PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. MH. Thamrin No. 33 Ngawi 63217
Telp. (0351) 749032, Fax. (0351) 747340, E-Mail : bpmpp.ngawi@gmail.com
Websites http://www.ngawikab.go.id

SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP ) KESATU

Nomor: 446 / 0180 / 404.116 / SIPP.P /2020.

Dasar : a. Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
b. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 5 Tahun 2014 tentang Perizinan Dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, Perawat, Perawat Gigi Dan Perawat Anastesi;
c. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 23 Tahun 2015 tentang Persyaratan, Tata Cara
Pengajuan Permohonan Dan Perpanjangan Izin Praktik Bidan, Perawat, Perawat
Gigi Dan Perawat Anastesi;
d. Surat Praktek Perawat No.446/097/404.207/SIKP.P/2016 tanggal 14 September
2021, An. DWI ARISTA SARI, Amd.Kep ;
e. Surat permohonan perpanjangan SIPP Kesatu atas nama DWI ARISTA SARI,
Amd.Kep tanggal 25 November 2020.

Memberikan Izin Praktek Perawat kepada :

DWI ARISTA SARI, Amd.Kep

Tempat,tanggal Lahir : Ngawi, 24 Oktober 1988.
Alamat : Jl. A. Yani Gg. Wareng I No 12 Dusun Wareng Rt.
01 Rw. 01 Desa Beran Kec. Ngawi Kabupaten
Ngawi
Nomor STRP : 16 01 5 2 1 20-3319782.
Untuk bekerja sebagai Perawat di : RS Widodo Ngawi.

Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Kesatu ini berlaku sampai dengan 24 Oktober 2025
Izin dinyatakan tidak berlaku apabila :
1. STRP sudah habis masa berlakunya dan belum diperpanjang selama masa berlakunya izin;.
2. Tempat praktik atau tempat kerja tidak sesuai lagi dengan SIPP;
3. Masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang;
4. Dicabut atas perintah Pengadilan;
5. Dicabut atas rekomendasi organisasi profesi; atau
6. Dicabut oleh pejabat yang berwenang memberikan Izin.

Ditetapkan di : Ngawi
Pada Tanggal : 27 November 2020

Ditandatangani secara elektronik oleh :

Atas Nama Bupati
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Ngawi

1D1DA0
TOTOK SUDARYANTO, SH, MH
Pembina Tk. I
NIP. 19690803 199803 1 008

Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur;
2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi;
3. Sdr. Ketua PPNI Kabupaten Ngawi;

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 Untuk melihat keabsahan dokumen ini, dapat dilihat melalui aplikasi VeryDS yang dapat diunduh di playstore/appstore.