Formst SPPD

PEMERINTAH KABUPATENNGADA
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara JurusanBajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Lembarke :
KodeRekening :
Nomor:094/PUSK. AIM /855.a/08/2022
SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah KepalaUPTD PuskesmasAimere
2. Pegawai yang diperintahkan Maria R Langkamau

NIP. -
a. Pangkat/Gol. Menurut PGPS 1968 -
b. Jabatan
Perawat
c. GajiPokok
d. Tingkat menurutperjalanandinas
4. MaksudPerjalananDinas Merujukpasien
5. Alatangkut yang digunakan Ambulance

6. a. Tempatberangkat UPTD PuskesmasAimere
b. Tempattujuan RSUD Bajawa
7. a. Lama perjalanan (1) HARI
b. Tanggalberangkat 03 Agustus 2022
c. Tanggalharuskembali 03 Agustus 2022
8. Pengikut
No N a m a TanggalLahir Keterangan
1
2
3
9. Pembebananmataanggaran : DPA JKN Tahun Anggaran 2022

a. Instansi : DinasKesehatanKabupatenNgada
b. Mata anggaran
:
10. Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Aimere
Padatanggal: 03 Agustus 2022
Mengetahui
KepalaUPTDPuskesmasAimere
Andreas Tipo,S.Kep Ns
NIP. 19770311 199703 1 011
Berangkat Dari:UPTD Puskesmas Aimere
PadaTanggal :03 Agustus 2022
Ke:RSUD Bajawa
KepalaUPTD PuskesmasAimere
NIP. 19770311 199703 1 011
Tiba di : RSUD Bajawa Berangkatdari: RSUD Bajawa

PadaTanggal :03 Agustus 2022 PadaTanggal :03 Agustus 2022
Ke:UPTD Puskesmas Aimere
An.Direktris RSUD Bajawa
Petugas jaga UGD
PetugasJaga UGD
Melania Meo,AMd.Kep Melania Meo,Amd.Kep
Tiba di : Berangkatdari :
PadaTanggal : Padatanggal :
Ke:
Tibakembali:UPTD PuskesmasAimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Tempatkedudukan : UPTD Puskesmas Aimere dinasdiatasdilaksanakanatasperintahnyasemata-
Padatanggal:03 Agustus 2022 matauntukjabatandalamwaktu yang singkat.
Pejabat yang memberikanperintah,

Kepala UPTD PuskesmasAimere,
Pejabat yang mewakili,
NIP. 19770311 199703 1 011
PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukanPerjalananDinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalkeberangkatan/tibasertabendaharawanbertangungjawabberdasarkanperatuaranK
euangan Negara apabila Negara menderitakerugianakibatkealpaannya.
DINASKESEHATAN
Lembarke :
KodeRekening :
Nomor:094/PUSK. AIM / 855.b/08/2022
1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah KepalaUPTD PuskesmasAimere
2. Pegawai yang diperintahkan Gerinus TH M Yua

NIP. 19771002 201001 1 015
a. Pangkat/Gol. Menurut PGPS 1968 Pengatur-11/c
b. Jabatan
Sopir
c. GajiPokok
4. MaksudPerjalananDinas Merujukpasien

6. a. Tempatberangkat UPTD PuskesmasAimere
b. Tanggalberangkat 03 Agustus 2022
c. Tanggalharuskembali 03 Agustus 2022
8. Pengikut
No N a m a TanggalLahir Keterangan
1
2
3

a. Instansi : DinasKesehatanKabupatenNgada
b. Mata anggaran
:
Padatanggal: 03 Agustus 2022
Mengetahui
NIP. 19770311 199703 1 011
PadaTanggal:20 Juli 2022
Ke:RSUD Bajawa
NIP. 19770311 199703 1 011

PadaTanggal :03 Agustus 2022 PadaTanggal:03 Agustus 2022
Ke: UPTD Puskesmas Aimere
An.Direktris RSUD Bajawa An.Direktris RSUD Bajawa

