PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS HAUHASI
Lembaran ke :
Kode No :
Nomor : Um.PKMH.07.02.2/ 2921 /XII
/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Hauhasi

2 Nama Pegawai yang di perintahkan : Lenny Yashinta Tatharya, SKM
3 a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan : Staf UPT Puskesmas Hauhasi
c. Gaji Pokok : Rp.-
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Evaluasi SPM Penyakit Tidak
Menular (PTM)
5 Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 Tempat berangkat : Hauhasi
Tempat Tujuan : Aula Hotel Timor Megah, Kab TTS
7 Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
Tanggal berangkat : 19 Desember 2022
Tanggal harus kembali : 20 Desember 2022
8 Pengikut : -
9 Pembebanan Anggaran
Instansi : -
Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain :

Dikeluarkan di : Hauhasi
Pada tanggal : 19 Desember 2022

Kepala UPT Puskesmas Hauhasi

Mintje J. F. Mnanu, S.Tr.Keb

NIP. 19700607 198903 2 003
 SPPD No : Um.PKMH.07.02.2/
2921 /XII/2022
1 Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Hauhasi
Pada Tanggal : 19 Desember 2022
Ke : Soe
I Tiba di : Aula Hotel Timor Megah Berangkat dari : Soe
Pada Tanggal : 20 Desember 2022 Ke : Hauhasi
Pada Tanggal : 20 Desember 2022

An. Kasubag Program Pengendalian dan Pelaporan An. Kasubag Program Pengendalian dan Pelaporan

Teguh P. Sabat, SKM, M.Kes Teguh P. Sabat, SKM, M.Kes

NIP. 19791017 200903 1 006 NIP. 19791017 200903 1 006
. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

…………………………….. ………………………………
NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Hauhasi
Pada Tanggal : 20 Desember 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

Kepala UPT Puskesmas Hauhasi

Mintje J. F. Mnanu, S.Tr.Keb

NIP. 19700607 198903 2 003
III CATATAN LAIN-LAIN :

IV PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Pegawai
yang melakukan Perjalanan Dinas Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah
menderita kerugian akibat kelalaian dan kealpaannya. (Angka 8 Lampiran Surat
Keputusan)