PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMPOL
Jln. Raya Gempol- Cilamaya Desa Gempol, Kec. Banyusari, Kab. Karawang
Email : puskesmasgempol@gmail.com. Kode Pos 41374

Nomor : Karawang, 20 Januari 2023

Lampiran : - Kepada :

Perihal : Permohonan pembayaran klaim Yth. Kepala Dinas Kesehatan

periode Oktober sampai dengan Kabupaten Karawang selaku
Desember 2022 Implementing Unit (IU) Global
Fund
di Karawang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya bantuan dana hibah bersumber dari dana
Global Fund ATM Komponen Tuberkulosis Jawa Barat untuk klaim jasa
pelayanan program Tuberkulosis di Fasyankes, bersama ini kami mengajukan
permohonan pembayaran klaim periode bulan Oktober sampai dengan
Desember 2022 sebagai berikut:
Jumlah Satuan
No Kegiatan Jumlah
Klaim Harga
Pengemasan Sputum Bulan
1 8 Rp. 25.000 Rp. 200.000
Oktober 2022
Pengemasan Sputum Bulan
2 6 Rp. 25.000 Rp. 150.000
November 2022
Pengemasan Sputum Bulan
3 7 Rp. 25.000 Rp. 175.000
Desember 2022

Total Rp. 525.000

Terbilang Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Sebagai kelengkapan administrasi kami kirimkan:

1. Fotokopi TB 04/ TB 05
2. Rekapan klaim pemeriksaan TCM / Pengemasan Sputum

Kepala UPTD Puskesmas Gempol

Kabupaten Karawang

dr. Hilman Hermawan

NIP. 19770707 201412 1 002
 REKAPAN PERMOHONAN KLAIM
PENGEMASAN/ PENGEPAKAN SPUTUM

A. Bulan Oktober 2022

NO Nama Tanggal Keterangan

1 Saprudin Jaya 10-10-2022 Positif

2 Abdul Wanaf 10-10-2022 Negatif

3 ATA 11-10-2022 Negatif

4 Yanto 12-10-2022 Negatif

5 Turini 12-10-2022 Negatif

6 Abas 12-10-2022 Negatif

7 Sarniti 12-10-2022 Positif

8 Muanah 31-10-2022 Negatif

Jumlah 9 ( Sembilan )

PETUGAS TB/ LAB

Muhammad Ismail Bahtiar,Amd.Kep

NIP. 19950524 202012 1 004
 REKAPAN PERMOHONAN KLAIM
PENGEMASAN/ PENGEPAKAN SPUTUM

A. Bulan November 2022

NO Nama Tanggal Keterangan

1 Ari Sugianto 07-11-2022 Positif

2 M. Ridwan 07-11-2022 Negatif

3 Sanjaya 11-11-2022 Negatif

4 Casban 14-11-2022 Positif

5 Monica Fauziah 30-11-2022 Positif

6 Idah 30-11-2022 Negatif

Jumlah 6 ( Enam )

PETUGAS TB/ LAB

Muhammad Ismail Bahtiar,Amd.Kep

NIP. 19950524 202012 1 004
 REKAPAN PERMOHONAN KLAIM
PENGEMASAN/ PENGEPAKAN SPUTUM

A. Bulan Desember 2022

NO Nama Tanggal Keterangan

1 Deti Maharani 02-12-2022 Negatif

2 Eka Tri Yulianti 07-12-2022 Negatif

3 Sopandi 07-12-2022 positif

4 Satem 07-12-2022 Negatif

5 Karsih 26-12-2022 Positif

6 Lilis Lisnawati 28-12-2022 Negatif

7 Sahroni 29-12-2022 Negatif

Jumlah 7 ( Tujuh )

PETUGAS TB/ LAB

Muhammad Ismail Bahtiar,Amd.Kep

NIP. 19950524 202012 1 004