TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Dinas /Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

Tahun Anggaran : 2022
Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Kedu Kecamatan Kedu Kab. Temanggung
Uang sebesar : Rp 140,000
Terbilang : Seratus empat puluh ribu rupiah
Untuk keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka
Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi
ke Desa se Kecamatan Kedu
pada tanggal 5,10,20 Agustus 2022
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Puskesmas Kedu
tahun 2022
( Rincian Terlampir )

No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Barang telah diterima Yang Menerima Uang
PPTK Sub Kegiatan Puskesmas Kedu Pembantu Pejabat
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pengurus Barang
Ibu Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb SITI NURJANAH, AM.Keb Terlampir

NIP. 19840726 200604 2 016 NIP. 19810110 200501 2 014

Paraf Pencatat Pembukuan :

 PERINCIAN DAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
BULAN AGUSTUS 2021

JML UANG TRANSP PENGIN TANDA

NO NAMA GOL ESELON MAKAN JUMLAH KETERANGAN
HARI HARIAN ORT APAN TANGAN
1 Uswatun K II - 1 Rp 20,000 Rp - Rp - Rp - Rp 20,000 Biaya Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka

2 Lutfi Setyasih II - 1 Rp 20,000 Rp - Rp - Rp - Rp 20,000 Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

3 Jayanti Tri S III - 1 Rp 20,000 Rp - Rp - Rp - Rp 20,000 No Lokasi Tgl
4 Pristiarsih III - 1 Rp 20,000 Rp - Rp - Rp - Rp 20,000 1. Salamsari 5
5 Reni Widyastuti III - 1 Rp 20,000 Rp - Rp - Rp - Rp 20,000 2. Mojotengah 5
6 Nurniswati III - 1 Rp 20,000 Rp - Rp - Rp - Rp 20,000 3. Karangtejo 5
7 Siti Nurjanah III - 1 Rp 20,000 Rp - Rp - Rp - Rp 20,000 4. Kedu 10
8 5. Danurejo 10
9 6. Mergowati 10
10 7. Candimulyo 20
11 1 Sesuai dengan SP Nomor :
12 800/495/VIII/2022
13 2 Sesuai SPPD Nomor :
14 1 094/4430/VIII/2022
2 094/4431/VIII/2022
3 094/4432/VIII/2022
4 094/4433/VIII/2022
5 094/4434/VIII/2022
6 094/4435/VIII/2022
7 094/4436/VIII/2022
TOTAL Rp - Rp - Rp - Rp 140,000

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Perincian biaya perjalanan dinas tersebut telah diperiksa dan terdapat betul sesuai tarif satuan biaya berdasarkan
Peraturan Bupati Temanggung Nomor : 97 Tahun 2021 tentang Standar Harga Satuan dan Biaya Umum Tahun Anggaran 2022

Ditetapkan uang sejumlah = Rp 140,000

Sisa / Kurang = Rp -
Yang diterima = Rp 140,000

Setuju dibayar
PPTK Sub Kegiatan Bendahara Pengeluaran
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Puskesmas Kedu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb SITI NURJANAH, AM.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016 NIP. 19810110 200501 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/495/VIII/2022

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Puskesmas

Kedu 2022

2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Kedu 2022 pada Bidang Upaya

Kesehatan Masyarakat

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Uswatun K

Pangkat : Pengatur Tk I/ Iid

NIP : 19841027201704 2 007

Jabatan : Bidan

Untuk : Melakukan Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

Ditetapkan di : Kedu

Pada Tanggal : 05 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/495/VIII/2022

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

Puskesmas Kedu 2022

2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Kedu 2022 pada

Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama - nama sebagaimana tersebut dalam lampiran

Untuk : Melaksanakan Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

Tempat : Jadwal Terlampir

Tanggal : Jadwal Terlampir

Agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : Kedu

Pada Tanggal : 05 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 Lampiran I Surat Perintah Tugas
Nomor : 800/495/VIII/2022
Tanggal : 05 Agustus 2022

