Anda di halaman 1dari 1

KLINIK GRIYA SEHAT

Alamat: Jl.Raya Kutosari Kec.BelitangIIIKab.OKU TIMUR


Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213
Email : klinikgriyasehatsbu@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 04/K-GS/434/SKT/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Klinik Griya Sehat menerangkan bahwa :

Nama : Nunung Supriati


Tanggal Lahir : 13 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Nusa Raya

Telah dilakukan Imunisasi Calon Pengantin pada hari Jumat tanggal 12 November
2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Kutosari, 12 November 2021


Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai