LAMPIRAN X PERATURAN GUBERNUR GORONTALO

NOMOR : TAHUN 2019

TANGGAL : FEBRUARI 2019
TENTANG : PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN
PROVINSI GORONTALO

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mila Paudi
Umur : 34 tahun
Jabatan : Pendamping Pasien

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor /SPT/DINKES/ /2019 Tanggal l1 Maret 2019
dan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor1063/SPPD/DIKES/ /2019 Tanggal 11
Maret 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport Bandara Perjalanan Dinas Luar daerah yang dikeluarkan adalah sebesar
Rp. 400.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dana apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran tersebut saya bersedia untuk mengembalikan kembalian tersebut ke Kas
Daerah.
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai bagian dari pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Gorontalo, Maret 2019

Bendahara Pengeluaran, Yang membuat pernyataan,

(Henny Lajuhibu, SE) ( Mila Paudi)

NIP. 19820412 200801 2 020

Mengetahui Menyetujui
Pengguna Anggaran/KPA, PPTK,

(Andriyanto Abdussamad, SKM, M.Kes) (Afriyani Katili, SKM,M.Kes)

NIP. 19720506 199903 1 010 NIP. 19760423 200112 2 007