PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/2084/07/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Martha Selviani Anggol,S.Kep,Ns/ 19860704 201001 2 030

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Tk .I -III/d

b. Jabatan/Instansi : b.Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Skrining dan Penemuan Aktif

Kasus HIV

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b.Desa Waesae

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 11 juli 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 11 juli 2023

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 11 juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 12 Juli 2023
Ke : Desa Waesae

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Desa Waesae Berangkat dari : Desa Waesae

Pada tanggal : 12 Juli 2023 Pada tanggal : 12 Juli 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala Desa Waesae Kepala Desa Waesae

Petrus Calvin Wake Petrus Calvin Wake

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 12 Juli 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
UPTD PUSKESMAS AIMERE
SURAT TUGAS
094 / Pusk.Aim /2046 /07/2023

Dasar
### : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama : Martha Selviani Anggol,S.Kep,Ns

Nip : 19860704 201001 2 030
Pangkat/Golongan : Penata Tk 1 -III/d
Jabatan : Perawat
2 Nama : Imelda Serlina D. Dhedho
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan : Bidan

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Gerakan Cegah Stunting di Posyandu Paukate Desa

Keligejo Selama 1 (Satu) hari Pada tanggal 10 Juli 2023

Aimere, Tanggal 10 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 10 Juli 2023
Ke : Posyandu Paukate desa Keligejo

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Posyandu Paukate desa Keligejo Berangkat dari : Posyandu Paukate desa Keligejo
Pada tanggal : 10 Juli 2023 Pada tanggal : 10 Juli 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala Desa Keligejo Kepala Desa Keligejo

Fidelis Keo Meo Fidelis Keo Meo

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 10 Juli 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/1688/06/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Maria Rosiana Ida,S.KM/ 19940123 202203 2 003

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda -III/a

b. Jabatan/Instansi : b. Penyuluh Kesehatan Masyarakat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaa Germas dan Aksi

Bergizi di Sekolah (SLTP dan SLTA)

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b. SMP Negeri 1 Aimere

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 12 Juni 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 12 Juni 2023

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 12 Juni 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 12 Juni 2023
Ke : SMP Negeri 1 Aimere

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : SMP Negeri 1 Aimere Berangkat dari : SMP Negeri 1 Aimere

Pada tanggal : 12 Juni 2023 Pada tanggal : 12 Juni 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala SMP Negeri 1 Aimere Kepala SMP Negeri 1 Aimere

Albertus Aedisius Mogo,S.Pd Albertus Aedisius Mogo,S.Pd

Nip. 19720404 199903 1 016 Nip. 19720404 199903 1 016

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 12 Juni 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
UPTD PUSKESMAS AIMERE
SURAT TUGAS
094 / Pusk.Aim /1523 /06/2023

Dasar
### : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama : Martha Selviani Anggol,S.Kep,Ns

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III-d
NIP : 19860704 201001 2 030
Jabatan : Perawat
2 Nama : Maria Rosiana Ida,S.KM
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III-a
NIP : 19940123 202203 2 003
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan kegiatan Aktifkan Posyandu, selama 1 (satu) hari di Posyandu

Mawar Desa Binawali Pada tanggal 6 Juni 2023

Aimere, Tanggal 6 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 6 Juni 2023
Ke : Posy. Mawar,Ds. Binawali

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Posy. Mawar,Ds. Binawali Berangkat dari : Posy. Mawar,Ds. Binawali

Pada tanggal : 6 Juni 2023 Pada tanggal : 6 Juni 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Penjabat Kepala Desa Binawali Penjabat Kepala Desa Binawali

Yohanes Petrus Ago Yohanes Petrus Ago

NIP : 19750710 201001 1 044 NIP : 19750710 201001 1 044

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 6 Juni 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
UPTD PUSKESMAS AIMERE
SURAT TUGAS
094 / Pusk.Aim /1530 /06/2023

Dasar
### : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Emilinda Wula,A.Md.Kep

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III-d
NIP : 19761022 200501 2 009
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Penderita HT, selama 1 (satu) hari
di Desa Aimere Timur Pada tanggal 6 Juni 2023

Aimere, Tanggal 6 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/1625/06/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Maria Rosiana Ida,S.KM/ 19940123 202203 2 003

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda -III/a

b. Jabatan/Instansi : b. Penyuluh Kesehatan Masyarakat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan ,Aktifkan Posyandu