PetugasJaga UGD PetugasJaga UGD
Melania Meo,Amd.Kep Melania Meo,Amd.Kep
Ke:
Tibakembali: Aimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Tempatkedudukan : Aimere dinasdiatasdilaksanakanatasperintahnyasemata-
Padatanggal: 03 Agustus 2022 matauntukjabatandalamwaktu yang singkat.
Pejabat yang memberikanperintah,

NIP. 19741211 200112 2 003
PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukanPerjalanan Dinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalkeberangkatan/
tibasertabendaharawanbertangungjawabberdasarkanperatuaranKeuangan Negara apabila Negara
menderitakerugianakibatkealpaannya.
DINASKESEHATAN
Lembarke :
KodeRekening :
Nomor:094 /PUSK. AIM /600/06/2022
1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah Kepala UPTD PuskesmasAimere
2. Pegawai yang diperintahkan Melita A N Oje

NIP.
a. Pangkat Gol. Menurut PGPS 1968
b. Jabatan Perawat
c. GajiPokok
4. MaksudPerjalananDinas Merujuk pasien

6. a. Tempatberangkat UPTD Puskesmas Aimere
b. Tanggalberangkat 02 Juni2022
c. Tanggalharuskembali 02 Juni2022
8. Pengikut
No N a m a Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada
b. Mata anggaran
:
Padatanggal: 14 Juni2022
Mengetahui
Kepala UPTD PuskesmasAimere
ELISABETH ENSA PEA,S.Tr Kes

NIP. 19741211 200112 2 003
Berangkat Dari: UPTD Puskesmas Aimere
PadaTanggal : 02 Juni2022
Ke:RSUD Bajawa
ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes

NIP. 19741211 200112 2 003

PadaTanggal : 02 Juni2022 Pada Tanggal : 02 Juni2022
Petugas jaga UGD
Petugas Jaga UGD
Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep
Ke:
Tibakembali:UPTD Puskesmas Aimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Pada tanggal: 02 Juni2022 matauntukjabatandalamwaktu yang singkat.
Pejabat yang memberikan perintah,


NIP. 19741211 200112 2 003
PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangga l keberangkatan/tiba serta bendaharawan bertangungjawab berdasarkan
peratuaran Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kealpaannya.
DINASKESEHATAN
Lembarke :
KodeRekening :
Nomor:094 /PUSK. AIM /629h/06/2022
2. Pegawai yang diperintahkan Yohanes V Ruba

NIP. 19820612 200801 1 023
b. Jabatan Sopir
c. GajiPokok

b. Tanggalberangkat 02 Juni 2022
c. Tanggalharuskembali 02 Juni 2022
8. Pengikut
1
2
3

b. Mata anggaran
:
Padatanggal: 02 Juni 2022
Mengetahui

NIP. 19741211 200112 2 003
PadaTanggal: 02 Juni 2022
Ke:RSUD Bajawa

NIP. 19741211 200112 2 003

PadaTanggal : 02 Juni 2022 PadaTanggal : 02 Juni 2022

Petugas Jaga UGD Petugas Jaga UGD
Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep
Ke:

Pada tanggal: 02 Juni 2022 matauntukjabatandalamwaktu yang singkat.


NIP. 19741211 200112 2 003
DINASKESEHATAN
Lembarke :
KodeRekening :
Nomor:094 /PUSK. AIM /1304.d/11/2021
2. Pegawai yang diperintahkan Gerinus TH M Yua

NIP. 19771002 201001 015
b. Jabatan Sopir
c. GajiPokok

b. Tanggalberangkat 14 Juni2021
c. Tanggalharuskembali 14 Juni2021
8. Pengikut
1
2
3

b. Mata anggaran
:
Padatanggal : 14 Juni2021
Mengetahui
ELISABETH ENSA PEA,S.Tr Kes

NIP. 19741211 200112 2 003
Berangkat Dari: UPTD Puskesmas Aimere
PadaTanggal : 14 Juni2021
Ke:RSUD Bajawa

NIP. 19741211 200112 2 003

PadaTanggal : 14 Juni2021 Pada Tanggal : 14 Juni2021
Petugas jaga UGD
Petugas Jaga UGD
IDA KARMILA TENDA,SST IDA KARMILA TENDA,SST
Ke:
Tibakembali:UPTD Puskesmas Aimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Pada tanggal: 14 Juni2021 matauntukjabatandalamwaktu yang singkat.