Petugas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

No. Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan

1 Uswatun K Pengatur Tk I/ Iid 19841027201704 2 007 Bidan

2 Lutfi Setyasih Pengatur / II c 19900424 201903 2 008 Bidan

3 Jayanti Tri S Penata Muda Tk I/IIIb 19870911 201001 2 016 Bidan

4 Pristiarsih Penata TK.I / IIId 196511041993032006 Bidan

5 Reni Widyastuti Penata /IIIc 198407262006042016 Bidan

6 Nurniswati Penata /IIIc 197202112006042034 Bidan

7 Siti Nurjanah Penata /IIIc 198101102005012014 Bidan

KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 Lampiran II Surat Perintah Tugas
Nomor : 800/495/VIII/2022
Tanggal : 05 Agustus 2022

Jadwal Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

No. PELAKSANA SASARAN / LOKASI WAKTU PELAKSANAAN

1 Uswatun K Desa Salamsari 05 Agustus 2022

2 Lutfi Setyasih Desa Mojotengah 05 Agustus 2022

3 Jayanti Tri S Desa Karangtejo 05 Agustus 2022

4 Pristiarsih Desa Kedu 10 Agustus 2021

5 Reni Widyastuti Desa Danurejo 10 Agustus 2021

6 Nurniswati Desa Mergowati 10 Agustus 2021

7 Siti Nurjanah Desa Candimulyo 20 Agustus 2021

KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 4430
Nomor Kode : 094
Nomor : 094/4430/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Uswatun K

3. Pangkat / Golongan Pengatur Tk I/ Iid

NIP 19841027201704 2 007
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan Desa Salamsari

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 05 Agustus 2022
c. Tanggal Kembali 05 Agustus 2022

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 094/4430/VIII/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Agustus 2022
Ke : Desa Salamsari
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : Desa Salamsari Berangkat dari : Desa Salamsari
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : Desa Salamsari Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
Kepala : Desa Salamsari

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 4431
Nomor Kode : 094
Nomor : 094/4431/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Lutfi Setyasih

3. Pangkat / Golongan Pengatur / II c

NIP 19900424 201903 2 008
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan Desa Mojotengah

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 05 Agustus 2022
c. Tanggal Kembali 05 Agustus 2022

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 094/4431/VIII/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Agustus 2022
Ke : Desa Mojotengah
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : Desa Mojotengah Berangkat dari : Desa Mojotengah
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : Desa Mojotengah Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
Kepala : Desa Mojotengah

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 4432
Nomor Kode : 094
Nomor : 094/4432/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Jayanti Tri S

3. Pangkat / Golongan Penata Muda Tk I/IIIb

NIP 19870911 201001 2 016
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan Desa Karangtejo

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 05 Agustus 2022
c. Tanggal Kembali 05 Agustus 2022

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 094/4432/VIII/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Agustus 2022
Ke : Desa Karangtejo
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : Desa Karangtejo Berangkat dari : Desa Karangtejo
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : Desa Karangtejo Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
Kepala : Desa Karangtejo

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 4433
Nomor Kode : 094
Nomor : 094/4433/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Pristiarsih

3. Pangkat / Golongan Penata TK.I / IIId

NIP 196511041993032006
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan Desa Kedu

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 10 Agustus 2021
c. Tanggal Kembali 10 Agustus 2021

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 094/4433/VIII/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Agustus 2021
Ke : Desa Kedu
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : Desa Kedu Berangkat dari : Desa Kedu
Pada Tanggal : 10 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : Desa Kedu Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
Kepala : Desa Kedu

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 4434
Nomor Kode : 094
Nomor : 094/4434/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Reni Widyastuti

3. Pangkat / Golongan Penata /IIIc

NIP 198407262006042016
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan Desa Danurejo

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 10 Agustus 2021
c. Tanggal Kembali 10 Agustus 2021

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 094/4434/VIII/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Agustus 2021
Ke : Desa Danurejo
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : Desa Danurejo Berangkat dari : Desa Danurejo
Pada Tanggal : 10 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : Desa Danurejo Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
Kepala : Desa Danurejo

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : ###
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 4435
Nomor Kode : 094
Nomor : 094/4435/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Nurniswati

3. Pangkat / Golongan Penata /IIIc

NIP 197202112006042034
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan Desa Mergowati

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 10 Agustus 2021
c. Tanggal Kembali 10 Agustus 2021

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 094/4435/VIII/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Agustus 2021
Ke : Desa Mergowati
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : Desa Mergowati Berangkat dari : Desa Mergowati
Pada Tanggal : 10 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : Desa Mergowati Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
Kepala : Desa Mergowati