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b. Posyandu Mawar Desa Binawali

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 6-Jun-23
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 6-Jun-23

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 6 Juni 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 13 April 2023
Ke : Posy. Sedang Mekar,Ds.Waesae

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Posy. Sedang Mekar,Ds.Waesae Berangkat dari : Posy. Sedang Mekar,Ds.Waesae

Pada tanggal : 13 April 2023 Pada tanggal : 13 April 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala Desa Waesae Kepala Desa Waesae

Petrus C. Wake Petrus C. Wake

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 13 April 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
UPTD PUSKESMAS AIMERE
SURAT TUGAS
094 / Pusk.Aim /1530 /06/2023

Dasar
### : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Emilinda Wula,A.Md.Kep

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III-d
NIP : 19761022 200501 2 009
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Penderita HT, selama 1 (satu) hari
di Desa Aimere Timur Pada tanggal 6 Juni 2023

Aimere, Tanggal 6 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 6 Juni 2023
Ke : Desa Aimere Timur

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Desa Aimere Timur Berangkat dari : Desa Aimere Timur

Pada tanggal : 6 Juni 2023 Pada tanggal : 6 Juni 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Penjabat Kepala Desa Aimere Timur Penjabat Kepala Desa Aimere Timur

Cornelius Aemilius Longa Cornelius Aemilius Longa

NIP : 19750603 199903 1 013 NIP : 19750603 199903 1 013

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 6 Juni 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
UPTD PUSKESMAS AIMERE
SURAT TUGAS
094 / Pusk.Aim /1696 /06/2023

Dasar
### : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama : Martha Selviani Anggol,S.Kep,Ns

Nip : 19860704 201001 2 030
Pangkat/Golongan : Penata Tk 1 -III/d
Jabatan : Perawat
2 Nama : Apt.Kristin R.Kasimo,S.Farm
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III-b
NIP : 19861226 202201 2 001
Jabatan : Apoteker

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Germas dan Aksi Bergizi di Sekolah (SLTP
dan SLTA) di SMA Negeri 1 Aimere Selama 1 (Satu) hari Pada tanggal 12 Juni
2023

Aimere, Tanggal 12 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/1698/06/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Martha Selviani Anggol,S.Kep,Ns/ 19860704 201001 2 030

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Tk.I -III/d

b. Jabatan/Instansi : b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Germas dan Aksi

Bergizi di Sekolah (SLTP dan SLTA)

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b. SMA Negeri 1 Aimere

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 12 Juni 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 12 Juni 2023

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 12 Juni 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 12 Juni 2023
Ke : SMA Negeri 1 Aimere

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : SMA Negeri 1 Aimere Berangkat dari : SMA Negeri 1 Aimere

Pada tanggal : 12 Juni 2023 Pada tanggal : 12 Juni 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Aimere Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Aimere

Kristianus Wedo,S.Pd Kristianus Wedo,S.Pd

Nip. 19780402 200604 1 021 Nip. 19780402 200604 1 021

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 12 Juni 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/1697/06/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Apt.Kristin R.Kasimo,S.Farm/ 19861226 202201 2 001

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda Tk .I -III/b

b. Jabatan/Instansi : b. Apoteker
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Germas dan Aksi

Bergizi di Sekolah (SLTP dan SLTA)

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b. SMA Negeri 1 Aimere

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 12 Juni 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 12 Juni 2023

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 12 Juni 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 12 Juni 2023
Ke : SMP Negeri 1 Aimere

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : SMP Negeri 1 Aimere Berangkat dari : SMP Negeri 1 Aimere

Pada tanggal : 12 Juni 2023 Pada tanggal : 12 Juni 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala SMP Negeri 1 Aimere Kepala SMP Negeri 1 Aimere

Albertus Mogo,S.Pd Albertus Mogo,S.Pd

Nip. Nip.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 12 Juni 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/2081/07/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Apt.Kristin R.Kasimo,S.Farm/ 19861226 202201 2 001

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda Tk .I -III/b

b. Jabatan/Instansi : b. Apoteker
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Gerakan Pencegahan Stunting

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b.Posyandu Bedha,Desa Legelapu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 12 Juli 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 12 Juli 2023

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 12 Juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 12 Juli 2023
Ke : Posyandu Bedha, Desa Legelapu