NIP. 19741211 200112 2 003
PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangga l keberangkatan/tiba serta bendaharawan bertangungjawab berdasarkan
peratuaran Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kealpaannya.
DINASKESEHATAN
Lembarke :
KodeRekening :
Nomor:094 /PUSK. AIM / 1304.c/11/2021
2. Pegawai yang diperintahkan Maria M Mego,A.Md.Kep

NIP.
b. Jabatan
Perawat
c. GajiPokok

b. Tanggalberangkat 01 November 2021
c. Tanggalharuskembali 01 November 2021
8. Pengikut
1
2
3

b. Mata anggaran
:
Padatanggal: 01 November 2021
Mengetahui

NIP. 19741211 200112 2 003
PadaTanggal: 01 November 2021
Ke:RSUD Bajawa

NIP. 19741211 200112 2 003

PadaTanggal :01 November 2021 PadaTanggal :01 November 2021

Petugas Jaga UGD Petugas Jaga UGD
IDA KARMILA TENDA,SST IDA KARMIILA TENDA,SST
Ke:

Pada tanggal: 01 November 2021 matauntukjabatandalamwaktu yang singkat.


NIP. 19741211 200112 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
Jl. Negara JurusanBajawa-Aimere-Ruteng 86452
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/ PUSK. AIM/ /06/2022
Dasar : APBD II Dinas Kesehatan Kab. Ngada TA 2022

MEMERINTAHKAN
Kepada Nama : Melita A.N.Oje

Nip :-
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat
Nama : Yohanes V Ruba
Nip: : 19820612 200801 1 023
Pangkat/Gol : Pengatur -11/c
Jabatan : Sopir
Untuk melaksanakan kegiatan : Merujuk Pasien dari Puskesmas Aimere ke RSUD Bajawa,
Selama 1(Satu) hari pada tanggal 02 Juni 2022
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Aimere
Pada Tanggal : 02 Juni 2022
Pejabat Pemberi Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

NIP. 19741211 200112 2 003
LAPORAN KEGIATAN
1. Dasar : SuratTugasKepalaUPTD PuskesmasAimere

Nomor :094/Pusk.Aim/488c/06/2022
Surat Perjalanaan Dinas

Nomor :094/Pusk.Aim/488d/06/2022
2. Nama petugas : Melita A N Oje
3. Tujuanperjalan : RSUD Bajawa
4. Tanggalperjalanan : 02- 06- 2022
5. Maksudperjalanan : MerujukPasien
6. Pejabat yang ditemui : Petugas UGD RSUD Bajawa
7. Hasil :Melaksanakan rujuk pasien a/n A.D umur 64 tahun dengan alamat waesae dengan
diagnosa BRAKIKARDI.ku lemah kes CM,TTV Tensi 110/70,nadi 35,rr
24,suhu 36.dalam perjalanan pasien tidak ada hambatan.pasien tiba di UGD
bajawa jam 18:00 wita dalam keadaan baik.
8. Penutup : Demikianlaporaninidibuatuntukdipergunakansebagaimana
mestinya
Mengetahui Aimere, 02- 06 - 2022
Kepala UPTD Puskesmas Aimere Pelapor
ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes Melita A N Oje

NIP. 19741211 200112 2 003
LAPORAN KEGIATAN
1. Dasar : SuratTugasKepala UPTD PuskesmasAimere

