 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
14 JULIANA STR Keb 1 18 September 2022
Binjai Kota

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
15 HERLINA 1 19 September 2022
Binjai Kota

Kepala Puskesmas
16 ASNAWATI PURBA AMKEB 1 20 September 2022
Binjai Kota
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
17 LIZA SINAGA 1 23 September 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
18 DWI SRI ANGGRAINI 1 25 September 2022
Tanah Tinggi
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
19 LINCE VERAWATY 1 21 September 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
20 MARNI SIHOTANG 1 26 September 2022
Tanah Tinggi
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
21 BUDIYANI 1 06 Oktober 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
22 AMERINA BANGUN 1 27 September 2022
Tanah Tinggi
 Kepala Puskesmas
23 DEDEK SRI WAHYUNI 1 29 September 2022
Tanah Tinggi

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
24 RIRIS ROMA SIMANJORANG 1 30 September 2022
Tanah Tinggi
 Kepala Puskesmas
25 SENANG SINGARIMBUN 1 03 Oktober 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
26 AINAL HUSNA HSB 1 05 Oktober 2022
Tanah Tinggi

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 Kepala Puskesmas
27 LISBET EF SIREGAR 1 19 September 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
28 RATNA EVI L SINAGA 1 21 September 2022
Tanah Tinggi

Kepala Puskesmas
29 ROSLIANA BR TARIGAN 1 23 September 2022
Tanah Tinggi

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
30 ESRA YANTI SITOMPUL 1 04 Oktober 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
31 SABARITA SITEPU,AMD KEB 1 15 September 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
32 NINGSIH ,AMD.KEB 1 13 September 2022
Kebun Lada

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
33 ASMARIA GINTING AMD. KEB 1 01 Oktober 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
34 DWI HANDAYANI, S.KEP NERS 1 03 Oktober 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
35 HARISMA SILABAN,AMD AK 1 17 September 2022
Kebun Lada
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
36 RAFIKA HANIM SST 1 11 0ktober 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
37 ERPIDAWATI BR SEMBIRING AMK 1 07 Oktober 2022
Kebun Lada
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
38 SRI NOVALINDA AMD KEB 1 09 Oktober 2022
Kebun Lada

Kepala Puskesmas
39 RINI DWI PUTRI ,SKM 1 11 Oktober 2022
Kebun Lada
 Kepala Puskesmas
40 Drg HUSNA LUBIS 1 09 Oktober 2022
Kebun Lada

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas Jati

41 KASIAVERA 1 13 Oktober 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur
 Kepala Puskesmas Jati
42 RINI KUMALA SARI 1 13 Oktober 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 Kepala Puskesmas Jati
43 MISRI S,KEP,Ners 1 07 September 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur

Kepala Puskesmas Jati

44 NENI MUSTIKA RATIH 1 08 Oktober 2022 dr. Azhar Nasution
Makmur

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
45 UKURTA BR SITEPU 1 27 September 2022
Bandar Senembah

Kepala Puskesmas
46 OKTAVIANI MELISA BR PINEM 1 07 September 2022
Bandar Senembah

Kepala Puskesmas
47 ROSPITA SARI BR SEBAYANG 1 09 September 2022
Bandar Senembah

Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
48 ARLINI ZULAITA 1 11 September 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
49 DARMANSYAH 1 30 September 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
50 SUDARSIH 1 03 Oktober 2022
H.A.H Hasan
 Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan dan Cap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kepala Puskesmas
51 LISDIANA 1 21 September 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
52 MAYA ANDRIASARI 1 23 September 2022
H.A.H Hasan

Kepala Puskesmas
53 EVA KRISTINA WATI SINULINGGA 1 24 September 2022
H.A.H Hasan