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Posyandu Bedha, Desa Legelapu Berangkat dari : Posyandu Bedha, Desa Legelapu
Pada tanggal : 12 Juli 2023 Pada tanggal : 12 Juli 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala Desa Legelapu Kepala Desa Legelapu

Hasper Hasper

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 12 Juli 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/2082/07/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Martha Selviani Anggol,S.Kep,Ns/ 19860704 201001 2 030

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Tk.I -III/d

b. Jabatan/Instansi : b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Gerakan Cegah Stunting

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b. Posyandu Bedha,Desa Legelapu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 12 Juli 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 12 Juli 2023

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 12 Juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 12 Juli 2023
Ke : Posyandu Bedha, Desa Legelapu

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Posyandu Bedha, Desa Legelapu Berangkat dari : Posyandu Bedha, Desa Legelapu
Pada tanggal : 12 Juli 2023 Pada tanggal : 12 Juli 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala Desa Legelapu Kepala Desa Legelapu

Hasper Hasper

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 12 Juli 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
UPTD PUSKESMAS AIMERE
SURAT TUGAS
No. 094 / Pusk.Aim /2872 /08/2023

Dasar
### : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama : Anastasia F. Salem, A.Md.Keb

Nip : 198902082017042002
Pangkat/Golongan : Penata Tk 1 -II/d
Jabatan : Bidan
2 Nama : Ermelinda Beku, S.Tr.Keb
Nip : 199401052020122003
Pangkat/Golongan : Penata Muda - III/a
Jabatan : Bidan
3 Nama : Maria Joraida Bue
Nip : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan
Untuk : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil di Desa Lekogoko, selama 1 ( satu ) hari pada
tanggal 29 Agustus 2023.

Aimere, Tanggal 29 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
UPTD PUSKESMAS AIMERE
SURAT TUGAS
094 / Pusk.Aim /2083 /08/2023

Dasar
### : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama :
Jabatan ; Kader

Melaksanakan
Untuk : Kegiatan Skrining
dan Penemuan
Aktif Kasus HIV
Selama 1 (Satu)
hari Pada tanggal
12 Juli 2023

Aimere, Tanggal 12 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 29 Agustus 2023
Ke : Desa Lekogoko

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Desa Lekogoko Berangkat dari : Desa Lekogoko

Pada tanggal : 29 Agustus 2023 Pada tanggal : 29 Agustus 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Kepala Desa Lekogoko Kepala Desa Lekogoko

Stefanus Leo Stefanus Leo

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 29 Agustus 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/2874/09/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Vinsensia Bupu/-

3 a. Pangkat dan golongan : a.-

b. Jabatan/Instansi : b.Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b.Desa Lekogoko

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 29 September2
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 29 September2

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 29 September2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 29 September2023
Ke : Aimere Timur

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : Desa Lekogoko Berangkat dari : Desa Lekogoko

Pada tanggal : 29 September2023 Pada tanggal : 29 September2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Penjabat Kepela Desa Penjabat Kepela Desa

Kornelius Emilius Longa Kornelius Emilius Longa

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 29 September2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIMERE
Jalan Negara Jurusan Bajawa – Aimere – Ruteng – 86452
Email : uptdpuskesmasaimere@gmail.com

Lembaran ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : 094/Pusk.Aim/2875/08/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Andreas Tipo,S.Kep,Ns

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

3 a. Pangkat dan golongan : a. -

b. Jabatan/Instansi : b.Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas : merujuk pasien ibu hamil inpartu

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada

b. Tempat tujuan : b.Desa Lekogoko

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 29 Agustus 202
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru : 29 Agustus 202

8 Pengikut :
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD Puskesmas Aimere Kabupaten Ngada
b. Akun : b. 5.1.02.04.01.0001

### Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Aimere
Pada tanggal : 29 Agustus 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Aimere
Pada tanggal : 29 Agustus 2023
Ke : RSUD Bajawa

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d

II Tiba di : RSUD Bajawa Berangkat dari : RSUD Bajawa

Pada tanggal : 29 Agustus 2023 Pada tanggal : 29 Agustus 2023
Ke : UPTD Puskesmas Aimere

Petugas Jaga Petugas Jaga

Wanda Y.W. Bay Wanda Y.W. Bay

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Aimere Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 29 Agustus 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat -singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d
VI.Catatan lain - lain
VI Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Aimere

Andreas Tipo,S.Kep,Ns
NIP.19770311 199703 1 011
Penata TK I-III/d