Nomor :094/Pusk.Aim/488c/05/2022
Surat Perjalanaan Dinas

Nomor :094/Pusk.Aim/488e/05/2022
2. Namapetugas : Yosep Peregrinus Sina
3. Tujuanperjalan : RSUD Bajawa
4. Tanggalperjalanan : 09- 05- 2022
5. Maksudperjalanan : MerujukPasien
6. Pejabat yang ditemui : Petugas UGD RSUD Bajawa
7. Hasil : Melaksanakan rujuk pasien a/n A.D umur 64 tahun dengan alamat waesae
dengan diagnosa BRAKIKARDI.ku lemah kes CM,TTV Tensi 110/70,nadi 35,rr 24,suhu 36.dalam
perjalanan pasien tidak ada hambatan.pasien tiba di UGD bajawa jam 18:00 wita dalam keadaan baik
8. Penutup : Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya
Mengetahui Aimere, 02-06- 20202
Kepala UPTD Puskesmas Aimere Pelapor
ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.KesYohanes V Ruba

NIP. 19741211 200112 2 003

Formst SPPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formst SPPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATENNGADA

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah KepalaUPTD PuskesmasAimere

2. Pegawai yang diperintahkan Maria R Langkamau

5. Alatangkut yang digunakan Ambulance

9. Pembebananmataanggaran : DPA JKN Tahun Anggaran 2022

10. Keterangan lain-lain :

Tiba di : RSUD Bajawa Berangkatdari: RSUD Bajawa

Melania Meo,AMd.Kep Melania Meo,Amd.Kep

Tibakembali:UPTD PuskesmasAimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Pejabat yang memberikanperintah,

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah KepalaUPTD PuskesmasAimere

2. Pegawai yang diperintahkan Gerinus TH M Yua

5. Alatangkut yang digunakan Ambulance

9. Pembebananmataanggaran : DPA JKN Tahun Anggaran 2022

10. Keterangan lain-lain :

Tiba di : RSUD Bajawa Berangkatdari: RSUD Bajawa

An.Direktris RSUD Bajawa An.Direktris RSUD Bajawa

Melania Meo,Amd.Kep Melania Meo,Amd.Kep

Tibakembali: Aimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Pejabat yang memberikanperintah,

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah Kepala UPTD PuskesmasAimere

2. Pegawai yang diperintahkan Melita A N Oje

5. Alatangkut yang digunakan Ambulance

9. Pembebananmataanggaran : DPA JKN Tahun Anggaran 2022

10. Keterangan lain-lain :

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr Kes

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes

Tiba di : RSUD Bajawa Berangkatdari: RSUD Bajawa

Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep

Tibakembali:UPTD Puskesmas Aimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Pejabat yang memberikan perintah,

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah Kepala UPTD PuskesmasAimere

2. Pegawai yang diperintahkan Yohanes V Ruba

5. Alatangkut yang digunakan Ambulance

9. Pembebananmataanggaran : DPA JKN Tahun Anggaran 2022

10. Keterangan lain-lain :

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes

Kepala UPTD PuskesmasAimere

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes

Tiba di : RSUD Bajawa Berangkatdari: RSUD Bajawa

An.Direktris RSUD Bajawa An.Direktris RSUD Bajawa

Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep Domisiana Gisela Siu,A.Md.Kep

Tibakembali: Aimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Pejabat yang memberikan perintah,

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenangmemberikanperintah Kepala UPTD PuskesmasAimere

2. Pegawai yang diperintahkan Gerinus TH M Yua

5. Alatangkut yang digunakan Ambulance

9. Pembebananmataanggaran : DPA JKN Tahun Anggaran 2021

10. Keterangan lain-lain :

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr Kes

ELISABETH ENSA PEA,S.Tr.Kes

Tiba di : RSUD Bajawa Berangkatdari: RSUD Bajawa

IDA KARMILA TENDA,SST IDA KARMILA TENDA,SST

Tibakembali:UPTD Puskesmas Aimere Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan

Pejabat yang memberikan perintah,