Anda di halaman 1dari 2

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN


Tempat Kedudukan Berangkat Tiba Kembali
Pegawai yang diberi Dengan
Perintah Tugas Tanggal Kendaraan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

UPT BLUD 6,7,14,15, Roda Dua 6,7,14,15,


Puskesmas Aikmual dan 19 dan 19
Desember Desember
2022 2022

H.L.Azhar,SKM H.L.Azhar,SKM

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Datang Berangkat Lagi
Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES JAGO 6 Desember 6 Desember


2022 2022

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES MERTAK 7 Desember 7 Desember


TOMBOK 2022 2022

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES MEKAR 14 Desember 14 Desember


DAMAI 2022 2022

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES BUNUT 15 Desember 15 Desember


BAOK 2022 2022

Datang Berangkat Lagi


Kantor yang Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Dikunjungi

POLINDES MT TEREP 19 Desember 19 Desember


2022 2022
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT. BLUD PUSKESMAS AIKMUAL
Jln.Raya Praya-Mantang Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah

SURAT PERJALANAN DINAS


Nomor : 786 / B5/PKM.AML/ XII /2022
1 Pejabat yang berwenang memberi Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Aikmual
perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Drg. Auliya Ismawati/19940103 201903 2 011
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk.1 / IIIc
b. Jabatan b. Dokter Gigi Ahli Muda
c. Eselon c.
4 Perjalanan Dinas Yang Diperintah a. Dari :UPT BLUD PKM Aik Mual
b. Ke : Polindes jago, polindes mertak
tombok, polindes mekar damai, polindes bunut
baok, polindes montong terep

5 a. Perjalanan Dinas yang Direncanakan a. Selama 5 (lima) hari ; 6, 7, 14, 15 dan 19


b. Dengan Biaya : Desember 2022
- Uang Harian
Jumlah b. Dengan Biaya :
Rp. 5 hari x Rp 35.000
Rp. Rp 175.000

6 Maksud Perjalanan Dinas UKGMD

7 Pengikut Nama 1.

8 Pembebanan Anggaran :
Instansi
Kode Rekening
9 Keterangan Lain - Lain

Di Keluarkan di : Aikmual
Pada Tanggal : 1 Desember 2022
Pemimpin UPT. BLUD Puskesmas Aikmual

H .LALU AZHAR.SKM
NIP. 19681231 198903 1 072

Anda mungkin juga menyukai