PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOAPAYA
Jalan Raya Tanjunguban KM. 18 Mantrust,
Toapaya Selatan
Email: puskesmastoapaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN KESEHATAN KELUARGA

Nomor : 548/045/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANANG WAHYUDI, AMK

NIP : 19820627 201001 1 014
Pangkat/Gol : Kasubbag Tata Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memberikan

penasehatan dan bimbingan kesehatan yang diperlukan bagi pasangan Calon
Pengantin sebagai berikut :

Calon Suami

1. Nama : MELANNI
2. Tempat/tanggal lahir : PALEMBANG, 09-05-1993
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : KP. SIMPANGAN RT/RW. 003/001 DESA
T0APAYA SELATAN

Calon Istri
1. Nama : NOVI AULINA
2. Tempat/tanggal lahir : TANJUNGPINANG, 20-11-1996
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : KP. SIDOJADI RT/RW. 009/003
KEC. TANJUNGPINANG TIMUR

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh

tanggungjawab.
Toapaya, 15 Mei 2023
Kasubbag Tata Usaha

ANANG WAHYUDI, AMK

NIP. 19820627 201001 1 014