Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT.BLUD PUSKESMAS AIKMUAL
Jln.Raya Praya-Mantang Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Auliya Ismawati

Wahana : UPT BLUD Puskesmas Aikmual

Dengan ini Saya menyatakan bahwa bersedia menjadi Dokter Pendamping Internsip
dalam Program Internsip Dokter Gigi Indonesia selama 2 tahun.

Demikian surat pernyataan ini Saya tandatangani dengan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 6 Oktober 2022


Yang membuat pernyataan,

materai

drg. Auliya Ismawati


NIP 19940103 201903 2 011

Anda mungkin juga menyukai