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 10 Agustus 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 4436
Nomor Kode : 094
Nomor : 094/4436/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Siti Nurjanah

3. Pangkat / Golongan Penata /IIIc

NIP 198101102005012014
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan Desa Candimulyo

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 20 Agustus 2021
c. Tanggal Kembali 20 Agustus 2021

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : 20 Agustus 2021
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 094/4436/VIII/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 Agustus 2021
Ke : Desa Candimulyo
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : Desa Candimulyo Berangkat dari : Desa Candimulyo
Pada Tanggal : 20 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : Desa Candimulyo Pada Tanggal : 20 Agustus 2021
Kepala : Desa Candimulyo

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 20 Agustus 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 0
Nomor Kode : 094
Nomor : 0

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Siti Aisah Z

3. Pangkat / Golongan Penata /IIIc

NIP 19800507 200501 2 017
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan 0

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 30 Desember 1899
c. Tanggal Kembali 30 Desember 1899

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : ###
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 0
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Ke : 0
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : 0 Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : 0

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 0
Nomor Kode : 094
Nomor : 0

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Uswatun K

3. Pangkat / Golongan Pengatur Tk I/ Iid

NIP 19841027201704 2 007
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan 0

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 30 Desember 1899
c. Tanggal Kembali 30 Desember 1899

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : ###
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 0
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Ke : 0
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : 0 Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : 0

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 0
Nomor Kode : 094
Nomor : 0

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Reni Widyastuti

3. Pangkat / Golongan Penata /IIIc

NIP 198407262006042016
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan 0

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 30 Desember 1899
c. Tanggal Kembali 30 Desember 1899

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : ###
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 0
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Ke : 0
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : 0 Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : 0

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 0
Nomor Kode : 094
Nomor : 0

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Ani Latifah

3. Pangkat / Golongan Penata /IIIc

NIP 197709252003122007
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan 0

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 30 Desember 1899
c. Tanggal Kembali 30 Desember 1899

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : ###
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 0
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Ke : 0
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : 0 Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : 0

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 0
Nomor Kode : 094
Nomor : 0

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Romiyati

3. Pangkat / Golongan Pengatur Tk I/ IId

NIP 1981006201704 2 001
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan 0

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 30 Desember 1899
c. Tanggal Kembali 30 Desember 1899

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : ###
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 0
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Ke : 0
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : 0 Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : 0

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 0
Nomor Kode : 094
Nomor : 0

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Yuni Ernawati

3. Pangkat / Golongan Pengatur Tk I/ IId

NIP 19820622201704 2 003
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan 0

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 30 Desember 1899
c. Tanggal Kembali 30 Desember 1899

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : ###
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 0
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Ke : 0
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : 0 Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : 0

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDU
Jalan Raya Kedu Nomor 4 Kedu Kode Pos 56252
Telepon : 0293 4902285 / 082133877433 Faximili : 0293 4902285
Surat Elektronik : puskesmaskedu@yahoo.com

Lembar Ke : 0
Nomor Kode : 094
Nomor : 0

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS

2. Nama pegawai yang diperintah Giyatun

3. Pangkat / Golongan Penata Muda Tk I/IIIb

NIP 19730712 200604 2 015
Jabatan Bidan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi

5. Kendaraan yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedu

b. Tempat tujuan 0

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 30 Desember 1899
c. Tanggal Kembali 30 Desember 1899

8. Pembebanan Anggaran APBD

a.    Instansi Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung
b.   Pasal Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.0019.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan lain – lain -

Dikeluarkan di : Kedu
Pada Tanggal : ###
KEPALA PUSKESMAS KEDU,

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

 Penata Tingkat I
NIP. 19751228 201001 1 009
 I. SPPD No : 0
Berangkat dari : Puskesmas Kedu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Ke : 0
PPTK Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin Puskesmas Kedu Kab.
Temanggung

RENI WIDYASTUTI, Am.Keb

NIP. 19840726 200604 2 016
II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Kedu
Kepala : 0 Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala : 0

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Kedu

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mat untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEDU

dr. ARIF KURNIAWAN, MM

NIP. 19751228 201001 1 009
VI CATATAN LAIN-LAIN
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tangga berangkat/tiba serta Bendahrawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.