Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kedua*

Kepada :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. OKU Timur
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Kristianti
Tempat, tanggal lahir : OKU Timur, 09 September 1981
Alamat Rumah : Sidodadi RT 006 RW 003 Kec.Belitang
Telp :-
Nomor Handphone : 0812 2095 9591
Email : kristiantiapt@gmail.com
No.STR : 19810909/STRA-UAD/2006/210877
Masa berlaku STRA sampai : 09 September 2026
Pendidikan Terakhir : S1 Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kedua*
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Griya Sehat
Alamat : Jl.Raya Kutosari Kec. Belitang III Kab.OKU Timur
Waktu Praktik** : Hari : Senen s/d Sabtu
Jam : 16.00 WIB s/d 18.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STR yang di legalisir;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. Surat persetujuan atasan langsung;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Fotokopi SIPA Kesatu (Untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
h. Fotokopi SIPA Kedua ( untuk pengajuan SIPA Ketiga)
i. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Timur

Demikian atas perhatian dan perkenaanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Kristianti
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Kristianti
Tempat, tanggal lahir : OKU Timur, 09 September 1981
Alamat Rumah : Sidodadi RT 006 RW 003 Kec.Belitang
Telp :-
Nomor Handphone : 0812 2095 9591
Email : kristiantiapt@gmail.com
No.STR : 19810909/STRA-UAD/2006/210877
Masa berlaku STRA sampai : 09 September 2026

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik Profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Griya Sehat
Alamat : Jl.Raya Kutosari Kec. Belitang III Kab.OKU Timur

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan Persyaratan
Permohonan SIPA.

OKU Timur,…………………2022
Yang membuat Pernyataan,

Kristianti,S.Farm,APT
 KLINIK GRIYA SEHAT
Alamat: Jl.Raya Kutosari Kec.BelitangIIIKab.OKU TIMUR
Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213
Email : klinikgriyasehatsbu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 01/K-GS/058/SR/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Susilo Budi Utomo,S.Kep,Ners
Jabatan : Pimpinan
Nama Instansi/Fasilitas : Klinik Griya Sehat
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl.Raya Kutosari Kec. Belitang III Kab.OKU Timur
Telepon : 0813 7785 1213

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Lengkap : Kristianti
Tempat, tanggal lahir : OKU Timur, 09 September 1981
Alamat Rumah : Sidodadi RT 006 RW 003 Kec.Belitang
Telp :-
Nomor Handphone : 0812 2095 9591
Email : kristiantiapt@gmail.com
No.STR : 19810909/STRA-UAD/2006/210877
Masa berlaku STRA sampai : 09 September 2026

Untuk bekerja Sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Griya Sehat
Alamat : Jl.Raya Kutosari Kec. Belitang III Kab.OKU Timur

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan Persyaratan
permohonan SIPA.

OKU Timur,………………..2022

Susilo Budi Utomo,S.Kep,Ners

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kristianti

Tempat, Tanggal Lahir : OKU Timur, 09 September 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Apoteker

Alamat : Sidodadi RT 006 RW 003 Kec.Belitang

Menyatakan bahwa kami benar memiliki Tempat Praktik yang beralamat di Jl.Raya Kutosari Kec.
Belitang III Kab.OKU Timur

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

OKU Timur,…………………2022

Yang membuat Pernyataan,

Kristianati,S.Farm,APT