PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
JL. S. PARMAN NO.: 25A KODE POS : 63216
Telp. ( 0351 ) 746827, E-mail : Info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id

Lembar ke : 1 (Satu)
Kode No. :
Nomor : 094/ /P2P/404.302/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

2. Nama pegawai yang di perintah : NIP.
3. a. Pangkat dan Golongan :
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Bimbingan Teknis SITRUST TBC di Kabupaten Ngawi

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas .....................
b. Tempat tujuan : Hotel dan Restoran Sukowati
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 19 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali : 19 Mei 2022
90 Pengikut Nama :
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ngawi
Tanggal : 19 Mei 2022

an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sub Kegiatan Pengadaan Bahan Habis Pakai

AGUNG KURNIAWAN, ST,.M.M Kes

NIP. 19660423 199203 1 008
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PERJALANAN DINAS KABUPATEN NGAWI
1. Yang diberi Tugas
Nama / NIP. : NIP.
Pangkat / Gol. :
Hari / Tanggal Pelaksanaan : Rabu : 19 Mei 2022

2. Tugas : Bimbingan Teknis SITRUST TBC di Kabupaten Ngawi

3. Obyek : Program Tuberkulosis

4. Lokasi : Aula I Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

5. Isi Laporan :

1. Sudah Melakukan Pengkinian Data Stok Update 04/11/2021

2. Stok Non OAT Reagen ZN 0
3. Stok Non OAT Kaca Sediaan 0
4. Stok Non OAT Pot dahak 0
5. Stok OATKat 1 sebanyak 9 Paket
6. Stok Isoniazid sebanyak 0

Ngawi, : 19 Mei 2022

Yang Membuat Laporan

:
NIP.
 Berangkat dari : Puskesmas .....................
(Tempat kedudukan)
Ke : Hotel dan Restoran Sukowati
Pada Tanggal : 19 Mei 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS ...........................

.................................................
NIP. .............................................
II. Tiba di : Hotel dan Restoran Sukowati Berangkat dari : Hotel dan Restoran Sukowati

Pada tanggal : 19 Mei 2022 Ke : Puskesmas .....................

Pada tanggal : 19 Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Mantingan Kepala UPTD Puskesmas Mantingan

0
0
III. Tiba di : Puskesmas ..................... Berangkat dari : Puskesmas .....................
Pada tanggal : 19 Mei 2022 Ke : Puskesmas .....................
Pada tanggal : 19 Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Ngawi Kepala UPTD Puskesmas Ngawi

NIP. 19700315 200501 2 013 NIP. 19700315 200501 2 013

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas .....................

Pada tanggal : 19 Mei 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sub Kegiatan Pengadaan Bahan Habis Pakai

AGUNG KURNIAWAN, ST,.M.M Kes

NIP. 19660423 199203 1 008
Catatan lain-lain :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian kealpaannya.
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH   TUGAS

NO : ......... (nomor puskesmas)

DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi Nomor : 443.2/1608/

404.302/2022 Tentang Pertemuan Bimtek SITRUST TBC di Kab. Ngawi

MENUGASKAN

KEPADA :

1. Nama :
NIP. :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Untuk : Tentang Pertemuan Bimbingan Teknis SITRUST TBC di Kabupaten Ngawi

Tujuan : Hotel dan Restoran Sukowati Ngawi
Hari / Tanggal : Kamis, 19 Mei 2022

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya
dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Dikeluarkan : Ngawi
Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS.................

KEPALA PUSKESMAS
NIP.