Anda di halaman 1dari 2

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN


Tempat Kedudukan Berangkat Tiba Kembali
Pegawai yang diberi Dengan
Perintah Tugas Tanggal Kendaraan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

UPT BLUD Roda Dua


Puskesmas Aikmual

1,2,3,4 dan 1,2,3,4 dan


8 Agustus H.L.Azhar,SKM 8 Agustus H.L.Azhar,SKM
2022 2022

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Datang Berangkat Lagi
Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES MT TEREP 1 Agustus 2022 1 Agustus 2022

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES JAGO 2 Agustus 2022 2 Agustus 2022

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES MERTAK 3 Agustus 2022 3 Agustus 2022


TOMBOK

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES MEKAR 4 Agustus 2022 4 Agustus 2022


DAMAI

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES BUNUT 8 Agustus 2022 8 Agustus 2022


BAOK
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT. BLUD PUSKESMAS AIKMUAL
Jln.Raya Praya-Mantang Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah

SURAT PERJALANAN DINAS


Nomor : 782 / B5/PKM.AML/ VIII /2022
1 Pejabat yang berwenang memberi Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Aikmual
perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Drg. Auliya Ismawati/19940103 201903 2 011
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk.1 / IIIb
b. Jabatan b. Dokter Gigi Ahli Muda
c. Eselon c.
4 Perjalanan Dinas Yang Diperintah a. Dari :UPT BLUD PKM Aik Mual
b. Ke : Polindes mt terep, polindes jago,
polindes mertak tombok, polindes mekar
damai, polindes bunut baok

5 a. Perjalanan Dinas yang Direncanakan a. Selama 5 (lima) hari ; 1,2,3,4 dan 8


b. Dengan Biaya : Agustus 2022
- Uang Harian b. Dengan Biaya :
Jumlah Rp. 5 hari x Rp 35.000
Rp. Rp 175.000

6 Maksud Perjalanan Dinas UKGMD

7 Pengikut Nama 1.

8 Pembebanan Anggaran : DAK BOK 2022


Instansi UPT BLUD Puskesmas Aikmual
Kode Rekening 5.1.02.04.01.003
9 Keterangan Lain - Lain

Di Keluarkan di : Aikmual
Pada Tanggal : 1 Agustus 2022
Pemimpin UPT. BLUD Puskesmas Aikmual

H .LALU AZHAR.SKM
NIP. 19681231 198903 1 072

Anda mungkin juga menyukai